第七章妊娠期并發(fā)癥91課件

第七章

妊娠期并發(fā)癥病案導(dǎo)入28歲已婚婦女，G2P0(孕2產(chǎn)0)，孕34周，無誘因陰道出血3h入院。出血量比月經(jīng)量少，不伴腹痛。檢查：一般情況好，血壓120/80mmHg，無宮縮，胎位枕左前，胎心率142次/分鐘問題：1.該孕婦出血的原因最可能是什么？2.為進(jìn)一步確診，應(yīng)作哪項(xiàng)檢查？第二節(jié)前置胎盤河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院學(xué)習(xí)目標(biāo)1.知識(shí)目標(biāo)：掌握前置胎盤的分類、臨床表現(xiàn)及對(duì)母兒的危害；熟悉前置胎盤的病因、病理生理變化、鑒別診斷；了解前置胎盤的預(yù)防措施。2.能力目標(biāo)：具有救治產(chǎn)科出血性休克的基本技能，能正確觀察妊娠并發(fā)癥孕婦的病情，給予正確診斷處理。3.素質(zhì)目標(biāo)：具有冷靜、沉穩(wěn)的職業(yè)素養(yǎng)和互助合作的團(tuán)隊(duì)意識(shí)；能與患者及其家屬進(jìn)行良好溝通，開展妊娠并發(fā)癥健康教育指導(dǎo)。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院主要內(nèi)容定義病因分類臨床表現(xiàn)分類診斷鑒別診斷對(duì)母兒影響處理預(yù)防【病因】尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：1.子宮內(nèi)膜病變或損傷多產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史、感染等引起子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜損傷或萎縮性病變。2.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3.胎盤異常：胎盤面積過大、多胎，副胎盤，膜狀胎盤。根據(jù)胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分為4種類型：①完全性前置胎盤②部分性前置胎盤③邊緣性前置胎盤④低置胎盤【分類】①完全性前置胎盤：又稱中央性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋子宮頸內(nèi)口?！痉诸悺竣诓糠中郧爸锰ケP：胎盤組織部分覆蓋子宮頸內(nèi)口?！痉诸悺竣圻吘壭郧爸锰ケP：胎盤附著于子宮下段邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口?！痉诸悺竣艿椭锰ケP：胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm，但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。

【分類】【分類】

胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系可因子宮下段的延伸、宮頸管的消失、宮頸內(nèi)口的擴(kuò)張而改變。因此，前置胎盤的類型可隨妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程進(jìn)展而發(fā)生變化。如臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤可因臨產(chǎn)后宮頸口擴(kuò)張而變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。故診斷時(shí)期不同，類型可發(fā)生變化，目前臨床上均以處理前最后一次檢查來確定其類型。如果孕中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)，稱為胎盤前置狀態(tài)?！痉诸悺?/p>

既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于手術(shù)瘢痕部位，其胎盤粘連、植入的發(fā)生率高，可引起致命性的大出血，被稱為“兇險(xiǎn)性前置胎盤”?！九R床表現(xiàn)】

癥狀：無痛性陰道出血妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道出血?！九R床表現(xiàn)】癥狀：

前置胎盤發(fā)生出血的時(shí)間早晚、長短、出血量的多少、間隔時(shí)間、發(fā)作次數(shù)與其類型有關(guān)。①完全性前置胎盤：出血早（妊娠28周左右），出血量多②邊緣性前置胎盤：出血晚（妊娠37～40周左右），出血量少③部分性前置胎盤：介于兩者之間【臨床表現(xiàn)】體征：休克：患者一般情況與出血量的多少有關(guān)，大量出血時(shí)呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。貧血：反復(fù)出血可出現(xiàn)貧血，貧血程度與失血量成正比。體征：腹部檢查：

子宮大小與孕周相符，質(zhì)軟，無壓痛，胎位、胎心清楚。胎頭高浮，胎位異常（臀先露多見）。

若胎盤附著于前壁，在恥骨聯(lián)合上方可聞及胎盤血流雜音。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【臨床表現(xiàn)】河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【診斷】1.病史及臨床表現(xiàn)2.輔助檢查3.產(chǎn)后檢查胎盤與胎膜河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【診斷】1.病史及臨床表現(xiàn)多次刮宮、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史者，或雙胎，出現(xiàn)上述癥狀或體征，應(yīng)考慮前置胎盤。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院2.輔助檢查（1）B超檢查：根據(jù)胎盤下緣與子宮內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型。胎盤定位準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，可作為首選。【診斷】河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院2.輔助檢查（2）磁共振（MRI）：有助于了解前置胎盤是否合并胎盤植入、以及植入子宮肌層的深度。【診斷】3.產(chǎn)后檢查胎盤與胎膜

