醫(yī)?；局R(shí)培訓(xùn)

醫(yī)?；局R(shí)培訓(xùn)演講人：日期：REPORTINGREPORTINGCATALOGUE目錄醫(yī)保概述與重要性醫(yī)保制度與類型介紹醫(yī)保待遇與報(bào)銷政策解讀醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與藥品目錄管理個(gè)人賬戶與醫(yī)保資金管理醫(yī)保改革趨勢(shì)與展望01醫(yī)保概述與重要性REPORTING醫(yī)保定義及發(fā)展歷程醫(yī)保定義醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。發(fā)展歷程從最初的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，再到現(xiàn)在的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保制度不斷完善和發(fā)展。醫(yī)保覆蓋人數(shù)截至2020年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)到136131萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上。政策目標(biāo)確保參保人員獲得基本醫(yī)療保障，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療水平。政策意義實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和共享，增強(qiáng)社會(huì)穩(wěn)定性，提高全民健康水平。醫(yī)保政策目標(biāo)與意義參保人群城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、學(xué)生、兒童等。覆蓋范圍包括門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)療、慢性病醫(yī)療、生育醫(yī)療等，不同醫(yī)保制度覆蓋范圍略有差異。參保人群與覆蓋范圍醫(yī)保是社會(huì)保障體系的重要組成部分，是保障人民基本醫(yī)療需求的重要制度。醫(yī)保在社會(huì)保障體系中地位醫(yī)保與養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)保障制度相互銜接，共同構(gòu)建完整的社會(huì)保障體系。醫(yī)保與其他社會(huì)保障制度關(guān)系醫(yī)保在社會(huì)保障體系中地位02醫(yī)保制度與類型介紹REPORTING醫(yī)保制度的構(gòu)成我國(guó)醫(yī)保制度由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等構(gòu)成，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)是主要部分。醫(yī)保制度的建立與發(fā)展我國(guó)醫(yī)保制度自建立以來(lái)，經(jīng)歷了多次改革和完善，現(xiàn)已成為覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。醫(yī)保制度的意義醫(yī)保制度的建立有助于保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度概述城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要覆蓋城鎮(zhèn)用人單位的職工和退休人員。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保對(duì)象城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金。逐步提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力，提高醫(yī)保制度的可持續(xù)性。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費(fèi)方式參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用等。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇享受01020403城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的改革方向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對(duì)象城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要覆蓋除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以外的其他城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)方式城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇享受參保人員因病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由醫(yī)保基金支付，個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的改革方向逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，縮小與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距，實(shí)現(xiàn)制度公平。參保人員在不同醫(yī)保類型之間轉(zhuǎn)移時(shí)，可以按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的銜接。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的銜接參保人員跨地區(qū)流動(dòng)時(shí)，可以按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的連續(xù)享受?？绲貐^(qū)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)參保人員可以同時(shí)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)保，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以對(duì)基本醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)充和完善，提高保障水平。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的銜接不同醫(yī)保類型之間的銜接與轉(zhuǎn)換03醫(yī)保待遇與報(bào)銷政策解讀REPORTING通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)籌集，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等，進(jìn)一步提高參保人員的醫(yī)療保障水平。對(duì)困難群眾進(jìn)行醫(yī)療救助，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)保待遇計(jì)算方法及標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助住院費(fèi)用報(bào)銷包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)等，按照一定比例報(bào)銷。門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、藥品費(fèi)等，按照政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。起付線設(shè)定起付線，低于起付線的費(fèi)用由個(gè)人自付，超過(guò)起付線的部分按照規(guī)定報(bào)銷。封頂線設(shè)定封頂線，超出封頂線的費(fèi)用由個(gè)人自付。住院、門(mén)診等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策特殊病種、藥品及檢查項(xiàng)目報(bào)銷規(guī)定特殊病種包括惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病等，可享受更高的報(bào)銷比例和醫(yī)療救助。藥品報(bào)銷按照醫(yī)保目錄進(jìn)行報(bào)銷，分為甲類、乙類、丙類等不同類別，報(bào)銷比例不同。檢查項(xiàng)目包括CT、MRI等大型檢查項(xiàng)目，按照政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。