《急性冠脈綜合征》課件

急性冠脈綜合征武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科李曉艷1編輯課件定義急性冠脈綜合征:由于心肌急性缺血而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，它包括不穩(wěn)定心絞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）

2編輯課件ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNSTEMINQMI QwMIMyocardialInfarction3編輯課件病理生理：穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊ThinfibrouscapThrombusThickfibrouscapSmoothmusclecellsLipidrichcore

and

macrophagesMedia4編輯課件NormalvesselMinimalCADRegressionSevereCADExpansionovercome:lumennarrowsCompensatoryexpansionmaintainsconstantlumenProgressionModerateCADAdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed1987;316:1371-1375.Glagov冠脈重構(gòu)學(xué)說(shuō)5編輯課件3.1mm3.1mm血管造影未能發(fā)現(xiàn)冠脈血管重構(gòu)6編輯課件7編輯課件急性冠狀動(dòng)脈綜合征分類(lèi)演變80年代以前:〝透壁〞和〝非透壁〞心肌梗死80-90年代初:〝Q波〞和〝無(wú)Q波〞心肌梗死90年代以來(lái):〝ST段抬高性ACS〞和〝非ST段抬高性ACS〞，后者包括無(wú)Q波心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛8編輯課件歐洲心臟病學(xué)會(huì)：無(wú)ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征占全部該綜合征病人的半數(shù)以上，已超出ST段抬高心肌梗死我國(guó)病人比例的變化趨勢(shì)與歐洲一致9編輯課件為什么需要新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)？強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要性：透壁/非透壁或Q波/無(wú)Q波都是心肌壞死的表現(xiàn)或后果。近年來(lái)我們已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預(yù)方法(抗栓、溶栓、介入干預(yù))，應(yīng)在Q波出現(xiàn)之前早期干預(yù)，而ST段抬高是干預(yù)的早期標(biāo)記ST段抬高與無(wú)ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征干預(yù)對(duì)象不同10編輯課件ACS的發(fā)病機(jī)制：兩條主線(xiàn)不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

不穩(wěn)定斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)，內(nèi)面的覆蓋薄弱，存在大量炎性細(xì)胞，容易破裂血栓學(xué)說(shuō)

大多數(shù)ST段抬高心肌梗死的血栓主要成分為纖維蛋白，被稱(chēng)為〝紅血栓〞大多數(shù)無(wú)ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的血栓主要成分為血小板，為"白血栓"或"灰血栓"

11編輯課件不能用單一的線(xiàn)性思路理解ACS炎癥反應(yīng)脂質(zhì)代謝斑塊動(dòng)力學(xué)血小板凝血系統(tǒng)12編輯課件ACS干預(yù)對(duì)策的演變60年代以前治療手段消極，死亡率很高主要治療手段是長(zhǎng)期臥床，休息和止痛，這些手段不能改變病人的預(yù)后13編輯課件60-80年代——CCU時(shí)代，干預(yù)是被動(dòng)干預(yù)的是AMI時(shí)心肌壞死后的并發(fā)癥連續(xù)監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)的監(jiān)護(hù)儀，直流電復(fù)律除顫器和抗心律失常藥物治療靜脈血管擴(kuò)張藥物和非洋地黃類(lèi)正性變力性藥物以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)

ACS干預(yù)對(duì)策的演變14編輯課件80年代以來(lái)——血管再通，主動(dòng)干預(yù)的新對(duì)策目的：限制和縮小梗死面積，保護(hù)左室功能，降低住院死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后代表性技術(shù)為早期采用經(jīng)靜脈溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)(PCI)ACS干預(yù)對(duì)策的演變15編輯課件ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNSTEMINQMI QwMIMyocardialInfarction16編輯課件診斷癥狀心電圖（18導(dǎo)聯(lián)，動(dòng)態(tài)變化）血清標(biāo)記物（心梗三項(xiàng)）17編輯課件血清標(biāo)記物：CK-MB心肌梗死3~12小時(shí)后增高，24小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)約48～72小時(shí)敏感性不高，不能診斷灶性心肌梗死CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌損傷時(shí)增高18編輯課件早期出現(xiàn)(6小時(shí)以?xún)?nèi))，可作為急性心肌梗死早期標(biāo)志物特異性好于CK-MB活性，如推廣肌鈣蛋白困難，推薦以質(zhì)量測(cè)定代替活性測(cè)定血清標(biāo)記物：CK-MBII19編輯課件血清標(biāo)記物：肌紅蛋白出現(xiàn)早：1～4小時(shí)即升高，6~7小時(shí)達(dá)峰，24小時(shí)后消失特異性差：骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導(dǎo)致其升高可用于ACS早期排除診斷的重要指標(biāo)再梗死的診斷：結(jié)合臨床，如肌紅蛋白重新升高，應(yīng)考慮為再梗死或梗死延展20編輯課件肌鈣蛋白是敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物判斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床預(yù)后危險(xiǎn)分層，確定治療方案血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白21編輯課件3～12小時(shí)即可出現(xiàn)在血中，TnI24小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)5～10天；TnT12~48小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)5～14天正常人血中不存在，迄今是心肌損傷最特異的標(biāo)志物敏感性高，可用于診斷微小心肌梗死血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白22編輯課件可進(jìn)行床旁檢測(cè)可作為就診較晚心肌梗死的確定診斷指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白23編輯課件血清標(biāo)記物心肌肌鈣蛋白

