普內(nèi)科病例分析題

普內(nèi)科病例分析題匯總

患者男，60歲。心悸1小時(shí)來(lái)急診。查體：T36.8℃,P176次/分，R22次/分，BP100/70mmHg,

面色蒼白，頸靜脈不充盈，兩肺無(wú)啰音，心臟不大，HR176次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部無(wú)

異常，雙下肢不腫。心電圖暫不能確定室性或室上性心律失常。

第1問(wèn)對(duì)該患者的處理應(yīng)選用

A利多卡因

B胺碘酮

C新斯的明

D毛花背c

E維拉帕米

F普羅帕酮

正確答案：BF

答案解讀：該患者存在心律失常，但心功能暫無(wú)異常，在不能確定室性或室上性心律失常的

情況下，可選用廣譜的抗心律失常藥物胺碘酮和普羅帕酮。

提示次日，再次發(fā)作心悸，心電圖示快速、規(guī)則的QRS波群，形態(tài)正常，不增寬，HR180

次/分，無(wú)明確的P波。

第2問(wèn)正確處理應(yīng)首選

A普魯卡因酰胺靜注

B利多卡因靜注

C毛花昔C靜注

D索他洛爾靜注

E胺碘酮靜注

F維拉帕米靜注

正確答案：DEF

提示患者1年后心悸發(fā)作又來(lái)住院，依次使用多種藥物均未能終止發(fā)作，患者血壓測(cè)不出，

心率180次/分。ECG示：室上性心動(dòng)過(guò)速。

第3問(wèn)緊急處理首選

A毛花昔C靜注

B抗心動(dòng)過(guò)速起搏器

C緊急外科手術(shù)

D機(jī)械性刺激迷走神經(jīng)

E射頻消融術(shù)

FB受體阻滯劑

G同步直流電復(fù)律

H非同步直流電復(fù)律

正確答案：G

提示如患者診斷為預(yù)激綜合征并室上性心動(dòng)過(guò)速。

第4問(wèn)宜選用的處理措施是

A延長(zhǎng)旁道傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期的藥物

B使心肌興奮的藥物

C射頻消融術(shù)

D縮短旁道傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期的藥物

E延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期的藥物

F縮短房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期的藥物

G抑制心肌興奮性的藥物

正確答案：AC

提示如患者為寬QRS心動(dòng)過(guò)速，HR180次/分。

第5問(wèn)應(yīng)考慮的診斷有

A預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速

B加速性室性異搏心率

C快速房顫

D室上伴房顫

F室性心動(dòng)過(guò)速性心動(dòng)過(guò)速

E預(yù)激綜合征

G室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳

正確答案：AEFG

提示如患者系寬QRS心動(dòng)過(guò)速，且發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)多變，振幅和波峰忽向上或向下

周期性改變。

第6問(wèn)此時(shí)應(yīng)考慮的診斷有

A多源室速

B多形室速

C預(yù)激綜合征伴房獨(dú)

D尖端扭轉(zhuǎn)室速

E預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速

F預(yù)激綜合征伴室性心動(dòng)過(guò)速

G右室流出道室速

正確答案：ABD

病歷摘要：患者女性，28歲。7天前開(kāi)始發(fā)熱，腹瀉，經(jīng)用“黃連素”等藥，5天后治愈。

12小時(shí)前赴宴回家即發(fā)現(xiàn)雙下肢無(wú)力，2小時(shí)前全身無(wú)力，不能起床。體檢：煩躁不安，氣

促，說(shuō)話困難，口唇發(fā)縉，四肢肌力I級(jí)，肌張力低，腱反射減弱，痛覺(jué)存在，排尿費(fèi)力，

不易解出，呼吸困難。

1.提問(wèn)：該病人應(yīng)考慮下述哪些疾病？

A、低鉀綜合征

B、周期性癱瘓

C、重癥肌無(wú)力

D、多發(fā)性神經(jīng)病

E、格林一巴利綜合征

F、脊髓灰質(zhì)炎

G、急性脊髓炎

H、多發(fā)性肌炎

答案：AE

解題思路：這是本試題的第一問(wèn)，在答題前和答題時(shí)，最好能注意以下幾點(diǎn)：一是應(yīng)緊跟試

題的思路。一份考題，設(shè)計(jì)的問(wèn)題之間及排列先后都有一定的邏輯性，跟住試題的思路，比

較容易領(lǐng)會(huì)問(wèn)題的要領(lǐng)。二是要看清題目，尤其是要針對(duì)其中的關(guān)鍵詞。二是要明確答題的

形式、有的只要求單選，有的是多選題。有的屬于肯定式選擇，有的屬于否定式選擇，故應(yīng)

避免背離題意。錯(cuò)答、多答或漏答。從病歷摘要可知，本病例屬危重急癥，顯然需要急救，

但首先得盡快明確診斷。所以此問(wèn)實(shí)際上只要求提出初步診斷。提問(wèn)的關(guān)鍵詞是“應(yīng)考慮”、

“哪些疾病”。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，首先要根據(jù)病人的陽(yáng)性體征作出定位診斷，即確定疾

病的病變部位，然后根據(jù)病史特點(diǎn)分析、判斷病變的性質(zhì)，即定性診斷。結(jié)合本例的特點(diǎn)，

定位診斷有兩種可能，即支配四肢和呼吸肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害或其相應(yīng)部位的肌肉病變。

定位診斷應(yīng)考慮感染性或感染后遲發(fā)性免疫性疾病，以及低鉀性肌病。對(duì)照備選答案的有關(guān)

疾病，不難看出。以格林一巴利綜合征可能性最大，低鉀綜合征不能除外。至于多發(fā)性肌炎

與重癥肌無(wú)力均為慢性疾病，與本例病史不符；急性脊髓炎為脊髓橫斷性損害，應(yīng)有明確的

感覺(jué)障礙平面，與本例體征相矛盾；脊髓灰質(zhì)炎為灰質(zhì)炎病毒感染致病，多見(jiàn)于兒童，且全

身感染癥狀重，一般表現(xiàn)有雙峰熱，不對(duì)稱性癱瘓。故第F、7項(xiàng)均可除外。多發(fā)性神經(jīng)病

常因藥物中毒、風(fēng)濕等感染性疾患繼發(fā)，應(yīng)有感覺(jué)障礙，故可能性很?。坏贁?shù)病例感覺(jué)障

礙可不明顯，故作為無(wú)效答案亦可。因?yàn)榭紤]到周期性癱瘓一般多有類似發(fā)作史，但也有終

身發(fā)作一次者，故作為無(wú)效答案比較合理。

2.提問(wèn)：急診最好應(yīng)先進(jìn)行什么初步檢查？

A、心電圖

B、腦脊液

C、血鉀

D、肌電圖

E、血?dú)夥治?/p>

F、血清醒學(xué)檢查

答案：AC

很顯然，該問(wèn)題的提出，目的是通過(guò)必要的有關(guān)輔助檢查來(lái)明確診斷。在完成這類測(cè)試檢查

能力的問(wèn)題時(shí)考生應(yīng)十分熟悉每一項(xiàng)檢查的臨床意義，同時(shí)應(yīng)考慮到病人的實(shí)際情況，以及

當(dāng)時(shí)背景、條件。此時(shí)，病人為危重急癥，又是在急診情況下，所以選擇的檢查項(xiàng)且應(yīng)是既

簡(jiǎn)單易行，又應(yīng)考慮到輕重緩急。結(jié)合上一問(wèn)題，本病人診斷匕首先應(yīng)考慮格林―巴利綜合

征，但因?yàn)槭窃诓秃笃鸩?，故需排除低鉀性麻痹。后者的主要客觀診斷指標(biāo)是血鉀低和低鉀

性心電圖改變，此兩項(xiàng)檢查既簡(jiǎn)單，病人又可接受。而肌電圖和血清酶學(xué)檢查。針對(duì)性不強(qiáng),

且較繁瑣，顯然不適合。腦脊液檢查的蛋白一細(xì)胞分離是格林―巴利綜合征的主要診斷依據(jù)

之一，但病人病情重，況且發(fā)病才第一天，一般腦脊液的這種改變尚不明顯，故可適當(dāng)推遲

一步。血?dú)夥治鲇袟l件做也不算錯(cuò)，故均作為無(wú)效答案。正確答案應(yīng)是第1、3項(xiàng)。

3.提問(wèn)：在急診室首先采取什么治療措施？

A、氣管插管

B、氣管切開(kāi)

C、吸氧

D、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑

E、靜脈滴注氫化可的松

F、給抗生素

G、肌注新斯的明

H、輔助人工呼吸

答案：CH

解題思路：考生在回答這類有關(guān)治療處置的問(wèn)題時(shí)，往往容易答錯(cuò)。主要原因可能是，由于

各家醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、救治條件的差別，在治療處置措施方面可能有各自的習(xí)慣，加上每個(gè)