特殊規(guī)定部分特殊病種和藥品可能需要單獨(dú)申請(qǐng)報(bào)銷，需要按照政策規(guī)定進(jìn)行辦理。異地就醫(yī)備案在異地就醫(yī)前需先辦理備案手續(xù)，否則可能影響報(bào)銷。異地就醫(yī)結(jié)算流程與注意事項(xiàng)01定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)時(shí)需選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能無(wú)法報(bào)銷。02報(bào)銷方式異地就醫(yī)可選擇直接結(jié)算或回參保地報(bào)銷兩種方式。03注意事項(xiàng)異地就醫(yī)時(shí)應(yīng)妥善保管好相關(guān)醫(yī)療單據(jù)和資料，以便回參保地進(jìn)行報(bào)銷。0404醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與藥品目錄管理REPORTING定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店選擇原則資質(zhì)審查選擇具備合法資質(zhì)、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。服務(wù)質(zhì)量考察其醫(yī)療服務(wù)水平、藥品質(zhì)量、價(jià)格合理性等。布局合理根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源分布和群眾就醫(yī)需求，合理布局定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。協(xié)議管理與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，履行服務(wù)承諾和費(fèi)用結(jié)算等義務(wù)。醫(yī)保藥品目錄構(gòu)成及調(diào)整機(jī)制醫(yī)保藥品目錄包括甲類藥品和乙類藥品，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格較低的藥品。藥品分類根據(jù)藥品使用情況和醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，確保藥品的適應(yīng)性和安全性。通過(guò)與藥品供應(yīng)商談判，降低藥品價(jià)格，減輕患者負(fù)擔(dān)。目錄調(diào)整醫(yī)保支付政策對(duì)目錄內(nèi)藥品實(shí)行不同的支付比例和限制條件，以引導(dǎo)臨床合理用藥。支付政策01020403談判機(jī)制醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情、年齡、性別等因素，合理開(kāi)具處方，避免過(guò)度醫(yī)療和藥物濫用。合理用藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定渠道采購(gòu)藥品，確保藥品質(zhì)量可靠、價(jià)格合理。藥品采購(gòu)藥師應(yīng)對(duì)處方進(jìn)行審核，確保藥品劑量、用法、用藥時(shí)間等符合規(guī)定，保障患者用藥安全。處方審核加強(qiáng)藥品信息化管理，實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)、庫(kù)存、使用等信息的實(shí)時(shí)監(jiān)控。信息化管理合理用藥與處方審核要求醫(yī)保欺詐行為識(shí)別與防范欺詐行為01包括冒名就醫(yī)、偽造醫(yī)療文書(shū)、虛開(kāi)處方、串換藥品等欺詐行為。防范措施02加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核；加強(qiáng)宣傳教育，提高參保人員防范意識(shí)；設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。法律責(zé)任03對(duì)于涉嫌醫(yī)保欺詐的行為，將依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。協(xié)同管理04加強(qiáng)與衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門(mén)的協(xié)同管理，共同打擊醫(yī)保欺詐行為。05個(gè)人賬戶與醫(yī)保資金管理REPORTING設(shè)立目的個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，用于記錄參保人員個(gè)人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)劃入情況，以及醫(yī)療費(fèi)用支出情況。賬戶功能個(gè)人賬戶主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶設(shè)立目的及功能個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)的劃入，以及利息收入等。資金籌集個(gè)人賬戶資金必須?？顚Ｓ?，不得用于非醫(yī)療費(fèi)用支出。資金使用個(gè)人賬戶資金使用需接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督，確保資金安全。監(jiān)管規(guī)定資金籌集、使用與監(jiān)管規(guī)定010203通過(guò)制定完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保醫(yī)保資金的安全運(yùn)行。制度保障加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的風(fēng)險(xiǎn)控制，建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)控制加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，確保個(gè)人信息和醫(yī)保資金數(shù)據(jù)的安全。信息安全醫(yī)保資金安全運(yùn)行保障措施個(gè)人應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確保個(gè)人賬戶資金的正常劃入。繳費(fèi)責(zé)任個(gè)人在醫(yī)保資金管理中的責(zé)任與義務(wù)個(gè)人在就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)?？ǖ葢{證，遵守醫(yī)保資金使用規(guī)定，不得騙取、套取醫(yī)保資金。使用義務(wù)個(gè)人有權(quán)監(jiān)督醫(yī)保資金的管理和使用情況，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為時(shí)應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)舉報(bào)。監(jiān)督義務(wù)06醫(yī)保改革趨勢(shì)與展望REPORTING各地醫(yī)保政策差異大，造成醫(yī)療資源分配不均和患者負(fù)擔(dān)重。醫(yī)保制度碎片化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊，醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)繁瑣，導(dǎo)致患者滿意度低。醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量與效率低下醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹗杖氩蛔阋詽M足支出需求。醫(yī)?；鹗罩毫Ξ?dāng)前醫(yī)保制度存在問(wèn)題分析逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度全國(guó)統(tǒng)一，提高醫(yī)?；鸸矟?jì)能力。推進(jìn)醫(yī)保制度整合推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，緩解看病難問(wèn)題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，打擊欺詐騙保行為，保障基金安全。強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管未來(lái)醫(yī)保改革方向與重點(diǎn)任務(wù)醫(yī)保信息化、智能化發(fā)展趨勢(shì)加快建設(shè)醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，方便患者異地就醫(yī)和即時(shí)結(jié)算。推廣醫(yī)保電子憑證利用電子憑證實(shí)現(xiàn)無(wú)卡就醫(yī)，提高醫(yī)保服務(wù)的便捷性和安