肌紅蛋白-----------------------CK—MBMB同功酶

cTnIcTnT分子量(KD)1723338686首先出現(xiàn)(h)1~22~43~42~4100%敏感(h)4~88~128~126~10峰時(shí)間(h)4~810~2410~246~12持續(xù)時(shí)間(d)0.5~1.05~105~142~30.5~1.024編輯課件危險(xiǎn)分層：心電圖診斷價(jià)值部位和面積的判斷單純T波倒置是相對(duì)良性征象，比有ST段變化者預(yù)后好初始心電圖不僅能預(yù)測(cè)近期病程，早期ST段壓低也是遠(yuǎn)期病程的高危因素25編輯課件危險(xiǎn)分層：炎癥標(biāo)志物在不穩(wěn)定性心絞痛病人，CRP超過(guò)3mg/L強(qiáng)烈預(yù)示不良心臟事件26編輯課件危險(xiǎn)分層：無(wú)ST段抬高的心梗臨床表現(xiàn)：入院前48小時(shí)內(nèi)仍有靜息狀態(tài)的缺血性胸痛為高危病人，靜息心絞痛大于20min為高危胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有明顯ST段下降的病人為高危病人；出現(xiàn)新的束支阻滯和持續(xù)性室速為高危肌鈣蛋白(TnT／I)升高，為診斷心肌梗死的標(biāo)志，比CK-MB更為敏感，該指標(biāo)增高者為高危病人27編輯課件急性冠狀動(dòng)脈綜合征診治流程

可疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征

體格檢查、心電圖、血清酶與標(biāo)志物檢查

無(wú)持續(xù)性ST抬高

持續(xù)性ST抬高

藥物（改善缺血、穩(wěn)定斑塊）

血運(yùn)重建（溶栓或血管成形）心電圖、血清血檢查正常

心電圖、血清學(xué)檢查異常

出院前運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

冠狀動(dòng)脈造影

28編輯課件藥物治療策略抗血栓治療抗凝治療抗血小板治療抗缺血治療硝酸酯治療鈣拮抗劑?受體阻滯劑改善預(yù)后抗血小板治療調(diào)脂治療ACEI?受體阻滯劑代謝治療29編輯課件非ST段抬高ACS：阿司匹林

即刻75－300mg口服，隨后75－150mg/d長(zhǎng)期治療CABG術(shù)前不應(yīng)停藥，CABG術(shù)后應(yīng)盡快（24小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始阿司匹林（75-300mg）

服用阿司匹林后出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，推薦使用小劑量阿司匹林(≤100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷75mg/d替代

不應(yīng)同時(shí)使用布洛芬，可能阻斷阿司匹林的抗血小板作用

正確認(rèn)識(shí)

“阿司匹林抵抗”，不能因此而放棄抗血小板治療

30編輯課件非ST段抬高ACS：氯吡格雷

不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，盡可能早使用氯吡格雷（首劑300mg負(fù)荷劑量，隨后75mg每日一次），并維持9－12個(gè)月

短期內(nèi)（≤24小時(shí)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的NSTEACS患者，在冠狀動(dòng)脈病變明確之后盡早開(kāi)始氯吡格雷治療

31編輯課件非ST段抬高ACS：GPIIb/IIIa受體拮抗劑

在常規(guī)抗血小板和抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑的獲益不確定，而出血并發(fā)癥可能增加GPIIb/IIIa拮抗劑在肌鈣蛋白水平升高的高?；颊咧辛己玫寞熜?，部分是因其在介入治療中的價(jià)值中、高危患者的早期，在阿司匹林及肝素基礎(chǔ)上加用埃替非巴肽或替羅非班不準(zhǔn)備作PCI者，不建議使用阿昔單抗

32編輯課件非ST段抬高ACS：UTH現(xiàn)有證據(jù)支持根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量方案，靜脈沖擊量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小時(shí)（最大量1000U）靜點(diǎn)，逐漸調(diào)節(jié)以達(dá)到aPTT值目標(biāo)值范圍在50-75s33編輯課件非ST段抬高ACS：LMWH多項(xiàng)研究證實(shí)了LMWH與UHF比較，療效相似或更優(yōu)，但在安全性和操作方便等方面具有優(yōu)勢(shì)如果患者由于某些原因，推遲進(jìn)行血運(yùn)重建（PCI和CABG）可考慮延長(zhǎng)LMWH的用藥時(shí)間（大于7天）應(yīng)用LMWH治療的ACS患者，Xa因子抑制的理想水平尚未確定

