椎間孔鏡手術(shù)回顧分析

腰椎間孔鏡手術(shù)回顧分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科中華疼痛學(xué)會(huì)第八臨床中心占恭豪回顧2013-02至今，我科共完成腰椎間孔鏡手術(shù)200例，均獲得較滿意的療效。病例1患者男，45歲，因“腰痛及左下肢疼痛、麻木1月余”入院。病例2患者女，51歲，因“左下肢疼痛伴麻木八年余，加重伴腰痛七個(gè)月”入院

病例3患者男，47歲，因“腰部疼痛10余年，左下肢疼痛6月”入院

病例4患者男，44歲，因“腰腿痛20年，再發(fā)3月，加重2周”入院。病例5患者男，93歲，因“右側(cè)腰腿痛4月余”入院。病例6病例7男性，40歲，因“腰痛10余年，加重伴左下肢疼痛麻木5天”入院。病例8患者女，35歲，因腰椎滑移切開(kāi)減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后左下肢疼痛劇烈，予常規(guī)硬膜外置管及藥物治療無(wú)效。

并發(fā)癥？患者，女性，51歲，湖南人，既往體健因“左下肢疼痛伴麻木8年余，加重伴腰痛7月”入院，診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”。腰椎MRI示：腰椎退行性變；L3/4、L5/S1椎間盤(pán)變性、突出，L4/5間盤(pán)髓核脫出，左側(cè)神經(jīng)根受壓。2013-07-17行椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)（L4/5、L5/S1）溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科患者入室后予心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，情緒稍有緊張。皮下注射嗎啡10mg，予右側(cè)臥位行L5/S1椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科穿刺過(guò)程順利，在椎間孔鏡下操作過(guò)程中患者自訴雙下肢麻木不適，考慮手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，體位引起，囑其可適當(dāng)活動(dòng)雙下肢。后患者訴麻木不適加重，雙下肢輕度活動(dòng)后麻木無(wú)緩解，同時(shí)出現(xiàn)血壓升高、心率加快。最高升至170-190/100-120mmHg，130-140次/分。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科力月西1mg靜推，安撫情緒患者緊張情緒有所緩解，訴雙下肢麻木稍緩解，血壓、心率有所下降溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科約10分鐘后患者主訴惡心不適，嘔吐少量胃內(nèi)容物，訴雙下肢麻木加重，伴頭暈不適，血壓心率再次上升，

約190-220/130-140mmHg，130-150次/分。再次予1mg力月西靜推后，癥狀無(wú)明顯改善。隨后患者出現(xiàn)嘔吐數(shù)次，情緒煩躁，出汗多，神志尚清，但不能配合，立即結(jié)束手術(shù)，送回病房。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科

什么原因？如何處理？溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科

簡(jiǎn)述經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥既安全又有效。隨著其不斷應(yīng)用發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了一些不良事件和并發(fā)癥。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科并發(fā)癥神經(jīng)損傷及硬脊膜撕裂1血管損傷、血腫2腹部臟器損傷3感染45不完全減壓或復(fù)發(fā)1、神經(jīng)損傷及硬脊膜撕裂最常見(jiàn)：神經(jīng)損傷少見(jiàn)但更嚴(yán)重：術(shù)中硬脊膜撕裂溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科神經(jīng)損傷穿刺針、擴(kuò)張器、工作套管以及鐳射刀頭外露的神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及孔間的分叉神經(jīng)術(shù)后感覺(jué)遲鈍溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科硬脊膜撕裂原因：椎間盤(pán)變性粘連

巨大椎間盤(pán)突出侵入硬脊膜滑移椎間盤(pán)摘除時(shí)直接損傷硬脊膜溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科硬脊膜撕裂臨床癥狀：術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)（比較困難）：

背痛

下肢麻木

尿急（偶發(fā)）

腦脊液開(kāi)始漏出會(huì)伴有頭疼或頸強(qiáng)直溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科硬脊膜撕裂術(shù)后發(fā)現(xiàn)：1、遲發(fā)的廣泛的硬脊膜裂口椎管內(nèi)壓力升高明顯的神經(jīng)卡壓綜合征。2、腦脊液漏頭痛、眩暈。3、頑固性神經(jīng)根性疼痛的復(fù)發(fā)（最典型）

電擊樣

行走或體位改變會(huì)加重

可伴有明顯的神經(jīng)性缺乏4、馬尾受壓綜合征5、永久的肌力下降溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科硬脊膜撕裂MRI可檢出：神經(jīng)根突至硬脊膜

