肝性腦病課件2

肝性腦病（hepaticencephalopathy）大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院

概念亦稱(chēng)肝性昏迷（hepaticcoma）是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常、昏迷輕微肝性腦病

病因各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最常見(jiàn)）70%

門(mén)體分流手術(shù)重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）原發(fā)性肝癌嚴(yán)重膽道感染妊娠期急性脂肪肝發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ)門(mén)腔靜脈之間分流或側(cè)支循環(huán)形成肝功能衰竭神經(jīng)毒素學(xué)說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)

--門(mén)體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制血氨來(lái)源胃腸道腎骨骼肌NH4

NH3PH>6PH<6血氨去路尿素合成腦肝腎消耗腎排泄誘因—影響血氨進(jìn)入腦組織量

改變腦組織對(duì)氨的毒性

氨的產(chǎn)生、吸收增加：高蛋白飲食、消化道出血、感染、便秘、低鉀堿中毒低血容量、腎前性氮質(zhì)血癥：腹瀉、嘔吐、消化道出血、大量利尿、放腹水門(mén)體分流—氨進(jìn)入體循環(huán)血管阻塞：門(mén)靜脈血栓、肝靜脈血栓藥物：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、酒精原發(fā)性肝癌誘因

—影響血氨進(jìn)入腦組織量

改變腦組織對(duì)氨的毒性便秘、利尿感染大量放腹水上消化道出血高蛋白飲食低血容量與缺氧其它：鎮(zhèn)靜、麻醉、手術(shù)

低鉀性堿中毒嘔吐、腹瀉神經(jīng)遞質(zhì)的變化

γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神經(jīng)遞質(zhì)GABA

Cl-通道

BZ

BARBGABA/BZ復(fù)合體模式圖腸道細(xì)菌GABAGABA受體巴比妥類(lèi)苯二氮卓類(lèi)藥物Cl通道開(kāi)放（產(chǎn)生）（結(jié)合）中樞抑制GABA/BZ學(xué)說(shuō)假神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素酪氨酸酪氨苯丙氨酸苯乙胺β-苯乙醇胺真性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)β-羥酪氨腦細(xì)胞神經(jīng)傳導(dǎo)障礙芳香族氨基酸肌肉支鏈氨基酸胰島素↑假N遞質(zhì)血腦屏障血腦屏障競(jìng)爭(zhēng)氨基酸代謝不平衡色氨酸正常時(shí)色氨酸與白蛋白結(jié)合不易透過(guò)血腦屏障肝病時(shí)白蛋白降低，游離色氨酸增加色氨酸透過(guò)血腦屏障→5-羥色胺

5-羥吲哚乙酸二者為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)臨床表現(xiàn)急性肝性腦病，誘因不明顯，起病后很快進(jìn)入昏迷，常無(wú)前軀癥狀慢性肝性腦病，常有誘因，可反復(fù)發(fā)作，終末期昏迷加深→死亡根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦電圖改變，分四期可有明顯黃疸、出血傾向、肝臭：并感染、肝腎綜合征、腦水腫分期

意識(shí)障礙程度

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

腦電圖

Ⅰ（前驅(qū)期）

輕度性格改變，行為失常、焦慮、淡漠、健忘撲翼樣震顫多正常Ⅱ（昏迷前期）

行為失?！?，定向力、計(jì)算力、理解力障礙、嗜睡、言語(yǔ)不清腱反射↑，肌張力↑，踝陣攣，撲翼樣震顫（+）

異常

Ⅲ（昏睡期）

昏睡，可喚醒，精神錯(cuò)亂，狂躁

同Ⅱ期，錐體束征（+）

異常

Ⅳ（昏迷期）

神志完全喪失，不能喚醒，抽搐

淺昏迷:反射+，張力↑，深昏迷:張力↓，瞳孔大

,撲翼樣震顫無(wú)法引出明顯異常

早期表現(xiàn)有表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。隨后出現(xiàn)撲翼樣震顫隨后出現(xiàn)煩躁不安，性格改變，行為失常后期出現(xiàn)昏睡，昏迷亞臨床肝性腦病（輕微肝性腦?。┯袊?yán)重肝病，尚無(wú)明顯的肝性腦病的臨床表現(xiàn)，精細(xì)的智力測(cè)驗(yàn)或電生理檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)異常情況?；颊叻磻?yīng)力低，不宜駕車(chē)及高空作業(yè)是肝性腦病發(fā)病過(guò)程中的一個(gè)階段。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血NH3：慢性↑，動(dòng)脈血氨較穩(wěn)定、可靠，急性不高

腦電圖：特異性不強(qiáng)。節(jié)律變慢，4-7/秒

θ波，1-3/秒

δ波，對(duì)早期和亞臨床價(jià)值小誘發(fā)電位：用于輕微肝性腦病的診斷和研究心理智能測(cè)驗(yàn)：木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)實(shí)驗(yàn)。早期或亞臨床期有用CTMRI：急性-腦水腫，慢性-腦萎縮磁共振波譜分析—新開(kāi)展臨界視覺(jué)閃爍頻率-輕微肝性腦病

診斷嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)體側(cè)枝循環(huán)精神紊亂、昏睡、昏迷（不同程度意識(shí)障礙）有誘因明顯的肝功能生化指標(biāo)異常和/或血NH3↑撲翼樣震顫及腦電圖改變輕微肝性腦病的診斷有嚴(yán)重肝性腦病和/或廣泛的門(mén)體側(cè)枝循環(huán)心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺(jué)閃爍頻率異常鑒別診斷低血糖腦血管意外鎮(zhèn)靜劑過(guò)量糖尿病尿毒癥腦部感染離子紊亂肺性腦病治療原則

消除誘因

減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

促進(jìn)有毒物質(zhì)清除代謝

糾正氨基酸代謝紊亂

調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)其他治療消除誘因-禁用嗎啡、水合氯醛、杜冷丁-有狂躁不安:安定1/2-1/3、抗組胺藥-糾正離子酸堿平衡紊亂，避免大量放腹水及利尿過(guò)度-止血，清除腸道積血-預(yù)防、控制感染-通便，防治便秘嗎啡蛋白細(xì)菌治療減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

-飲食：限蛋白（20g/d)或禁蛋白

-灌腸：生理鹽水、弱酸性液，適于便秘及上消化道出血患者

-口服乳果糖

-口服抗生素，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：甲硝唑、新霉素、利福昔明

-益生菌制劑治療促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

—降氨治療

新近

L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸-α-酮戊二酸

谷氨酸鈉：過(guò)去常用谷氨酸鉀：

精氨酸：

治療調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)糾正氨基酸代謝紊亂減少假神經(jīng)遞質(zhì)

給予支鏈氨基酸

po或ivgtt

六合AA250mlivgttQdGABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥

(氟馬西尼)其他

-人工肝：活性炭、樹(shù)脂、血液透析，清除血氨、其他毒性物質(zhì)肝移植：終末期糾正與注意水電解質(zhì)失調(diào)入液量：尿量+1000ml熱量

>1200卡

防治腦水腫：高滲糖、甘露醇

預(yù)后

誘因明確易消除，肝功能尚好，預(yù)后可黃疸、出血傾向、腹水預(yù)后差暴發(fā)性肝衰竭預(yù)后最差THEEND1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿(mǎn)意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。282、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，