ERAS理念下開(kāi)放性骨折診療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)

ERAS理念下開(kāi)放性骨折診斷規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)副標(biāo)題序言開(kāi)放性骨折的治療理念在過(guò)去的一種多世紀(jì)，經(jīng)歷了從“維持生命”，“保留肢體”，“控制感染”到“恢復(fù)功能”的進(jìn)步。近年來(lái)，加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念在我國(guó)發(fā)展迅猛。其從減少患者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)的角度，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)圍手術(shù)期的處理措施進(jìn)行全面優(yōu)化，以到達(dá)使患者迅速康復(fù)的目的。評(píng)估【推薦】開(kāi)放性骨折評(píng)估應(yīng)當(dāng)常規(guī)按照ATLS流程進(jìn)行全身檢查，多學(xué)科會(huì)診模式共同評(píng)估（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：88.6%）。受傷肢體評(píng)估應(yīng)當(dāng)首先關(guān)注動(dòng)脈、神經(jīng)損傷（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：97.7%）。開(kāi)放性骨折分型常用Gustillo和Anderson分型（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：77.3%）?？股乜股亍就扑]】開(kāi)放性骨折患者應(yīng)當(dāng)盡早使用靜脈抗生素，根據(jù)骨折分型、污染狀況及細(xì)菌流行狀況綜合判斷使用抗生素類(lèi)型，GustilloIII型骨折可局部應(yīng)用抗生素（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：70.5%）。初次手術(shù)時(shí)機(jī)【推薦】開(kāi)放性骨折的患者應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生治療，在客觀條件準(zhǔn)備充足及保證手術(shù)質(zhì)量的前提下盡早行清創(chuàng)術(shù)，最長(zhǎng)等待時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí)（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：84.1%）。細(xì)菌培養(yǎng)【推薦】清創(chuàng)術(shù)前及術(shù)后不需要常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)（專(zhuān)家推薦率：88.6%；強(qiáng)烈推薦率：40.9%）。止血帶的使用【推薦】清創(chuàng)術(shù)中可使用氣壓止血帶，不過(guò)壓力不應(yīng)當(dāng)設(shè)置過(guò)高，止血帶單次使用時(shí)間不超過(guò)1.5小時(shí)（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：59.1%）。清創(chuàng)術(shù)1、組織處理【推薦】清創(chuàng)術(shù)應(yīng)當(dāng)清除一切無(wú)活力組織，但完全游離的骨塊應(yīng)分狀況處理，皮質(zhì)骨應(yīng)清除，干骺端松質(zhì)骨及關(guān)節(jié)面骨塊假如能徹底清創(chuàng)沖洗應(yīng)盡量保留。關(guān)節(jié)面一期應(yīng)盡量實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：68.2%）。清創(chuàng)術(shù)2、沖洗【推薦】開(kāi)放性骨折應(yīng)當(dāng)常規(guī)大量使用生理鹽水沖洗，GustilloI型、II型及III型開(kāi)放性骨折推薦沖洗劑量至少分別為3L、6L及9L。沖洗模式推薦低壓模式（＜14psi），與否使用脈沖模式尚不明確。不推薦使用任何添加藥物（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：70.5%）。一期最終治療與分期治療【推薦】一期最終治療或分期治療取決于患者全身狀況、傷情、就診時(shí)間、醫(yī)生純熟程度等狀況綜合考慮（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：70.5%）。固定方式1、外固定架【推薦】外固定架可用于幾乎所有開(kāi)放性骨折的臨時(shí)固定，必要時(shí)也可作為最終固定（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：77.3%。固定方式固定方式2、髓內(nèi)針【推薦】髓內(nèi)針是脛骨及股骨干開(kāi)放性骨折內(nèi)固定的首選方式，可用于GustilloIIIA如下的開(kāi)放性骨折，與否擴(kuò)髓并無(wú)明顯性差異。假如先使用外固定架作為臨時(shí)固定，應(yīng)在條件容許狀況下盡快更換髓內(nèi)針。假如外固定架使用時(shí)間超過(guò)14天，更換髓內(nèi)針前應(yīng)先清除外固定架等待10天以上，在針道無(wú)感染狀況下置入髓內(nèi)針（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：59.1%）。固定方式固定方式3、接骨板【推薦】接骨板常用于上肢開(kāi)放性骨折以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定。不推薦用于下肢骨干的開(kāi)放性骨折。使用接骨板固定的狀況下，應(yīng)當(dāng)在3天之內(nèi)關(guān)閉傷口（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：56.8%）。固定方式固定方式固定方式4、石膏及牽引【推薦】石膏及牽引不推薦作為開(kāi)放性骨折的首選治療方式（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：56.8%）。傷口覆蓋【推薦】在清創(chuàng)徹底，組織活力良好的前提下，應(yīng)當(dāng)盡早關(guān)閉傷口。假如軟組織需要進(jìn)行重建，提議在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)7天。創(chuàng)面覆蓋可用真空負(fù)壓吸引裝置臨時(shí)覆蓋作為過(guò)渡，每48h-72h更換一次，最常使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)7天（專(zhuān)家推薦率：95.4%；強(qiáng)烈推薦率：68.2%）。傷口覆蓋血管損傷【推薦】開(kāi)放性骨折患者如合并動(dòng)脈損傷應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間評(píng)估及處理，由多學(xué)科會(huì)診討論，根據(jù)患者一般狀況（如生命體征），缺血時(shí)間，患者年齡及軟組織損傷程度綜合判斷并制定個(gè)體化治療方案（專(zhuān)家推薦率：97.7%；強(qiáng)烈推薦率：81.8%）。血管損傷開(kāi)放性骨折患者的麻醉【推薦】麻醉復(fù)蘇是應(yīng)優(yōu)先采用的措施，不過(guò)必須根據(jù)患者的狀況，尤其是創(chuàng)傷的緊迫性決定是應(yīng)復(fù)蘇后再進(jìn)行麻醉手術(shù)，還是在麻醉手術(shù)的同步積極進(jìn)行復(fù)蘇治療。開(kāi)放骨折患者麻醉準(zhǔn)備均按飽腹處理，一般不使用術(shù)前用藥，根據(jù)創(chuàng)傷部位、手術(shù)性質(zhì)和患者狀況選用區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉，多發(fā)創(chuàng)傷全身麻醉一般是首選。根據(jù)患者狀況選擇恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)措施，嚴(yán)重創(chuàng)傷推薦使用更高級(jí)別的監(jiān)護(hù)措施（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：70.5%）。液體治療【推薦】液體治療要同步兼顧如下三點(diǎn)，保證血管內(nèi)容量、足夠的紅細(xì)胞保證血液攜氧功能、正常的凝血功能。液體治療目的舒張壓維持在65mmHg，可以輔助使用血管活性藥物（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：72.7%）。圍術(shù)期疼痛管理【推薦】開(kāi)放骨折患者圍術(shù)期亦采用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括NSAIDS類(lèi)、阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用（應(yīng)盡量減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用）以及區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用（專(zhuān)家推薦率：100%；強(qiáng)烈推薦率：81.8%）。小結(jié)開(kāi)放性骨折是創(chuàng)傷骨科治療的難點(diǎn)，治療效果取決于傷情的嚴(yán)重程度，治理方案以及手術(shù)操作和護(hù)理。最適合患者的治療方案絕非某一單一原因所決