椎間盤(pán)腦脊液聚集

假性腦膜突出臨床經(jīng)驗(yàn)：如果沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)證明椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)或感染導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫，就要懷疑術(shù)后隱形的硬脊膜撕裂導(dǎo)致的神經(jīng)根刺激或突出。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科硬脊膜撕裂溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科硬脊膜撕裂溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科硬脊膜撕裂溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科硬脊膜撕裂處理：最好的方法是預(yù)防。

1、滑移或巨大突出的患者風(fēng)險(xiǎn)要高；

2、手術(shù)醫(yī)師為了徹底減壓而反復(fù)操作暴露神經(jīng)組織對(duì)硬脊膜是有害的，尤其要避免在狹窄的、看不見(jiàn)的硬膜外腔操作。事實(shí)上，大多硬脊膜撕裂發(fā)生在用鉗子夾出粘連在硬脊膜上的或者藏在骨質(zhì)后的椎間盤(pán)。

3、手術(shù)醫(yī)師盡量保持硬脊膜的完整性，形成填充效應(yīng)來(lái)防止神經(jīng)根突出或內(nèi)陷。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科硬脊膜撕裂研究表明，那些硬脊膜損傷未被發(fā)現(xiàn)的患者的臨床療效要比那些發(fā)現(xiàn)的差，而且大多伴有肌力下降。對(duì)可疑病例，盡早行術(shù)后MRI，并且要密切觀察至少24小時(shí)，大多數(shù)患者能通過(guò)縫線或屏蔽材料獲得有效控制。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科2、血管損傷、血腫發(fā)生率相對(duì)較低外傷性腹膜后血腫：>500ml，必須要緊急手術(shù)清除。術(shù)后硬膜外血腫：臨床癥狀不明顯，有自限性。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科3、腹部臟器損傷皮膚穿刺點(diǎn)太旁開(kāi)或者穿刺通路太垂直損傷腹膜囊，穿破腸道污染椎間盤(pán)椎間盤(pán)感染。不慎將穿刺針或其他手術(shù)器械推至椎間盤(pán)前緣損傷到腸道或輸尿管。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科4、感染最常見(jiàn)：椎間盤(pán)炎癥。發(fā)生率低，發(fā)展迅速且性質(zhì)嚴(yán)重。其典型的癥狀：

嚴(yán)重的腰背痛

可伴下肢痛

血沉、CRP明顯升高（比MRI更可靠）治療方法：選擇合適的抗生素并制動(dòng)開(kāi)放清創(chuàng)術(shù)或椎體融合術(shù)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科5、不完全減壓或復(fù)發(fā)遺留椎間盤(pán)碎片或殘留的側(cè)隱窩狹窄明顯壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致減壓不完全。多見(jiàn)于椎體滑移、中央型巨大突出充分了解解剖關(guān)系，有能力清楚地知道手術(shù)何時(shí)結(jié)束術(shù)后，一些隱藏的椎間盤(pán)碎片可能從同側(cè)或?qū)?cè)突出，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。降低復(fù)發(fā)率：徹底清除突出物，包括底部和突出部分溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科如何避免、降低并發(fā)癥？椎間孔鏡技術(shù)不容易掌握技術(shù)關(guān)鍵：

定位（landing）

摘除（herniotomy）

結(jié)束（ending）溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科

定位（盡可能接近目標(biāo)）

最關(guān)鍵的步驟：恰當(dāng)?shù)亩ㄎ?。原則：穿刺點(diǎn)盡可能的接近目標(biāo)，避免神經(jīng)根出口的損傷。在穿刺過(guò)程中必須保護(hù)神經(jīng)根出口。所有的器械在進(jìn)入椎間盤(pán)前都應(yīng)該保持在椎體線后緣，以保護(hù)腹部臟器及避免腰部動(dòng)脈損傷。最初穿刺針的定位應(yīng)在側(cè)位透視下，而不是正位。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科

椎間盤(pán)摘除（移除整塊“冰山”）

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科

結(jié)束（自由移動(dòng)）

“椎間孔鏡手術(shù)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)是什么？”推薦標(biāo)準(zhǔn)：是突出物摘除后神經(jīng)組織的自由移動(dòng)。即在手術(shù)視野中，有完整的纖維環(huán)裂，強(qiáng)有力的硬膜囊和神經(jīng)根搏動(dòng)。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科不推薦：神經(jīng)根和硬膜囊的直接暴露

過(guò)度清除纖維環(huán)外層或其他機(jī)械屏障（包括硬膜外脂肪和各種韌帶結(jié)構(gòu)）復(fù)發(fā)

感覺(jué)遲鈍