醫(yī)師觀察和處理問(wèn)題思維方法和能力不一，同時(shí)在搶救治療的每一個(gè)小環(huán)節(jié)匕也不可能有

一個(gè)成文的統(tǒng)一規(guī)定。為避免錯(cuò)誤，考生正確的思維方法是，應(yīng)遵照提問(wèn)的要求，并根據(jù)病

人的實(shí)際病情，抓住主要矛盾，綜合分析，作出正確的判斷。如本例是危重急癥，其主要矛

盾，即威脅到病人生命安全的癥狀是呼吸困難引起的缺氧，搶救應(yīng)分秒必爭(zhēng)，盡快改善呼吸，

糾正缺氧。且病人在急診室，條件受到一定限制，所以“首先”采取的措施應(yīng)該是既快捷又

簡(jiǎn)便的吸氧和輔助人工呼吸。至于氣管切開(kāi)，優(yōu)點(diǎn)是在呼吸困難、呼吸幅度不大的情況下，

可以減少呼吸道死腔，改善通氣，也便于吸痰和使用人工呼吸機(jī)，尤其對(duì)格林―巴利綜合征

患者，是使病人渡過(guò)難關(guān)，降低病死率和致殘率的關(guān)犍措施。但缺點(diǎn)是，要求嚴(yán)格的消毒隔

離和護(hù)理，否則容易并發(fā)肺部感染，故在急診室的條件下，可不考慮為首選，但如條件具備

也決非不可取，因此，選擇與否均不算錯(cuò)，本試題將其列為無(wú)效答案。給不給可拉明、洛貝

林等呼吸興奮劑？這類藥物主要通過(guò)興奮呼吸中樞,使呼吸加深加快,達(dá)到改善缺氧的目的。

但本病人是呼吸肌無(wú)力，不是呼吸中樞受抑制所造成的缺氧，故這類興奮劑的作用顯然是有

限的，最多只能作為無(wú)效答案。在病情這樣重、病人意識(shí)又清楚的情況下，作氣管插管，刺

激過(guò)大，將增加病人的消耗，容易引起呼吸驟停，很危險(xiǎn)，除非有充分的應(yīng)急措施，否則不

可取。靜脈滴注氫化可的松和抗生素，無(wú)論對(duì)疾病本身的治療是否必要，均不屬于在急診情

況下“首先”應(yīng)采取的措施，因?yàn)榫鶡o(wú)助于達(dá)到爭(zhēng)取盡快改善呼吸之日的。新斯的明是一種

膽堿脂酶抑制劑，其作用相當(dāng)于擬膽堿藥，用于搶救重癥肌無(wú)力危象是“首選”，但重癥肌

無(wú)力如前面所述，已被排除。這類藥物副作用較大，如增加呼吸道的分泌物，不利于通氣，

故不可取。

4.提示；入院后第2天，病人作了氣管切開(kāi)，安人工呼吸機(jī)，四肢癱瘓加重，近端肌力為00。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血鉀4.2mmol/L(16mg/dl),鈉137mmol/L(315mg/dl)。腦脊液檢查

結(jié)果:壓力L8kPa(184毫米水柱),白細(xì)胞2X1016.gif]/L(2/mm[~3.gif]),蛋白0.4克

/L(40mg/dl),糖3.0mmol/L(54mg/dl)。

提問(wèn)：根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，可以排除哪些疾?。?/p>

A、周期性癱瘓

B、低鉀綜合征

C、重癥肌無(wú)力

D、格林——巴利綜合征

E、呼吸肌麻痹

F、電解質(zhì)紊亂

G、急性脊髓炎

H、脊髓灰質(zhì)炎

答案：ABCFGH

解題思路：此前，本病人診斷尚未明確。而?項(xiàng)診斷的確立，有時(shí)尚需必要的輔助檢查，提

供客觀的診斷依據(jù)。此時(shí)，考生要善于充分利用試題提供的有關(guān)資料。根據(jù)提供的資料，血

鉀為4.2mmol/L。，血鈉137mmol/L,均在正常范圍。故有充分依據(jù)排除周期性麻痹、低

鉀綜合征和電解質(zhì)紊亂。至于急性存髓炎、有髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力等，提示中未提出有關(guān)

新的有助于診斷的資料，在前面均已排除。病人有四肢癱瘓，并無(wú)肺部感染和氣道受阻等原

因，呼吸困難顯然與呼吸肌麻痹有關(guān)。此外，雖經(jīng)吸氧、輔助人工呼吸，但病情仍繼續(xù)加重,

不得不行氣管切開(kāi)，安人工呼吸機(jī)，且癱瘓加重，均表明疾病仍在進(jìn)展，此點(diǎn)符合格林?巴

利綜合征早期的表現(xiàn)。至于腦力液檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常參考值范圍內(nèi)，并無(wú)明顯蛋白細(xì)胞

分離，在本病早期，尤其在起病1周內(nèi)是完全可以解釋的，故不能排除，即正確的診斷是：

格林一巴利綜合征并呼吸肌麻痹。

5.提問(wèn)：格林——巴利綜合征有哪種最常見(jiàn)并發(fā)癥？

A、膀胱炎

B、腎盂腎炎

C、肺炎

D、褥瘡

E、心肌炎

F、心包炎

G、酸中毒

H、循環(huán)衰竭

I、電解質(zhì)紊亂

答案：C

解題思路：并發(fā)癥的發(fā)生，因素是多方面的，所以回答這類問(wèn)題的伸縮性很大。就本問(wèn)而言，

格林一巴利綜合征是一種因感染后引起的遲發(fā)性免疫性疾病，由于感染，部分病人可出現(xiàn)中

毒性心肌炎。又因其病變部位在神經(jīng)根，尤其是前根，故主要癥狀是四肢下單位性癱疾，重

癥常合并呼吸肌麻痹，也可能合并球麻痹，導(dǎo)致呼吸困難、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物不易排

出，故容易并發(fā)肺炎，危及生命。因癱瘓重、肢體活動(dòng)障礙，如護(hù)理不周，顯然容易發(fā)生褥

瘡。重癥患者也可發(fā)生呼吸性酸中毒、循環(huán)衰竭及電解質(zhì)紊亂等。所以上述答案選了均不算

錯(cuò)。但真正與疾病關(guān)系較密切，發(fā)生率較高的并發(fā)癥還是肺炎。至于膀胱炎，因本病出現(xiàn)膀

胱直腸功能障礙較少見(jiàn)，或者為一過(guò)性，癥狀也較輕，故較少發(fā)生。其它如心包炎、腎盂腎

炎亦少見(jiàn)。所以正確的答案應(yīng)該是肺炎，錯(cuò)誤的答案是A、B、F項(xiàng)。

6.提問(wèn)：診斷格林一一巴利綜合征，主要根據(jù)：

A、病前感染史

B、四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓

C、雙側(cè)頓神經(jīng)對(duì)稱性癱瘓

D、手套襪套式感覺(jué)障礙

E、呼吸肌麻痹

F、腦脊液蛋白——細(xì)胞分離

G、腦脊液細(xì)胞——蛋白分離

H、血清鉀正常

答案：ABCDF

解題思路：診斷一個(gè)疾病，是根據(jù)該疾病不同于其它疾病的特征性表現(xiàn)作出的。而這種特征

性表現(xiàn)通常又是由一組相關(guān)的必備條件組成的，包括病因和特定病變部位所表現(xiàn)出的相關(guān)癥

狀，以及與病理改變相關(guān)的輔助檢查的結(jié)果等。如高血壓性丘腦出血，其主要診斷依據(jù)應(yīng)該

是：有高血壓病史，急性起病，病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓、感覺(jué)障礙，腰穿呈血性腦脊液或CT掃

描丘腦區(qū)有高密度陰影等。兩橋腦出血的診斷依據(jù)不應(yīng)象丘腦出血的偏身癱瘓，而是交叉性

癱瘓?？梢?jiàn)，疾病的主要診斷依據(jù)，取決于病因、病變性質(zhì)和病變特定的部位所表現(xiàn)的特征

性癥狀。格林一巴利綜合征，病因一般認(rèn)為是由于感染后引起的遲發(fā)性自身免疫性疾病，所

以病前1?4周常有感染史，如上感、腹瀉等；病變部位在脊神經(jīng)根，尤其是在前根，而后

根受累較輕，顱神經(jīng)也易受侵犯，所以主要癥狀是四肢對(duì)稱性軟癱，感覺(jué)障礙輕，或只表現(xiàn)

為手套襪套式感覺(jué)障礙，也可有顱神經(jīng)對(duì)稱性功能障礙等；由于病理改變?yōu)楣?jié)段性神經(jīng)脫髓

鞘，而并非特異性細(xì)菌感染，故腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，而蛋白增高，即所謂蛋白一細(xì)胞分離。

所以正確的答案應(yīng)該是A、B、C、D、F項(xiàng)。至于E項(xiàng)呼吸肌麻痹，是一種非特征性癥狀，

缺乏特異性，H項(xiàng)血鉀正常，同樣為非特征性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，G項(xiàng)腦脊液細(xì)胞一蛋白分離是指

細(xì)胞數(shù)增高.蛋白含量正常，與格林一巴利綜合征的病理相矛盾，故均屬錯(cuò)誤答案。

7.提問(wèn)：重癥格林——巴利綜合征氣管切開(kāi)輔助人工呼吸可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？