34編輯課件他汀在ACS中的治療問(wèn)題何時(shí)開(kāi)始：越早越好？LDL-C水平：越低越好？什么劑量：越大越好？35編輯課件在急性冠脈綜合征后開(kāi)始他汀治療的時(shí)機(jī)天二級(jí)預(yù)防月32PTTLAMILL-CADRECIFECARELIPIDPAIS24小時(shí)8461012182MIRACL4S6阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀PROVEITWOSCOPS一級(jí)預(yù)防ACS氟伐他汀FLORIDA061236編輯課件PI=placebo;Rx=treatmentShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.隨訪(fǎng)平均LDL-C濃度(mg/dL)他汀類(lèi)臨床試驗(yàn)中冠心病事件與LDL-C相關(guān)性05101520253090110130150170190210冠心病事件率（％）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI37編輯課件PROVEIT結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)降脂治療（普伐他汀40mg/日）相比，對(duì)近期有急性冠脈綜合征的患者進(jìn)行他汀強(qiáng)化降脂治療（阿托伐他汀80mg/日），能更好地預(yù)防死亡和主要心血管事件的發(fā)生早期、持續(xù)地降低LDL膽固醇至顯著低于目前治療目標(biāo)值的水平（立普妥組：

LDL-C中位數(shù)水平降至62mg/dl）能使這些患者獲益阿托伐他汀強(qiáng)效降脂在治療早期（30天）即顯示獲益阿托伐他汀強(qiáng)化降脂治療將LDL-C降至明顯低于AVERT、MIRACL和REVERSAL試驗(yàn)的水平，效果快而明顯，且未見(jiàn)安全性問(wèn)題38編輯課件早期應(yīng)用他汀類(lèi)：

降脂以外的作用，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防減少事件血小板功能凝血(PAI-1，纖溶酶原激活物1)炎癥(hs-CRP)(+)平滑肌細(xì)胞LDL-CHDL-CTG粘度內(nèi)皮功能膠原巨噬細(xì)胞MMPs（基質(zhì)金屬蛋白酶）39編輯課件他汀的非降脂作用延緩斑塊進(jìn)展或促進(jìn)斑塊消退穩(wěn)定斑塊改善冠脈內(nèi)皮功能,減輕心肌缺血抗氧化作用,減少氧自由基對(duì)心肌損傷改善對(duì)心臟植物神經(jīng)控制功能40編輯課件硝酸酯類(lèi)藥物治療作用：①擴(kuò)張靜脈致前負(fù)荷↓LVDEV↓，心肌氧耗↓

②擴(kuò)張CA，增加CA側(cè)支循環(huán)③抑制血小板聚集41編輯課件硝酸酯類(lèi)藥物治療證據(jù)：試驗(yàn)規(guī)模小，為觀察性，少有隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照制劑：二硝基：NG、硝酸異山梨醇酯(愛(ài)信、消心痛)5-單硝基：長(zhǎng)效異樂(lè)定、異舒吉、欣康42編輯課件硝酸酯類(lèi)藥物治療建議：①ACS者無(wú)禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反應(yīng)；可加入極化液②多采用短期持續(xù)滴注(24~48h)③癥狀控制后改口服，或間隔或同類(lèi)藥物④注意耐藥現(xiàn)象43編輯課件?受體阻滯劑治療作用：①抑制β受體②對(duì)AMI/MI后者降低死亡率證據(jù)：①3項(xiàng)雙盲，隨機(jī)、安慰劑對(duì)照β-A治療UA②薈萃分析：使AMI危險(xiǎn)性↓13%，對(duì)UA死亡率影響無(wú)差異44編輯課件?受體阻滯劑治療制劑：選擇性：美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾非選擇性：普茶洛爾、納多洛爾吲哚洛爾、氧烯洛爾

-β-阻滯劑：卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛)45編輯課件?受體阻滯劑治療建議/注意事項(xiàng)：①ACS并HR↑/HBP者效果好②脂溶性β-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率③從小劑量開(kāi)始24~48h調(diào)整一次劑量④注意用藥禁忌癥：嚴(yán)重AVB、支哮、HF46編輯課件鈣離子拮抗劑治療作用：①抑制L-Ca2+通道，是血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張CA，增加心肌氧供②對(duì)AV傳導(dǎo)，HR有明顯作用③抑制心肌收縮力47編輯課件鈣離子拮抗劑治療依據(jù)：