“血常規(guī)”與兒科臨床

“血常規(guī)”與兒科臨床鄭州大學第一附屬醫(yī)院兒科盛光耀血細胞分析儀早年血細胞計數(shù)儀（bloodcellcounter）血細胞分析儀(bloodcellanalyzer)三分類：小型細胞（淋巴細胞）中型細胞（單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞）；大型細胞（中性粒細胞）

五分類：淋巴細胞；單核細胞；嗜酸性粒細胞；嗜堿性粒細胞；中性粒細胞（分葉和桿狀）毛細血管采血的方法成人常用手指或耳垂采血，嬰幼兒手指太小可用拇指或足跟采血。手指采血操作方便。可獲較多血量。專用的“采血針”為好。應(yīng)注意穿刺的深度的適當，切忌用力擠壓，以免混入組織液，影響檢驗結(jié)果。

有認為，末梢血結(jié)果高于靜脈血。靜脈采血的方法采血多采用位于體表的淺靜脈，通常采用肘部靜脈、手背靜脈、內(nèi)踝靜脈或股靜脈。小兒可采頸外靜脈血液。根據(jù)采血量可選用不同型號注射器，配備相應(yīng)的針頭。

白細胞分類散點圖RDW

PDW小兒貧血的診斷成人貧血判斷標準：

男性:Hb<120g/L

女性:Hb<110g/L

孕婦:Hb<100g/L

小兒貧血的診斷：

既要記住Hb的判斷標準，

還要記?。骸啻笤路菰路莺湍挲g？—是否早產(chǎn)？—是否雙胎？……11年齡平均值<-25D平均值<-25D臍血16.5<13.54.7<3.91-3天18.5<14.55.3<4.01周17.5<13.55.4<3.92周16.5<12.54.9<3.61個月14.0<10.54.2<3.02個月11.5<9.03.8<2.73-6月

11.5<9.53.8<3.16月-2歲12.0<11.04.5<3.72–6歲12.5<11.54.6<3.96-12歲13.5<11.54.6<4.012-21歲

女14.0<12.04.6<4.1男14.5<13.04.9<4.5

血紅蛋白(Hb,g/L)紅細胞數(shù)（RBC）（x1012／L)不同年齡和性別紅細胞和血紅蛋白正常值貧血的診斷要點122貧血的診斷要點MCV:每個紅細胞平均占有的容積（1L=1015fl）MCH:每個紅細胞血紅蛋白的平均含量（1g=1012pg）MCHC:每升壓積紅細胞平均所含血紅蛋白濃度貧血的診斷要點14三個關(guān)鍵性的實驗室檢查15161.正常紅細胞形態(tài)2.小細胞低色素紅細胞形態(tài)3.巨幼紅細胞形態(tài)4.遺傳性球形紅細胞增多癥5.HUS破碎紅細胞網(wǎng)織紅細胞占紅細胞的百分比

成人與兒童：0.5-1.5%

新生兒：2-6%網(wǎng)織紅細胞絕對值(24-84)×109/L

網(wǎng)織紅細胞成熟紅細胞骨髓晚幼紅細胞骨髓屏障骨髓外周血網(wǎng)織紅細胞形態(tài)Ⅰ型（絲球形）：骨髓Ⅱ型（花冠型或網(wǎng)型）：骨髓Ⅲ型（破網(wǎng)型）：骨髓和血液Ⅳ型（顆粒性）：血液臨床意義網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（Ret）是反映骨髓造血功能的重要指標。（1）判斷骨髓增生能力，判斷貧血類型：

①網(wǎng)織紅細胞增多，表示骨髓造血功能旺盛。常見于溶血性貧血（尤其急性溶血）、

急性失血；造血恢復期可見Ret短暫和迅速增高，是骨髓功能恢復較敏感的指標。

②網(wǎng)織紅細胞減少，表示骨髓造血功能低下，見于再生障礙性貧血、溶血性貧血、

自身免疫性溶血性貧血危象。典型再生障礙性貧血，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)常低于0.005，

網(wǎng)織紅細胞絕對值低于15×109／L，為其診斷標準之一。（2）評價療效，判斷病情變化：Ret是貧血患者隨訪檢查的項目之一。（3）骨髓移植后監(jiān)測骨髓造血恢復。紅細胞體積分布寬度（一）檢測原理紅細胞體積分布寬度（RDW）反映樣本中紅細胞體積大小的異質(zhì)