A、呼吸驟停

B、心臟驟停

C、肺部感染

D、氣管內(nèi)出血

E、皮下或/和縱隔氣腫

F、氣管套管堵塞

G、呼吸性酸中毒

H、呼吸性堿中毒

答案：ABCDEFGH

解題思路：要提高危重急癥的搶救成功率，不但對(duì)病情的判斷要準(zhǔn)確，處理要果斷及時(shí)，而

且對(duì)每一項(xiàng)處置措施的實(shí)施過(guò)程中，可能會(huì)發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥要作出充分的估計(jì)，并

作好充分的應(yīng)急處理準(zhǔn)備和采取針對(duì)性預(yù)防措施，這就是設(shè)計(jì)該試題之目的。問(wèn)題的前提是

指“重癥格林―巴利”和“氣管切開(kāi)”、“輔助人工呼吸”的情況下，所謂重癥格林―巴利綜

合征患者，就是癱瘓重并伴嚴(yán)重呼吸肌麻痹、缺氧的病例。因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)術(shù)中隨時(shí)有呼吸驟

停和心跳驟停之可能。氣管切開(kāi)后，也極容易合并肺部感染。由于內(nèi)套管或氣囊的壓迫，氣

管內(nèi)出血、壞死也時(shí)有發(fā)生。因氣體經(jīng)皮膚切口進(jìn)入皮下或進(jìn)入縱隔可形成皮下或縱隔氣腫。

呼吸機(jī)通氣量增加，大量水份丟失可使分泌物粘稠而易堵塞氣管套管。潮氣量過(guò)小可發(fā)生呼

吸性酸中毒，過(guò)大又可引起呼吸性堿中毒。所以，全部備選答案均屬正確答案。故提醒考生,

在做題時(shí)，不能遵循一般選擇題的“套路”，認(rèn)為每題一定會(huì)有正確與錯(cuò)誤選擇，以致漏選

失分。答題的著眼點(diǎn)應(yīng)注意仔細(xì)分析題意，客觀判斷，免受“套路”的影響。

8.提示：患者入院次日已確診為格林——巴利綜合征。在氣管切開(kāi)，輔助人工呼吸的同時(shí)，

采用了激素、維生素、抗生素和支持療法等綜合治療措施，第3天，出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和

真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻飼飲食，且體溫升至39℃,WBC12.4X10t~9.gif]/L,

NO84,L:0.16,雙肺可聞濕羅音，胸片證實(shí)雙肺感染。

提問(wèn)：氣管切開(kāi)，輔助機(jī)械呼吸并發(fā)肺部感染有哪些主要原因？

A、呼吸道防御功能下降

B、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸

C、僅靠鼻飼，營(yíng)養(yǎng)缺乏，機(jī)體抵抗力下降

D、反復(fù)吸痰的刺激

E、激素的應(yīng)用

F、吸痰導(dǎo)管、呼吸機(jī)濕化液消毒不嚴(yán)

G、滴入濕化液被吸入肺部

H、氣道分泌物干結(jié)，纖毛活動(dòng)消失

I、護(hù)理隔離不嚴(yán)

答案：ABCEFHI

解題思路：根據(jù)提示，患者已確診為格林―巴利綜合征，雖經(jīng)搶救，病情仍在繼續(xù)發(fā)展，出

現(xiàn)面癱和球麻痹，而旦表明合并肺部感染。顯然，肺部感染與氣管切開(kāi)和人工輔助呼吸機(jī)的

使用有關(guān)。做這類選答題，要求考生掌握生理解剖知識(shí)，仔細(xì)分析所列出的備選答案。根據(jù)

本題所列出的備選答案，引起肺部感染的原因可從三方面考慮：一是氣管切開(kāi)、輔助呼吸的

直接原因，如A、H項(xiàng)。氣管切開(kāi)后，吸入氣體失去了正常狀態(tài)下經(jīng)過(guò)鼻腔的防御屏障和濕

潤(rùn)作用，防御功能自然下降，加上機(jī)械呼吸，水份丟失，呼吸道干結(jié)，支氣管纖毛活動(dòng)消失,

分泌物等有害物質(zhì)排出障礙。二是病情和用藥的間接因素，如B、C、E項(xiàng)。三是人為因素，

如F、I項(xiàng)。至于D項(xiàng)反復(fù)吸痰的刺激，與G項(xiàng)滴入濕化液被吸入肺部，不但不會(huì)引起感染,

相反是防御感染的有效措施之因其既可以刺激咳嗽排痰，又有利于濕化痰液，保護(hù)呼吸

道粘膜，通過(guò)纖毛的活動(dòng)，使存積的肺部的致病菌或有害物質(zhì)推向大氣道，被咳出或?qū)Ч芪?/p>

出。所以，正確答案應(yīng)是除了D、G項(xiàng)的其它備選答案。

9.提示：入院第5天，患者突然反復(fù)搖頭、咬嘴唇，煩躁不安，口唇發(fā)縉，吸痰管插不進(jìn)，

雙肺呼吸音微弱，拔出套管，發(fā)現(xiàn)套管被干結(jié)的痰塊堵塞，換上新套管，呼吸改善，缺氧癥

狀緩解。

提問(wèn)：氣管切開(kāi)輔助呼吸患者、24小時(shí)內(nèi)應(yīng)滴入氣管多少濕化液？

A.50ml

B.100ml

C.150ml

D.200ml

E.不超過(guò)200ml

F.200ml以上

G.不超過(guò)250ml

H.250-300ml

I.250~500ml

答案：I

解題思路：從提示的驚險(xiǎn)場(chǎng)面說(shuō)明，在危重病人的搶救過(guò)程中，即使一個(gè)很細(xì)小環(huán)節(jié)的失誤,

足以導(dǎo)致整個(gè)搶救的失敗。導(dǎo)致這一險(xiǎn)情的原因是痰液濕化的不足。充分濕化是預(yù)防肺部感

染、避免套管堵塞和鞏固機(jī)械呼吸療效的一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)。但每天滴入氣管內(nèi)多少濕化

液，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)護(hù)理人員給予必要的指導(dǎo)。這就要求考生有比較扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。在正常

生理?xiàng)l件下，在10C室溫環(huán)境中，呼吸道每日共蒸發(fā)水量達(dá)500ml之多，主要是從口、鼻、

咽喉等上呼吸道粘膜水分蒸發(fā)中所獲取。氣管切開(kāi)后，吸入氣體直接進(jìn)入氣管，失去了正常

被濕化的功能，加上呼吸機(jī)通氣量的增加，故每日失去的水分不少于500ml。所以每日需滴

入濕化液的量，除呼吸機(jī)濕化瓶的那部分外，應(yīng)為250?500ml。正確答案是第9項(xiàng)。第8

項(xiàng)只能作為無(wú)效答案。

10.提示：當(dāng)套管更換后，本來(lái)病人缺氧癥狀已有緩解，但護(hù)士想更進(jìn)一步提高病人的供氧

量，調(diào)高了呼吸機(jī)的潮氣量。結(jié)果，患者又煩躁不安，隨即呼之不應(yīng)，口唇又出現(xiàn)輕微發(fā)絹,

雙肺呼吸音清晰，血壓16/10kPa(120/75mmHg),心率80次/分，律齊。血氧飽和度為

0.95(95%)。

提問(wèn)：患者病情再度出現(xiàn)變化的原因最大可能是：

A.套管堵塞時(shí)，因缺氧引起腦水腫

B.腦缺血缺氧

C.呼吸性酸中毒

D.呼吸性堿中毒

E.代謝性酸中毒

F.代謝性堿中毒

G.末稍循環(huán)障礙

H.格林——巴利綜合征病情惡化

答案：BD

解題思路：這是一道與基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)的測(cè)試題。在實(shí)際工作中，由于種種原因，危重病人病

情的突然變化隨時(shí)都會(huì)發(fā)生。根據(jù)提示，患者出現(xiàn)煩躁，接著呼之不應(yīng)，有缺氧表現(xiàn)，來(lái)的

很突然。但呼吸道是通暢的，心臟功能也沒(méi)有異常跡象，很顯然與氣道堵塞后再通，以及調(diào)

高潮氣量關(guān)系密切。況且在氣道堵塞時(shí)，發(fā)現(xiàn)是及時(shí)的，除有口唇發(fā)維外，病人并無(wú)意識(shí)障

礙，不至于有缺氧引起腦水腫的可能，且血壓正常，表明沒(méi)有顱內(nèi)壓增高，也不支持腦水腫。

既然呼吸道通暢，心臟功能正常，用原發(fā)病惡化也不能解釋。末梢循環(huán)障礙也不能解釋腦的

癥狀。代謝性酸堿平衡失調(diào)不至如此迅速，呼吸性酸中毒也不可能，因再通氣后缺氧癥狀已

一度緩解。唯一可解釋的是呼吸性堿中毒。氣道受阻后突然再通氣，加上潮氣量又被加大，

C0[2.gif]迅速排出，血中H[2.gif]CO[3.gif]濃度急劇下降，而腎臟排泄HC0[z3-.gif]一又較緩

慢，使血中HC0Iz3-.gif]濃度相對(duì)增高，pHt,導(dǎo)致呼吸性堿中毒，由于COQ.gif]濃度降

低，pH值t時(shí)，紅細(xì)胞氧合血紅蛋白解離度I,雖然測(cè)試氧飽和度正常，但組織因得不到

足夠的0[2.gif]而有缺氧表現(xiàn)。正確答案應(yīng)是第2、4項(xiàng)。

11.提示：血?dú)夥治鼋Y(jié)果證實(shí)為呼吸性堿中毒，經(jīng)調(diào)低潮氣量和調(diào)整吸氣呼氣比值后，患者

很快清醒。通過(guò)加強(qiáng)氣道濕化，嚴(yán)格消毒隔離和精心護(hù)理，更換有效抗生素，至入院第8

天，體溫降至正常，血象、胸片均無(wú)異常。但血壓由原來(lái)的16/lOkPa。升至21/12kPa。，

大汗淋漓，四肢厥冷。雙肺未聞及干濕羅音，心率120次/分，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速并偶

