CCBP重癥血液凈化ABC

重癥血液凈化ABC

CriticalContinuousBloodPurification重癥醫(yī)學(xué)科2017年11月background第2頁19771979198219951944KolffW轉(zhuǎn)鼓式人工腎Bischoff臨床CVVHCRRT年會確定CRRT定義Kramer臨床CVAHFDA批準(zhǔn)ICUCAVH1999HumesBAK1977AKI1986MODS2004MSTbackground

“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”

BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996CRRTC：ContinuousH：Hemo-，orHighA：ArterialV：VenousD：DialysisF：FiltrationU:Ultra-S:Slowbackground何時開始CRRT——Timing如何決定CRRT治療劑量——Dosing透析模式選擇——Modality13:06content適應(yīng)證技術(shù)原理1原理：超濾壓力梯度差形成的液體移動1原理：超濾正壓負(fù)壓不能通過膜的溶質(zhì)形成膠體滲透壓1原理：彌散1原理：彌散1原理：對流1原理：對流溶質(zhì)隨水流移動，

“溶劑拖移”1原理：吸附1原理：吸附0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-MalbumineClearance（ml/min）MW（dalton）diffusion

convection

adsorptionKidneyIL-1TNFIL-6IL-8小分子（MW＜500）中分子（MW500～10000）大分子（MW＞10000）1原理：血漿分離

關(guān)鍵：分離血漿

TPE

IACPFA膜式血漿分離離心式血漿分離臨床上的血漿分離器屬于膜式血漿分離，血漿濾過量與血流量成正比，與血球壓積成反比；TMP很低時，血漿濾過率隨TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血漿濾過率不在增加并維持平臺效應(yīng)，繼續(xù)增加則可能導(dǎo)致破膜漏血。content適應(yīng)證技術(shù)原理2技術(shù)：設(shè)備CBPCRRTSCUFUltrafiltrationCVVHDDiffusionCVVHFConvectionCVVHDFDiffusionConvectionPETPEDFPPHPCPFAAdsorptionIAAdsorption2技術(shù)：設(shè)備SCUFCVVH2技術(shù)：設(shè)備CVVHDCVVHDF

血液濾過CVVHF

血液灌流HP

血漿置換TPE

血液透析CVVHD

溶質(zhì)清除方法膜孔徑0.04~0.05m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.20~06.0m,MW<6000000D

2技術(shù)：濾器2技術(shù)：濾器2技術(shù)：血管通路部位優(yōu)點缺點并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈12～15cm無隧道無滌綸≤4wk不易固定舒適感差出血心律失常血栓形成血管狹窄感染血氣胸導(dǎo)管血栓股靜脈≥19cm無隧道無滌綸≤1wk～4wk下肢活動受限易感染，留置時間短鎖骨下靜脈≥11.5Fr舒適、易固定置管技術(shù)要求高致命性并發(fā)癥高靜脈狹窄發(fā)生率高置管選擇次序：RIJV、LIJV、RFV、LFV、SCV中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學(xué)組.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化，2014,13（8）：549-5602技術(shù)：血管通路中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學(xué)組.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化，2014,13（8）：549-5602技術(shù)：置換液（南京軍區(qū)總醫(yī)院）改良Port配方4L袋A組NS3000mlD5W170mlWater820ml10%CaCl26.4ml50%MgSO41.6ml10%KCl6～16mlB組5%碳酸氫鈉250ml潘曙明,蔣更如.急危重癥血液凈化問題與解答[M].第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，20122技術(shù)：置換液治療原理濾器超濾系數(shù)血流量置換/透析液速率主要特點對流彌散Qbml/minQfml/kg.hQdml/minSCUF低低高/低50～200／／溶質(zhì)清除率低CVVHD低高高/低100～200／10～20中分子清除率低CVVH高低高100～200＞35／清除水和電解質(zhì)CVVHDF高高高100～2003520～40中小分子清除率高潘曙明,蔣更如.急危重癥血液凈化問題與解答[M].第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，20122技術(shù)：抗凝首劑維持監(jiān)測優(yōu)點缺點UFH15～20mg5～10mg/hAPTT↑>50%ACT↑>50%predCRRT出血傾向PLT↓20～30mg8～15mg/hpostdCRRT0.5～1mg/kg10～20mg/h40mg/L20minNS500ml沖HP/CPFA/TPE100U500U/h出血傾向！LMWH60~80U/kgXa維持于0.3~0.6U/mlHP/CPFA/TPE監(jiān)測難昂貴30~40U/(kg.4～6h)Citrate4%A端Qb的2%～2.5%180～240ml/hV端10%Ca2+20ml/hACT90~120s

Ca2+1～1.20.25～0.40無出血濾器壽命↑監(jiān)測Ca2+潘曙明,蔣更如.急危重癥血液凈化問題與解答[M].第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，20122技術(shù)：CRRT流程content適應(yīng)證技術(shù)原理3腎臟替代3腎臟替代CRRT常規(guī)指征備注1利尿劑治療無反應(yīng)的血管內(nèi)容量過負(fù)荷2難治性代謝性酸中毒（pH＜7.1）3難治性高鉀血癥（K+＞6.5mmol/L）4尿毒癥（腦病、心包炎、出血）5可透析清除的藥物或毒素物中毒鋰、乙二醇、水楊酸、丙戊酸鈉、對乙酰氨基酚、甲醇、乙醇、茶堿6常規(guī)降溫?zé)o效的高熱7AKI情況下出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂高/低鈉、高/低鈣、高鎂磷8對液體治療無反應(yīng)的氮質(zhì)血癥或少尿DeutschmanCS,NeliganPJ.Evidence-basedpracticeofcriticalcare[M].20173腎臟替代AKI-CRRT啟動時機1基于患者液體、電解質(zhì)、代謝狀態(tài)而決定2發(fā)生難以避免的AKI時，在顯著并發(fā)癥前開始CRRT3AKI作為MOF的一部分時，應(yīng)降低啟動CRRT閾值4若臨床癥狀正在改善，且存在腎臟恢復(fù)的早期征象，則推遲啟動CRRT時機5患者臨床狀況和UO改善可暫停CRRT，以確定AKI是否正在恢復(fù)3腎臟替代3中毒3Spesis/MOF體外血液凈化能改變SIRS嗎在sepsis-AKI-CVVHDF患者中，是否應(yīng)該使用比常規(guī)劑量（20～25ml/kg.h)更高的超濾劑量？

在sepsis或MOF發(fā)生AKI時，CRRT治療是否優(yōu)于IRRT？AKI+腦水腫AKI+