程度，即反映紅細胞大小不等客觀指標，常用變異系數(shù)（CV）表示，由血液分析儀的紅細胞體積直方圖導出。（二）方法學評價

RDW是對紅細胞體積大小的評價，比血涂片紅細胞形態(tài)大小的觀察

更為客觀和準確。（三）質(zhì)量控制

RDW異常受樣本中紅細胞碎片、紅細胞凝集、雙相性紅細胞的影響。作為缺鐵性貧血（IDA）篩選診斷和療效觀察的指標：RDW增大對IDA的診斷靈敏度

達95%以上，特異性不強，可作為IDA的篩選診斷指標。當鐵劑治療有效時，RDW開始增大，隨后逐漸降至正常。鑒別缺鐵性貧血和β-珠蛋白生成障礙性貧血：RDW增大對IDA的診斷靈敏度達95%

以上，特異性不強，可作為IDA的篩選診斷指標。當鐵劑治療有效時，RDW開

始增大，隨后逐漸降至正常。病例13月男孩。胎齡36周早產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，偶有輕度腹瀉，面色輕度蒼白，肝脾不大。血象：RBC3.2x1012/L,Hb96g/L,MCV81Fl,Ret1%,WBC8.2x109/L,N41%,L56%,M3%,Plt170x109/L,血清鐵蛋白18μg/L問題1：該例應(yīng)診斷：A.缺鐵性貧血B.巨幼細胞性貧血C.生理性貧血D.溶血性貧血E.地中海貧血答案:問題2：該例最佳治療方案是A.小劑量紅細胞輸注B.鐵劑治療1-2C.維生素B12治療1-2D.鐵劑+維生素B12治療E.一般不需治療，合理喂養(yǎng)，嚴密觀察答案:CE病例2女嬰，9個月，母乳喂養(yǎng)，不規(guī)則添加輔食。既往史和分娩史無特殊。體檢:一般情況尚可，面色蒼白2個月，肝脾未捫及。RBC3.8x109/L,Hb90g/L,MCV70fl,MCH24pg,MCHC280，Ret1%,WBC和分類正常，Plt正常問題1：該患兒的診斷首先考慮是：A.缺鐵性貧血B.巨幼細胞性貧血C.地中海貧血D.肺含鐵血黃素沉著癥E.鉛中毒

問題2

對于該患兒，以下診療措施哪些是正確的？A.給予鐵劑診斷性治療B.血清鐵和鐵蛋白的測定C.骨髓穿刺涂片鐵染色D.血紅蛋白電泳E.輸濃縮紅細胞答案：ABC答案：A病例3患兒男，2歲。生后半歲出現(xiàn)“貧血”，多次就醫(yī)均按缺鐵性貧血給予鐵劑治療，效果不明顯，生后5月開始添加輔食，1歲時肌注維生素B12250μg。身高體重為同齡兒低限，輕度貧血貌，鞏膜無黃染，肝肋下可及，脾肋下1cm。血象：RBC2.89x1012/L,Hb76g/L,MCV76Fl,Ret4.9%,WBC8.6x109/L,N43%,L52%,M5%,Plt112x109/L。外周紅細胞明顯大小不等，可見球形紅細胞；血清鐵蛋白26μg/L;骨髓涂片，增生性貧血骨髓象，細胞內(nèi)鐵染色陽性率26%,

細胞外染色++。問題1:：關(guān)于診斷問題：A.該患兒缺鐵性貧血診斷可否排除？答案：是B.該患兒可否考慮巨幼細胞性貧血？

答案：否

問題2：為初步完善診斷，下列哪些措施是必須的？A.紅細胞鹽水滲透脆性實驗

答案：是B.鐵劑試驗性治療

答案：否C.適當時間可做相關(guān)基因檢測

答案：是小兒白細胞數(shù)與分類

小兒生后白細胞分類變化的規(guī)律30%40%50%60%70%

生后天數(shù)生后歲數(shù)0246810246810淋巴細胞%中性粒細胞%∥臨床意義白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)增多：—急性感染、尿毒癥、嚴重燒傷、急性出血、組織損傷、大手術(shù)后、白血病等?！獌和容^常見的還有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。白細胞計數(shù)減少—見于傷寒及副傷寒、瘧疾、再生障礙性貧血、急性粒細胞缺乏癥、脾功能亢進，X線、放射性核素照射，使用某些抗癌藥物等?！獌和R床應(yīng)用大劑量丙球后，可引起中性粒細胞一過性減少。嗜酸性粒細胞增多：

—過敏性疾患：支氣管哮喘、蕁麻疹、藥物過敏等

—皮膚?。喊捳钚云ぱ住W疹、濕疹等?！纳x病：蛔蟲病、肺吸蟲病、囊蟲病等。

—感染癥：猩紅熱、麻疹潛伏期、感染性疾病恢復期等。—血液?。菏人嵝粤＜毎园籽　⒙粤＜毎园籽?、霍奇金病、惡性貧、熱帶性及非熱帶性嗜酸細胞增多癥、骨髓纖維化、器官移植排斥反應(yīng)等。—其他：放射線照射后、卵巢腫瘤、肉樣瘤病、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。