發(fā)室性早搏。

提問(wèn)：患者出現(xiàn)匕述血區(qū)升高等病情變化應(yīng)考慮哪些原因？

A.激素應(yīng)用

B.并發(fā)心肌炎

C.低血鉀

D.代謝性酸中毒

E.代謝性堿中毒

F.交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

G.交感神經(jīng)功能低下

H.副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

I.副交感神經(jīng)功能低下

答案：FI

初看，提示涉及的內(nèi)容似乎是心血管疾病而非?？频膯?wèn)題，備選答案又有9項(xiàng)之多，可能不

知如何下手。考生遇到自己不十分熟悉、比較困難的考題時(shí)，不要急躁，更不應(yīng)不加思索僅

憑一點(diǎn)膚淺的印象就草率作答，這樣容易出錯(cuò)。正確的思路和方法應(yīng)該是，除了心情要平靜、

不急不躁外，應(yīng)盡可能地根據(jù)所學(xué)過(guò)和所掌握的知識(shí)，對(duì)提示的內(nèi)容和備選答案應(yīng)有的特征

性表現(xiàn)，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分析，作出合理的判斷。這樣，選擇的答案就心中有數(shù)，即使達(dá)不

到完全準(zhǔn)確無(wú)誤，最少可減少失誤。如本試題，根據(jù)提示，患者血壓升高、大汗、四肢厥冷，

心率快，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，但雙肺呼吸音清晰，對(duì)照下備選答案，初步印象應(yīng)該是偏

向于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或副交感神經(jīng)功能減低。然后，再對(duì)備選答案逐條進(jìn)行分析。第1

項(xiàng)激素的應(yīng)用，用于治療免疫性疾病的糖皮質(zhì)激素，它可以提高血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺的

敏感性，使周圍血管收縮，血壓升高，也可以促進(jìn)汗腺的分泌引起多汗，所以不能除外。但

臨床常用量引起血壓升高的，比較多見(jiàn)的是原有高血壓的患者。至于第2項(xiàng)心肌炎，可以出

現(xiàn)心律失常，但高血壓不能解釋。第3項(xiàng)低血鉀，心動(dòng)過(guò)速和室性早搏似可發(fā)生，但心電圖

常有低鉀性U波或ST—T的改變，且不至發(fā)生高血壓。第4項(xiàng)代謝性酸中毒，在繼發(fā)于腎

病患者，可有高血壓，但本例尚無(wú)繼發(fā)代謝性酸中毒的病史和有關(guān)提示的資料，可能性小。

第5項(xiàng)代謝性堿中毒，可因低鉀、低氯等原因繼發(fā)，常見(jiàn)癥狀為精神癥狀，如躁動(dòng)不安，偶

爾有肢體麻木或抽搐，而高血壓等則少見(jiàn)。第6至9項(xiàng)，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)是一對(duì)既桔

抗又相互協(xié)調(diào)的植物性神經(jīng)，一方功能占優(yōu)勢(shì)時(shí)另一方功能則表現(xiàn)相對(duì)低下，故第6和9

項(xiàng)，或第G、8項(xiàng)可分別作為一種情況看待。交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，除支配汗腺是釋放乙酸

膽堿（膽堿能神經(jīng)）外，大部分釋放去甲腎上腺素（腎素能神經(jīng)），當(dāng)其功能處于優(yōu)勢(shì)或亢進(jìn)

時(shí)，兒茶酚胺分泌增多、心率增快、血管收縮、血壓升高，汗腺也因乙酸膽堿的釋放分泌增

多。相反，如副交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢(shì)或機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，則乙酸膽堿釋放增多，心率減慢，血壓

I。因此，正確答案應(yīng)是第6、9兩項(xiàng)。第1項(xiàng)作為無(wú)效答案，可選可不選。

12.提示：停用激素4天，高血壓等前述癥狀及心電圖表現(xiàn)并無(wú)改善，也無(wú)加重，復(fù)查血清

電解質(zhì)、血?dú)夥治鼍谡７秶?/p>

提問(wèn)：此時(shí)首先應(yīng)采取哪些治療和監(jiān)護(hù)措施？

A.口服心得安

B.口服心得寧

C.口服心痛定

D.口服慢心律

E.口服異搏定

F.靜推西地蘭

G.靜點(diǎn)利多卡因

H.心電監(jiān)護(hù)

I.腦電監(jiān)護(hù)

答案：AH

解題思路：這是一道用藥處置測(cè)試題。正確、合理用藥無(wú)疑是衡量考生臨床能力的一個(gè)重要

標(biāo)志之一。也是提高療效，減少不良反應(yīng)、使患者達(dá)到預(yù)期效果的有力措施之一。因此，要

求考生應(yīng)比較熟悉常用藥物的適應(yīng)證及其主要不良反應(yīng)。同時(shí)用藥前還須對(duì)病情作出正確的

判斷，抓住主要矛盾，方可在選擇藥物時(shí)，選用針對(duì)性強(qiáng)、療效可靠、不良反應(yīng)少的藥物。

如本例，根據(jù)提示，患者停用激素4天，但高血壓、大汗淋漓、四肢厥冷、竇性心動(dòng)過(guò)速伴

偶發(fā)性室性早搏等仍無(wú)緩解，表明與激素的應(yīng)用無(wú)關(guān)；且血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅染＃?/p>

提示與電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)也無(wú)關(guān)；肺部聽(tīng)診無(wú)干濕羅音，胸片無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，也無(wú)心衰根

據(jù)。故以上病情只能以交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或副交感神經(jīng)功能低下來(lái)解釋，況且在患者病初即

已有排尿費(fèi)力不易排出，說(shuō)明副交感神經(jīng)（膀胱）功能也受累及。在格林一巴利綜合征，植

物神經(jīng)功能障礙也是其特征之一。由此，在“首先”選用藥物時(shí)，自然應(yīng)選擇抑制或阻斷交

感神經(jīng)的藥物。從備選答案中，心得安與心得寧均系B—阻斷劑，故均在首選之列。但心得

寧副作用較大，臨床己少用。至于心痛定、異搏定均屬子鈣離子拮抗劑，對(duì)高血壓治療，前

者為常用藥，對(duì)室性早搏，后者有一定療效，但都有引起心動(dòng)過(guò)速的作用，對(duì)本例顯然不合

適。慢心律，屬單純抗心律失常藥物，也不宜作為首選。西地蘭，主要用于急性左心衰伴心

動(dòng)過(guò)速，本例并無(wú)左心衰，且心率只有120次/分。利多卡因，僅常用于冠心病、急性心肌

梗塞并發(fā)室性早搏，毒性也較大。故首先應(yīng)選擇的治療藥物應(yīng)是心得安。值得注意的是，重

癥格林-巴利綜合征患者,雖然氣管切開(kāi)、人工輔助呼吸等搶救措施可使部分病人渡過(guò)難關(guān),

但仍有部分患者難免死亡，死亡原因不是肺部感染而是心臟并發(fā)癥，如致死性心律失常等，

猝死病例并不少見(jiàn)，主要機(jī)制可能與植物神經(jīng)功能損害有關(guān)。因此，采取心電監(jiān)護(hù)尤為必要。

至于腦電監(jiān)護(hù)，則價(jià)值不大。

13.提示：經(jīng)口服心得安后第2天，患者血壓降至原有水平，大汗淋漓、竇性心動(dòng)過(guò)速并發(fā)

室性早搏均得到控制。第12天，心電監(jiān)護(hù)儀顯示，再次出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，150次/分，

并頻發(fā)室性早搏，很快轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，經(jīng)搶救次日脫險(xiǎn)，考慮仍與心臟植物神經(jīng)功能障礙有

關(guān)。

提問(wèn)：下述有關(guān)交感、副交感神經(jīng)低級(jí)中樞的定位哪些是正確的？

A.交感：頸胸脊髓（頸8一胸1）灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞

B.交感：頸胸脊髓（頸8一胸8）灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞

C.交感：胸腰脊髓（胸1一-腰1）灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞

D.交感：胸腰脊髓（胸1一腰3）灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞

E.副交感：腦干第C、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和舐段存髓2-4灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞

F.副交感：腦干第D、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和舐段存髓1-3灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞

G.副交感。腦干第C、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和舐段有髓3-5灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞

答案：DE

解題思路：這是一道神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)基礎(chǔ)測(cè)試題。神經(jīng)系統(tǒng)解剖是神經(jīng)內(nèi)科考生必須熟練掌

握的?門基礎(chǔ)課程，也是本?？漆t(yī)師最感困難的部分。錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，要熟記主

要靠多花時(shí)間，但也可采取巧記的方法。本題正確的答案是第4、5兩項(xiàng)。副交感的頓神經(jīng)

核比較好記，即支配瞳孔收縮的第三對(duì)中的縮瞳核，支配淚腺、頜下腺的第7對(duì)上涎核，支

配腮腺的第九對(duì)下涎核及支配內(nèi)臟的第十對(duì)迷走神經(jīng)背核。脊髓的植物神經(jīng)低級(jí)中樞起、終

點(diǎn)容易弄混淆，但細(xì)看，交感的起、終點(diǎn)是胸1一腰3,副交感是舐2S,就可發(fā)現(xiàn)其中有

1、2、3、4這樣一個(gè)連續(xù)的序數(shù)排列。其中交感是1、3,副交感是2、4,前者是奇數(shù)，后

者恰巧是偶數(shù)，所以只要記住“1、3”和“2、4”這樣兩組數(shù)目字，就比較容易記住了。當(dāng)

然，考生自己還可以采用其它更好的巧記方法。

病歷摘要：患者男性，70歲。因陣發(fā)性腹痛、惡心嘔吐兩天急診入院。體檢：體溫38℃,

脈搏100次/分，呼吸28次/分，血壓15/10kPa,痛苦面容，低聲呻吟，強(qiáng)迫體位。腹

部稍膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲，腹肌稍緊張，右側(cè)腹部觸及

有壓痛包塊。X線檢查可見(jiàn)右側(cè)腸腔充氣并有2-3個(gè)液平面。

1.提問(wèn)：下列哪些癥狀與患者的疾病有關(guān)？

A.呃逆

B.腹部反跳痛

C.腹脹

D.黃疸

E.排便困難

F.皮膚干燥，彈性差

G.水腫

H.停止排氣

提示：該患者經(jīng)檢查確診為機(jī)械性腸梗阻。

2.提問(wèn)：下列哪些不是處理該患者的主要措施？

A.物理降溫

B.禁食

C.立即行術(shù)前準(zhǔn)備

D.胃腸減壓

E.留置導(dǎo)尿

F.清潔灌腸

G.補(bǔ)液

H.胃管注入石臘油

3.提問(wèn)：給病人行胃腸減壓的作用是：

A.降低胃腸道內(nèi)壓力，改善局部血液循環(huán)

B.促進(jìn)部分消化液和胃腸激素的分泌

C.改善呼吸功能

D.減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌與毒素及其移位

E.減輕腸麻痹和腹脹

F.減輕嘔吐

提示：入院后急查血常規(guī)：Hbl70g/L,RBC6.2X10[~12.gif|/L,WBC18.5X10f~9.gif]/Lo

血?dú)夥治觯篜H7.45,PaO|2.gif]13.3kPa(lOOmmHg),PaCO[2.gif|5.32kPa(40mmHg),BE:-8mmol

/L,AB18mmol/L,SB19mmol/L?血鉀：2.8mmol/L,鈉156mmol/L,氯lOOmmol

/L,鈣2.5mmol/L。尿比重:1.028.

4.提問(wèn)：根據(jù)以上結(jié)果，結(jié)合該病人情況，判斷屬于下列哪種酸堿平衡失調(diào)？

A.代謝性酸中毒

B.代謝性堿中毒.

C.呼吸性酸中毒

D.呼吸性堿中毒

E.代償性呼吸性酸中毒

提示:入院后急查血常規(guī)：Hbl70g/L,RBC6.2X10[~12.gif]/L,WBC18.5X10f~9.gif]/Lo

血?dú)夥治觯篜H7.45,PaO[2.gini3.3kPa(lOOmmHg),PaCO[2.gif]5.32kPa(40mmHg),BE-8mmol

/L,AB18mmol/L,SB19mmol/Lo血鉀：2.8mmol/L,鈉156mmol/L,氯lOOmmol

/L,2.5mmol/Lo尿比重：1.028?

5.提問(wèn)：該病人屬于哪一類水電解質(zhì)平衡失調(diào)？

A.低滲性脫水、低鉀、高鈉

B.高滲性脫水、低鉀、高鈉

C.低滲性脫水、高鉀、低鈉

D.高滲性脫水、低鉀、低鈉

E.等滲性脫水、低鉀、高鈉

6.提問(wèn)：下列哪些補(bǔ)液原則是正確的？

A.補(bǔ)液量等于生理需要量十額外損失量十累積損失量

B.補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量、血鉀和心電圖決定

C.補(bǔ)液種類首選10%葡萄糖

D.消化液丟失包括嘔吐、胃腸減壓及腸腔內(nèi)積液的估計(jì)

E.輸液速度應(yīng)先慢后快

F.補(bǔ)鉀濃度以0.3%為宜

提示：遵醫(yī)囑使用“氨芳青霉素"。

7.提問(wèn)：使用氨節(jié)青霉素應(yīng)注意下列哪些問(wèn)題？

A.需作青霉素過(guò)敏試驗(yàn)

B.應(yīng)加入10%葡萄糖內(nèi)慢滴方能維持血藥濃度

C.遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)多表現(xiàn)為皮疹、藥熱

D.停藥一周內(nèi)重新使用可免作過(guò)敏試驗(yàn)

E.一旦發(fā)生過(guò)敏性休克最佳搶救藥是鹽酸腎上腺素

F.腎毒性反應(yīng)為其最嚴(yán)重的副作用

G.出現(xiàn)假陽(yáng)性可采用脫敏療法

提示：經(jīng)上述處理，病人腸梗阻見(jiàn)緩解，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后10小時(shí)在硬膜外麻醉下行”

小腸部分切除術(shù)”。術(shù)中過(guò)程順利，術(shù)后給予補(bǔ)液、胃腸減壓、腹腔負(fù)壓引流、留置導(dǎo)尿管、

抗炎等處理。

8.提問(wèn)：術(shù)后早期病情觀察的要點(diǎn)是什么？

A.生命體征的變化

B.腹部有無(wú)脹痛、壓痛、反跳痛，以及疼痛的性質(zhì)、部位

C.引流管是否固定、通暢及引流液的質(zhì)和量

D.皮膚、粘膜的顏色、皮膚的彈性

E.體重的增減

F.傷口情況

G.腸鳴音恢復(fù)情況

H.進(jìn)食情況

提示：術(shù)后初期12小時(shí)內(nèi)，胃腸減壓的引流瓶?jī)?nèi)空虛。

9.提問(wèn)：引流瓶?jī)?nèi)空虛的原因可能是：

A.胃管插入過(guò)深或過(guò)淺

B.負(fù)壓裝置接合不嚴(yán)

C.胃管頭端開(kāi)口多于6個(gè)

D.胃管折迭或堵塞

E.負(fù)壓瓶容量少于1000ml

F.腸麻痹致胃腸分泌抑制

G.臥位不當(dāng)

H.負(fù)壓管高于床平面

提示：病人術(shù)后12小時(shí)，T37.8℃,P88次/分，BP16/8kPa。

10.提問(wèn)：根據(jù)病人目前的狀況，應(yīng)給病人采取哪種最佳體位？

A.平臥位

B.頭低腳高位

C.半臥位

D.截石臥位

E.俯臥位

提示：患者術(shù)后7天持續(xù)發(fā)熱，自述腹部脹痛，腹壁切口處出現(xiàn)紅腫，而后從切口處流出帶

糞臭味液體約300ml。遵醫(yī)囑給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時(shí)入院，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，坐位

及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢:T385c,P130次/分，BP12/7kPa(90/52.5mmHg)。

鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽(yáng)性。

提問(wèn)：應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目？

A.血清淀粉酶

B.尿淀粉酶

C.血淀粉酶/肌酊廓清率測(cè)定

D.腹部平片

E.胃腸造影

F.腹部B超

G.血鈣

H.紅細(xì)胞壓積

I.血常規(guī)

J.心電圖

提示：患者仍感劇烈腹痛、惡心。血、尿淀粉酶升高。

提問(wèn)：急診應(yīng)盡快做哪些處理？

A.禁食

B.胃腸減壓

C.肌注阿托品

D.肌注嗎啡

E.輸血

F.輸液

G.靜滴甲氟咪服

H.吸氧

提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位(Somogyi法)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，

未見(jiàn)波平，無(wú)隔下游離氣體。Hbl05g/L,WBC16.4X10L~9.gif]/L,N:0,75,L:0.20?B起檢

查見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。

提問(wèn)：診斷考慮哪些疾??？

1.膽囊炎

B.膽石癥

C.急性胰腺炎

D.消化性潰瘍

E.肝膿腫

F.胃穿孔

G.腸梗阻

H.膽道蛔蟲(chóng)癥

提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動(dòng)性濁音。WBC:17.8X

10[-9.gif]/L,N:0.80,L:0.20,Hb90g/L,血淀粉酶386單位,尿淀粉酶890單位(Somogyi

法)。

提問(wèn)：此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？醫(yī)學(xué)全.在線敗血癥。