嗜酸性粒細胞減少：—感染：傷寒、副傷寒、應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素等?！幬铮河肁CTH、腎上腺皮質(zhì)激素后等?！獞?yīng)激狀態(tài)

嗜堿性粒細胞計數(shù)臨床意義：—增多：見于慢性粒細胞白血病、嗜堿性粒細胞白血病、霍奇金病、骨髓纖維化及某些轉(zhuǎn)移癌、真性紅細胞增多癥、甲狀腺功能減退等?！獪p少：見于速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(蕁麻疹、過敏性休克等)、促腎上腺皮質(zhì)激素及糖皮質(zhì)激素過量、應(yīng)激反應(yīng)、甲狀腺功能亢進癥、庫欣綜合癥等。

—在臨床上嗜堿性粒細胞計數(shù)，常用于慢性粒細胞白血病與類白

血病反應(yīng)的鑒別和觀察變態(tài)反應(yīng)。

單核細胞計數(shù)臨床意義：

單核細胞增多：

—感染：肺結(jié)核病活動期或惡化期、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、傳染性單核細胞增多癥、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、猩紅熱、原蟲性疾病(瘧疾、黑熱病等。

—血液?。郝詥魏思毎园籽?、霍奇金病、高雪(Gaucher)病等。—慢性疾?。焊窝住⒏斡不?。—其他：急性感染性疾病恢復期、粒細胞缺乏癥恢復期等。單核細胞減少：無重要臨床意義淋巴細胞計數(shù)臨床意義：—增多：見于病毒感染、結(jié)核病、百日咳、傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、急性淋巴細胞白血病、淋巴肉瘤?！獪p低：見于細胞免疫缺陷病、某些傳染病的急性期、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗淋巴細胞球蛋白治療、免疫缺陷病、丙種球蛋白缺乏癥等等病例4患兒，男，1歲半。發(fā)熱2天，伴有陣發(fā)性哭鬧，嘔吐1次，體溫不規(guī)則，38-396℃，曾用地塞米松退熱。體檢：一般情況好，咽腔充血，心肺聽診正常，腹軟,，肝肋下0.5cm、脾不大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。血象：RBC3.9x1012/L,Hb111g/L,MCV88Fl,WBC10.2x109/L,N40%,L56%,M4%,Plt140x109/L,C-反應(yīng)蛋白（CRP）:5.7mg/L病例5患兒女，6歲，患血小板減少2年余。間斷用糖皮質(zhì)激素、中藥、大劑量丙球等治療，效果不明顯，血小板波動在3-5萬（mm3）。偶有發(fā)熱和少量鼻出血。體檢：輕度激素面容，心肺正常，肝脾未捫及，淺表淋巴結(jié)不大。

血象：—RBC3.1x1012/L,Hb96g/L,MCV103Fl,Ret:0.5%—WBC3.9x109/L,N39%,L57%,M4%,ANC:1.4x109/L—Plt43x109/L,討論的問題是：骨穿的指證：出現(xiàn)不明原因的外周血細胞數(shù)量及成分異常：出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，肝腫大，脾腫大，淋巴結(jié)腫大；：出現(xiàn)不明原因骨痛，骨質(zhì)破壞，腎功能異常，黃疸，

紫癜，血沉明顯增加；：血液系統(tǒng)疾病定期復查，化療后的療效觀察；：骨髓活檢，微生物培養(yǎng)，寄生蟲檢查等。基層醫(yī)院如何診斷：免疫性血小板減少癥（ITP）

○病史：除與血小板減少相一致的單純的出血癥狀外，不伴有全身癥狀（如明顯體重下降、骨痛，盜汗等）；○體格檢查：僅有出血癥狀，不伴有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大和先天性紅斑；○全血細胞計數(shù)：單純的血小板減少（血小板計數(shù)<100×109/L）。

紅細胞指標、白細胞計數(shù)及分類均正常，個別如有Hb減少，其減少程度和出血程度一致。○外周血涂片：血小板形態(tài)正常，或個別血小板體積變大，

紅細胞及白細胞形態(tài)正常。Blood,2011

:117:

4190-4207條件許可，基層醫(yī)院骨穿條件可適當放寬

在基層醫(yī)院，限于醫(yī)院診療客觀條件，如普通檢驗科不能及時提供可靠的外周血涂片檢查結(jié)果等；或是限于來診患兒及家長的原因，如家長無法確切提供患兒起病時間及既往史，都應(yīng)屬于無法確認是“典型ITP”的情境，進行骨髓檢查可能是臨床醫(yī)生彌補這些客觀條件不足的手段之一。ITP治療的目的○兒童ITP的治療目標不是使血小板計數(shù)達正常范圍內(nèi)，而是使血小板計數(shù)達到充分止血，不發(fā)生嚴重出血。一般觀點認為，血小板≥30×109/L已比較安全。治療的目的：避免出血