B.消化性潰瘍并穿孔

C.肝膿腫

D.胃癌

E.胰頭癌

F.胰腺膿腫

G.胰腺假性囊腫

H.原發(fā)性肝癌

提示：包塊穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗(yàn)：卡那霉素(+++),慶大霉素(+++),竣葦

青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++),紅霉素(+++),化驗(yàn)血尿素氮15.0mmol/L(42mg/dl)>

血肌酊211nmol/L(2.5mg/dl)e

提問(wèn)：應(yīng)采取哪些治療措施？

A.膿腫切開(kāi)引流

B.選用卡那霉素抗感染

C.選用慶大霉素抗感染

D.選用竣節(jié)青霉素抗感染

E.選用氧哌嗪青霉素抗感染

F.選用紅霉素抗感染

G.血液透析

提示：患者體重50kg,血壓14/9kPa,心肺正常，血鉀3.7mmol/L,擬予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

提問(wèn)：全胃腸外高營(yíng)養(yǎng)應(yīng)選擇下列哪些物質(zhì)？

A.液體量3000~4000ml

B.液體量1500ml

C.糖：10%葡萄糖1500ml+50%葡萄糖300ml

D.糖：10%葡萄糖1000ml

E.脂肪：10%脂肪乳劑1000ml

F.脂肪：20%脂肪乳劑250ml

G.蛋白：20%白蛋白100ml

H.蛋白：5%復(fù)方氨基酸1000ml

I.鉀：10%氯化鉀100ml

J.鉀：10%氯化鉀40ml

答題思路

病歷摘要：患者女性，48歲。因上腹部持續(xù)劇烈疼痛18小時(shí)入院，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，坐位

及胸膝位減輕。既往有膽石癥病史。體檢:T385C,P130次/分，BP12/7kPa(90/52.5mmHg)?

鞏膜微黃。輕度腹脹，腹軟，上腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱。墨菲氏征陽(yáng)性。

1.提問(wèn)：應(yīng)緊急檢查哪些項(xiàng)目？

A.血清淀粉酶

B.尿淀粉酶

C.血淀粉酶/肌酢廓清率測(cè)定

D.腹部平片

E.胃腸造影

F.腹部B超

G.血鈣

H.紅細(xì)胞壓積

I.血常規(guī)

J.心電圖

答案：ABCDGI

解題思路：本提問(wèn)突出特點(diǎn)為“緊急”，要求緊急之含義是在最短時(shí)間內(nèi)以最快速度完成對(duì)

診斷有幫助的檢查項(xiàng)目。“哪些”表明答案不止個(gè)。本問(wèn)共有10個(gè)備選答案，究竟哪些檢

查項(xiàng)目是急需做的？要解決好這個(gè)問(wèn)題，首先要有一個(gè)明確的思路，即診斷考慮什么病，疾

病選準(zhǔn)了，檢查也就有的放矢。根據(jù)患者既往有膽石癥病史。結(jié)合入院前急性發(fā)作的匕腹部

劇烈疼痛、發(fā)熱、黃疸等特點(diǎn)，診斷應(yīng)首先考慮膽道疾患，又因?yàn)槟懝芎鸵裙芄餐_(kāi)口的特

點(diǎn)，膽道結(jié)石時(shí)膽石嵌頓阻塞或Oddis括約肌的痙攣，所以，還應(yīng)想到有合并急性胰腺炎的

可能性。顯然，檢查應(yīng)圍繞著如何確定患者屬急性膽道病還是急性胰腺病來(lái)選擇檢查項(xiàng)目。

正常胰腺分泌十幾種酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶為主。淀粉酶檢查方便快速，又能

反映胰腺病變。血中淀粉酶在起病6小時(shí)后即可升高，24小時(shí)達(dá)高峰，尿淀粉酶的升高比

血中淀粉酶升高遲2小時(shí)，此患者發(fā)病已18小時(shí)，因此血、尿淀粉酶的檢查對(duì)本病有重要

價(jià)值。應(yīng)注意的是在急性胰腺炎時(shí)血、尿淀粉酶雖可升高，但并非特異，且與病情的嚴(yán)重程

度不一致。而檢查淀粉酶與肌酎清除率的比值可大大提高對(duì)急性胰腺炎診斷的可靠性。

根據(jù)以上特點(diǎn)，第1、2、3項(xiàng)為診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)，故必須選做。血鈣、血象對(duì)診

斷有幫助，第7、9項(xiàng)也應(yīng)該檢查。而第4項(xiàng)除了對(duì)胰腺炎、膽石癥診斷有較大幫助外，還

能排除胃腸穿孔及腸梗阻，又是簡(jiǎn)便檢查，故必須選做。胃腸造影可觀察胃、十二指腸受壓

情況，以明確胰腺有無(wú)腫大、囊腫等病變，但此時(shí)檢查可加重病情，應(yīng)在急性炎癥控制后進(jìn)

行，故第5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹部B超對(duì)胰腺炎的診斷及病情判斷具有很大意義，但本例通

過(guò)第1、2、3、4、9項(xiàng)的檢查已基本上能確定本病的診斷及病情，且第6項(xiàng)并非多數(shù)單位急

診時(shí)都能進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，所以屬于有條件便可急查、不查不算錯(cuò)的無(wú)效答案。第8項(xiàng)對(duì)判

斷急性膽道感染、急性胰腺炎幫助不大，故不必急查，為錯(cuò)誤答案。心電圖簡(jiǎn)單易行，能排

除心臟疾患。但對(duì)本病診斷無(wú)幫助，故屬無(wú)效答案。胰酶活性、解痙鎮(zhèn)痛、糾正水電解質(zhì)紊

亂、防止休克，必要時(shí)抗感染。抑制胰腺分泌是治療急性胰腺炎非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因此應(yīng)盡

快禁食、胃腸減壓，減少食物、胃酸對(duì)胰腺的刺激。阿托品為迷走神經(jīng)阻斷劑，可以減輕

oddis括約肌痙攣引起的疼痛，所以應(yīng)立即肌注。對(duì)于禁食患者，必須給予靜脈輸液解決營(yíng)

養(yǎng)、熱量及水、電解質(zhì)平衡問(wèn)題。靜滴甲系咪胭可減少胃酸分泌，從而減少胰液分泌，故必

須應(yīng)用。根據(jù)以上分析，第1、2、3、6、7項(xiàng)為正確答案。由于本例血壓偏低，故需要吸氧。

嗎啡可引起Oddis括約肌痙攣，導(dǎo)致胰液、膽汁返流，加重胰腺炎，且可擴(kuò)張血管，導(dǎo)致血

壓下降，并能掩蓋病情，所以不能使用。本例無(wú)明顯失血傾向，也非消耗性疾病，不需輸血。

故第4、5兩項(xiàng)均為錯(cuò)誤答案。

3.提示：血淀粉酶300單位，尿淀粉酶750單位（Somogyi法）。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，

未見(jiàn)波平，無(wú)隔下游離氣體。Hbl05g/L,WBC16.4X10[~9.gif]/L,N:0.75,L:0.20?B起檢

查見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲的光團(tuán)伴聲影，膽囊壁0.5cm厚度。

提問(wèn)：診斷考慮哪些疾病？

A.膽囊炎

B.膽石癥

C.急性胰腺炎

D.消化性潰瘍

E.肝膿腫

F.胃穿孔

G.腸梗阻

H.膽道蛔蟲(chóng)癥

答案：ABC

解題思路：此時(shí)應(yīng)試者面對(duì)的是一位有膽石癥病史的女性病人，以上腹劇烈疼痛，血、尿淀

粉酶及白血球均升高為主要表現(xiàn)，B超檢查為“膽囊炎、膽石癥”的征象，由此可見(jiàn)本例初

步診斷應(yīng)為第1、2、3項(xiàng)。腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見(jiàn)液平面?，F(xiàn)有條件診斷腸梗阻是

不夠的，但急性胰腺炎伴發(fā)腸系膜血栓形成時(shí)可以并發(fā)腸梗阻，所以應(yīng)密切觀察病情，注意

腸梗阻發(fā)生的可能性。第4、5、6項(xiàng)的診斷更是缺乏依據(jù)，所以第4、5、6、7項(xiàng)為錯(cuò)誤答

案。至于第8項(xiàng)，本病往往與膽石癥難以鑒別，也是胰腺炎的常見(jiàn)病因之一.本例B超已

發(fā)現(xiàn)膽石癥而未見(jiàn)膽道蛔蟲(chóng)，所以第8項(xiàng)亦為錯(cuò)誤答案。

4.提示：入院第二天患者腹痛加劇，上腹部壓痛伴肌緊張，腹部有移動(dòng)性濁音。WBC17.8X

10[-9.gjf]/L,N:0,80,L:0.20,Hb:90g/L,血淀粉酶386單位,尿淀粉酶890單位（Somogyi

法）。

提問(wèn)：此時(shí)應(yīng)優(yōu)先采取哪些檢查？

A.腹部穿刺

B.ERCP

C.腹部CT

D.胃腸X線儂劑造影

E.血?dú)夥治?/p>

F.肝炎病毒免疫學(xué)檢查

G.肝、腎功能

H.CEA、AFP

答案：ABCFGH

解題思路：此時(shí)，應(yīng)試者面對(duì)的是一位已確診為“急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥”的患者。

血、尿淀粉酶及WBC均升高，Hb下降，表明病情在惡化，所以此時(shí)選擇檢查項(xiàng)目的原則

應(yīng)有兩條：一是證實(shí)入院時(shí)的診斷是否1E確。如急性胰腺炎診斷成立，應(yīng)進(jìn)?步明確屬哪一

型胰腺炎；二是考慮是否還有其它疾病存在，即有無(wú)漏診現(xiàn)象，力求盡早、盡快、準(zhǔn)確無(wú)誤

地確定診斷。當(dāng)然，還要考慮到患者對(duì)檢查的承受性，力求選些簡(jiǎn)單、迅速、有較大價(jià)值的

項(xiàng)目。近年來(lái)不少學(xué)者提出，測(cè)定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的診斷，同時(shí)根

據(jù)腹水性質(zhì)（漏出液、滲出液）還可提供腹腔內(nèi)是否合并炎癥、腫瘤。因此，若體檢時(shí)確診

有腹水存在，應(yīng)盡早行腹腔穿刺，進(jìn)行腹水有關(guān)項(xiàng)目的檢查，所以

第1項(xiàng)亦屬必選答案。此時(shí)，急性胰腺炎已確診，而且有加重的趨勢(shì)，在積極治療急性胰腺

炎的同時(shí)，行腹部CT檢查，除了對(duì)膽石癥的診斷有幫助外，還可明確胰頭、胰體有無(wú)占位

性疾病，判斷胰腺有無(wú)壞死及壞死的范圍等，對(duì)診斷治療起重要作用，因此第3項(xiàng)可列為正

確答案。ERCP不僅對(duì)判斷胰腺管有無(wú)梗阻、腫瘤、畸形等有幫助，而且根據(jù)造影檢查結(jié)果,

可同時(shí)行乳頭切開(kāi)、取石等治療，因此，有條件的單位應(yīng)盡早行ERCP治療。第4項(xiàng)檢查在

急性期可加重病情，故列為禁忌證，為錯(cuò)誤答案。第5項(xiàng)雖然對(duì)胰腺炎本身診斷無(wú)幫助，但

患者病情重，查血?dú)夥治鲆粤私馑釅A平衡，是有必要的，且此項(xiàng)檢查為簡(jiǎn)便及價(jià)格低的檢查

項(xiàng)目，做一做也未嘗不可，但又非必做項(xiàng)目，故為無(wú)效答案。第6、7、8項(xiàng)檢查有助于鑒別

黃疸發(fā)生的原因，故為正確選擇。

5.提示：腹腔穿刺抽出少量血性液體。腹部透視無(wú)膈下游離氣體。血壓10/6kPa。Hb70g/

L,CEA25ng/mbAFP130ng/ml.,

提問(wèn)：目前應(yīng)主要考慮什么疾病？

A.消化性潰瘍穿孔

B.急性壞死性胰腺炎

C.膽囊炎

D.急性壞死性小腸炎

E.原發(fā)性腹膜炎

F.胰頭癌

G.原發(fā)性肝癌

答案：BC

解題思路：患者有膽石癥病史,結(jié)合入院時(shí)有腹痛、發(fā)熱、黃疽、WBC升至16.4X10[~9.gif]

等表現(xiàn)，雖提示材料缺乏十二指腸引流檢查結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)資料，但膽囊炎的診斷還是應(yīng)著

重考慮的，故第3項(xiàng)為正確答案。由于膽總管及胰腺管常共同開(kāi)口于壺腹部，小的結(jié)石常易

阻塞開(kāi)口處，導(dǎo)致胰液排出困難，是胰腺炎的常見(jiàn)原因，因此第2項(xiàng)診斷“胰腺炎”是應(yīng)該

想到的疾病。急性胰腺炎患者絕大部分均為水腫型，易治愈，但本例出現(xiàn)低血壓、血性腹水

及Hb下降.為重癥胰腺炎的表現(xiàn)，故診斷上應(yīng)考慮到有急性出血壞死性胰腺炎的可能性。

急性胰腺炎時(shí)胰腺淀粉酶及血管活性物質(zhì)大量進(jìn)入血液，又引起了神經(jīng)、心臟、內(nèi)分泌等系

統(tǒng)的改變，故又加重了病情，休克更加明顯，血壓下降。提示有貧血（Hb70g/L）,腹腔內(nèi)有

血性液體，也應(yīng)考慮消化道出血是否存在，但提示中無(wú)消化道癥狀及有關(guān)輔助檢查，可繼續(xù)

追蹤觀察，所以消化性潰瘍的診斷當(dāng)前是不成立的。第I項(xiàng)可視為錯(cuò)誤答案。

原發(fā)性腹膜炎與內(nèi)臟本身炎癥或穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎不同，在我國(guó)則為晚期肝硬化腹水

時(shí)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其腹水特點(diǎn)應(yīng)為滲出性改變，即白細(xì)胞增多，蛋白含量大于25g/L,比

重多高于1.018?本病例提示僅為抽出少量血性腹水，不具備診斷原發(fā)性腹膜炎的基本條件,

因此第5項(xiàng)應(yīng)列為錯(cuò)誤答案。急性壞死性小腸炎則發(fā)病急、高熱、腹瀉、排洗肉水樣惡臭大

便，因此也不需考慮此項(xiàng)診斷，故第4項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。腹腔內(nèi)的惡性腫瘤特別是原發(fā)性肝癌,

當(dāng)腫塊較大時(shí)，常有腫瘤組織破裂，致血性腹水，出血量多時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致貧血及休克，檢查結(jié)

果AFP為130ng/ml,CEA25ng/ml,均輕度高出正常范圍，其它輔助檢查未能提示，應(yīng)

追蹤觀察其動(dòng)態(tài)變化。目前第6、7項(xiàng)尚不應(yīng)作為主要考慮的診斷，故為錯(cuò)誤答案。

6.提示：腹腔穿刺液淀粉酶800單位（Somogvi法）

提問(wèn)：此時(shí)應(yīng)如何做進(jìn)一步處理？

A.抗生素

B.生長(zhǎng)抑制素

C.手術(shù)治療

D.全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)

E.止血芳酸、止血敏

F.輸血

G.地塞米松

H.留置導(dǎo)尿

I.氣管切開(kāi)

答案：ABDFH

解題思路：試題提問(wèn)至此，結(jié)合病史及腹水淀粉酶明顯升高，急性壞死性胰腺炎的診斷是肯

定的。加上患者病情重，機(jī)體抵抗力下降，容易導(dǎo)致細(xì)菌感染，所以必須應(yīng)用抗生素預(yù)防或

抗感染，故第1項(xiàng)為正確答案。生長(zhǎng)抑制素能減少胰液分泌，降低胰酶活力，減低胰管壓力

等，對(duì)胰腺炎的療效肯定，但藥品昂貴，有條件者可用，無(wú)條件者亦有其它類似作用的藥品，

故第2項(xiàng)應(yīng)屬正確答案。過(guò)去一直認(rèn)為，一旦診斷為壞死性胰腺炎，必須立即手術(shù)切除壞死

胰腺組織或做引流。近年來(lái)，只有在胰腺?gòu)V泛壞死或合并其它疾病，如腹腔膿腫等時(shí)，患者

才需要手術(shù)治療。本例患者可以先內(nèi)科治療，亦可立即手術(shù)治療，故第3項(xiàng)為無(wú)效答案?；?/p>

者病情重、消耗大，又不能進(jìn)食，需補(bǔ)充大量熱量及微量元素，所以第4項(xiàng)為正確答案。雖

然患者有內(nèi)出血，但止血藥對(duì)此種出血患者不僅療效差，還可能增加血液粘稠度，加重胰腺

缺血，故第5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。從上一提問(wèn)中可得知患者已處于休克狀態(tài)，且Hb70g/L,輸

血能起到改善患者全身狀況、補(bǔ)充血容量及抗休克作用，故第6項(xiàng)為正確答案。重癥胰腺炎

時(shí)是否使用激素治療，學(xué)者們尚未統(tǒng)一意見(jiàn)，但是激素（地塞米松）具有抗毒素、抗過(guò)敏、增

強(qiáng)機(jī)體應(yīng)急能力等作用，故對(duì)于嚴(yán)重患者（如休克等）仍可慎重選用，第7項(xiàng)亦為無(wú)效答案。

患者處于休克狀態(tài)，留置導(dǎo)尿觀察補(bǔ)液量是否足夠，從而達(dá)到觀察抗休克療效的目的，故第

8項(xiàng)為正確答案?；颊邲](méi)有呼吸困難先兆，不必氣管切開(kāi)，故第9項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。

7.提示：入院第3周，出現(xiàn)畏寒、高熱、再次出現(xiàn)上腹痛。B超顯示：上腹部探及3X4cm

包塊，內(nèi)無(wú)回聲。血WBC:22.0X10[~9.gif]/L,N:0.85,血淀粉酶401單位,尿淀粉酶791

單位。腹部透視無(wú)膈下游離氣體

提問(wèn)：目前主要考慮哪些并發(fā)癥？

A.敗血癥

B.消化性潰瘍并穿孔

C.肝膿腫

D.胃癌

E.胰頭癌

F.胰腺膿腫

G.胰腺假性囊腫

H.原發(fā)性肝癌

答案：AFG

解題思路：應(yīng)試者首先要明確的是，該患者為急性壞死性胰腺炎，所以，答題的思路應(yīng)該從

此病著手，主要考慮與此病有關(guān)的一些并發(fā)癥，本例在病程第3周出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等

嚴(yán)重全身中毒癥狀，B超又提示上腹部液性包塊、而腹腔膿腫往往發(fā)生在壞死性胰腺炎的第

3周，所以第3、6項(xiàng)為正確答案。胰腺膿腫容易發(fā)生在第3—4周，且如果并發(fā)感染則有全

身中毒癥狀。敗血癥往往與腹腔膿腫并存，故第1、7項(xiàng)均為正確答案?；颊哂猩细拱鼔K，

應(yīng)想到腫瘤的可能，但本例病情發(fā)展迅速，且有液性包塊，并伴有全身中毒癥狀，又是發(fā)生

在壞死性胰腺炎之后；均不支持腫瘤的診斷，故第4、5、8項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。壞死性胰腺炎為

一應(yīng)激因素，容易刺激胃酸分泌過(guò)多，導(dǎo)致潰瘍病并穿孔。尤其是后壁潰瘍穿孔，容易形成

局部腹膜炎及包裹性腫塊，且亦為液性，故應(yīng)想到第2項(xiàng)的可能。但本例無(wú)潰瘍病史，腹部

透視亦不支持，所以第2項(xiàng)為無(wú)效答案。

8.提示：包塊穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌，藥敏試驗(yàn)；卡哪霉素(+++),慶大霉素(+++),竣

芾青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++),紅霉素(+++),血尿素氮15.0mmol/L(42mg/dl)＞血

肌酢211Pmol/L(2.5mg/dl)o

提問(wèn)：應(yīng)采取哪些治療措施？

A.膿腫切開(kāi)引流

B.選用卡那霉素抗感染

C.選用慶大霉素抗感染

D.選用竣苦青霉素抗感染

E.選用氧哌嗪青霉素抗感染

F.選用紅霉素抗感染

G.血液透析

答案：AE

解題思路：本提問(wèn)關(guān)鍵在于應(yīng)試者首先要明確：哪些抗生素對(duì)肝、腎功能有損害？雖然藥敏

試驗(yàn)表明細(xì)菌對(duì)上述幾種抗生素均高度敏感，但因紅霉素對(duì)肝功能有損害，卡那霉素、慶大

霉素及竣芳青霉素均對(duì)腎臟具有不同程度的毒性，化驗(yàn)室已顯示患者肝、腎功能有損害，所

以第2、3、4、6項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。氧哌嗪青霉素對(duì)肝、腎功能均無(wú)損害，藥敏試驗(yàn)又是高度

敏感，所以第5項(xiàng)為正確答案。從提示中可得知包塊性質(zhì)為膿腫，一旦確診，應(yīng)立即行膿腫

穿刺或切開(kāi)引流，故第1項(xiàng)為正確答案?；颊邇H有腎功能改變，尿素氮15.0mmol/L,血肌

酎211umol/L,所以不需血液透析，第7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。

9.提示：患者體重50kg,血壓14/9kPa,心肺正常，血鉀3.7mmol/L,擬予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

提問(wèn)：應(yīng)選擇下列哪些物質(zhì)行全胃腸外高營(yíng)養(yǎng)

A.液體量3000?4000ml

B.液體量1500ml

C.糖：10%葡萄糖1500ml+50%葡萄糖300ml

D.糖：10%葡萄糖1000ml

E.脂肪：10%脂肪乳劑1000ml

F.脂肪：20%脂肪乳劑250ml

G.蛋白：20%白蛋白100ml

H.蛋白：5%復(fù)方氨基酸1000ml

I.鉀：10%氯化鉀100ml

J.鉀：10%氯化鉀40ml

答案：ACFGHJ

解題思路：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)每天需要熱量35?40kcall/kg•d,糖與脂肪之比為7：3,

氮量0.1?0.2g/kd•d?；颊唧w重50kg,所以需要熱量1750~2000kcal/d,糖300?350

克/d,脂肪58?66克/d,蛋白30?60克/d,鉀3?6克。根據(jù)以上分析可得知：第3、6、

7、8、10項(xiàng)為正確答案，第4、5、9項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。禁食患者每天生理需要液體量為2000?

2500ml,此胰腺炎患者病情重，又需胃腸減壓(胃液分泌量1000?1500ml),故需要補(bǔ)液量

3000?4000ml,所以第1項(xiàng)為正確答案，第2項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。

病歷摘要：患者女，52歲?？诟梢荒?，眼下十余年。近一年口干，咽干，腮腺未腫大，膝

關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛。曾服用“肌甘”、“維生素”、“中藥”等。絕經(jīng)已8年，易患感冒，睡眠

有時(shí)不安。檢查：口腔內(nèi)似有唾液，舌面紅而干，口角有炎癥，多數(shù)牙齒幽壞，腮腺未見(jiàn)腫

大。膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)外觀未見(jiàn)異常。

9.提問(wèn)：引起口干的原因有哪些？

A.口呼吸

B.過(guò)量吸煙

C.婦女絕經(jīng)期

D.衰老，情緒失常

E.干燥綜合征

F.服用藥物如安定、奮乃靜、谷維素等。

G.糖尿病

H.牙周炎

答案：ABCDEFG

閱讀此病歷摘要，歸納特點(diǎn)：

1.中年女性病人；

2.口干，眼干，關(guān)節(jié)痛為主訴；

3.牙齒踽壞、口角炎癥，腮腺不腫大。

引起口干原因很多，45歲以上唾液流量減少，服用藥物及糖尿病為常見(jiàn)原因，此外可歸納

為唾液腺異常，內(nèi)分泌異常，代謝障礙，膠原病，水份消失，異常蛋白血癥，精神因素等。

10.提問(wèn)：本病例應(yīng)做哪些檢查？

A.血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)

B.血沉

C.類風(fēng)濕因子

D.IgG>IgA、IgM

E.蛋白電泳

F.血脂

G.血糖

答案：ABCDE

本病例因考慮到干燥綜合征，故做初步篩選工作，患者女性，52歲，但做脂、血糖檢查，

也不算錯(cuò)誤，不是干燥綜合征的直接指標(biāo)。

提示：血沉56mmz小時(shí)，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，Ig22.9g/L(正常10-12g/L),Y球蛋白30%(正常

<20%)

病歷摘要:患者、男性，35歲，已婚。一年前可能因工作挫折致內(nèi)心不愉快，經(jīng)常憂慮，精

神緊張，始后漸有失眠，每月有數(shù)次無(wú)明顯誘因的陣發(fā)性強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢

和莫名的恐懼感，伴面色蒼白，持續(xù)數(shù)分鐘至一小時(shí)不等。曾住某醫(yī)院作全面檢查，血壓正

常，EKG示“偶發(fā)性房性早搏”，腦CT、EEG、超聲心動(dòng)圖、血糖、尿24小時(shí)17KS、VMA、

兒茶酚胺均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。患者偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉，曾經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)

分泌科會(huì)診，均己初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁，自感身患重病，不敢遠(yuǎn)途出差，

曾提出不擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。用過(guò)多種正規(guī)抗癲癇藥治療無(wú)效，連續(xù)服用阿米替林75mg/日，2

周療效亦不明顯。追溯少年時(shí)已偶有易驚慌感，但學(xué)習(xí)、工作能力良好。無(wú)精神活性物質(zhì)嗜

癖史。

詳細(xì)閱讀病歷摘要：

病歷特點(diǎn)可歸納為：

(1)發(fā)病于青壯年，有一定精神誘因，病程超過(guò)一年；

(2)以陣發(fā)性強(qiáng)烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢、胃腸功能紊亂等植物神經(jīng)功能紊亂為主訴；

(3)EKG示“偶發(fā)房性早搏”，但超聲心動(dòng)圖正常；

(4)情緒憂愁，自信心降低，但無(wú)怪異思維及感知障礙；

(5)腦CT、EEG未獲顱內(nèi)器質(zhì)性病變征；

(6)內(nèi)分泌方面，基本排除腎上腺病變、糖尿病；

(7)經(jīng)過(guò)正規(guī)抗癲癇冶療無(wú)效，基本上排除癲癇；

(8)抗抑郁治療不正規(guī)，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression(隱匿性抑郁)：

(9)消化系統(tǒng)檢查資料不足以完全排除消化系統(tǒng)疾病。

8.提問(wèn)：本例初步考慮什么診斷？

A.癲癇

B.盛病

C.抑郁癥

D.其它型精神分裂癥

E.抑郁性神經(jīng)癥

F.延遲