如胎盤的邊緣可見陳舊性血塊附著，呈黑紫色或暗紅色，胎膜破裂口距胎盤邊緣的距離<7㎝，可診斷為邊緣性前置胎盤。有副胎盤者可見主胎盤邊緣有血管斷端。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【診斷】

應(yīng)與Ⅰ型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變?nèi)鐚m頸息肉、宮頸糜爛及子宮頸癌相鑒別。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【鑒別診斷】產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染植入性胎盤早產(chǎn)發(fā)生率及圍生兒死亡率高胎兒窘迫、甚至胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)率高、圍生兒死亡率高河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【對(duì)母兒影響】河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。（根據(jù)流血量、有無休克、孕周大小、胎兒是否存活、前置胎盤類型、是否臨產(chǎn)綜合考慮。）1.期待療法（非手術(shù)治療）2.終止妊娠3.預(yù)防產(chǎn)后出血及感染4.轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運(yùn)河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】1.期待療法（非手術(shù)治療）適用于：孕周＜36周、全身情況良好、胎兒存活、陰道流血量不多，無需緊急分娩的孕婦。需在有母兒搶救能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。目的是在保證孕婦安全的前提下，盡可能延長胎齡，使胎兒能達(dá)到或接近足月，提高成活率。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】1.期待療法（非手術(shù)治療）陰道流血期間應(yīng)住院治療，具體措施：①左側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息，血止后適當(dāng)活動(dòng)。②嚴(yán)密觀察陰道流血情況，配血備用。③酌情給予鎮(zhèn)靜及止血藥物。④積極糾正貧血，目標(biāo)是維持HB在110g/L以上，血細(xì)胞比容在30%以上，增加母體儲(chǔ)備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。⑤必要時(shí)可給予宮縮抑制劑。⑥密切監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)生長情況，若胎齡<34周，應(yīng)促進(jìn)胎肺成熟。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】2.終止妊娠

適用于：

陰道大出血或反復(fù)出血致貧血甚至休克者；

無產(chǎn)前出血的完全性前置胎盤胎齡達(dá)37周、

邊緣性前置胎盤患者胎齡滿38周可終止妊娠，

部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口的情況適時(shí)終止妊娠。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】2.終止妊娠剖宮產(chǎn)：（短時(shí)間分娩+迅速止血），主要手段。

完全性——必須剖宮產(chǎn)

部分性/邊緣性——陰道流血多、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩應(yīng)剖宮產(chǎn)河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】2.終止妊娠剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項(xiàng)為：①術(shù)前應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液。②子宮切口的選擇應(yīng)盡量避開胎盤，根據(jù)個(gè)體情況選擇子宮切口，如子宮下段J形切口等。③胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素10～20U或卡前列腺素氨丁三醇250～500μg，待子宮收縮后剝離胎盤。若發(fā)現(xiàn)胎盤植入，不可強(qiáng)行剝離河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】2.終止妊娠剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項(xiàng)為：④由于子宮下段肌層菲薄，收縮力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，出血較多，可用止血帶將子宮下段扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時(shí)的止血，但需警惕結(jié)扎部位以下的出血。也可采用局部壓迫止血、可吸收線局部“8”字縫扎、間斷環(huán)狀縫合等，必要時(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。若子宮的胎盤剝離面出血多，多種止血方法無效或合并胎盤植入時(shí)，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】2.終止妊娠陰道分娩：

邊緣性前置胎盤和低置胎盤，枕先露，陰道流血不多，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可在備足血源的同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)中若陰道出血增多或分娩不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)。河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】3.預(yù)防產(chǎn)后出血及感染當(dāng)胎兒娩出后，及早使用宮縮劑，以防產(chǎn)后大出血。產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后給予抗菌藥物，預(yù)防感染，并注意糾正貧血。

河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【處理】4.轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運(yùn)一旦確診前置胎盤，應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院產(chǎn)前檢查及治療。若陰道反復(fù)出血或大出血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，在充分評(píng)估母胎安全、輸液、輸血的條件下，迅速轉(zhuǎn)院。

河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院【預(yù)防】

采取有效避孕措施，避免多次刮宮，預(yù)防宮內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。（1～2題共用題干）

女性，29歲，孕32周加3d。晨起醒來，發(fā)現(xiàn)陰道流血，量較多。入院后宮體：宮高26cm，腹圍83cm，胎心率154次／分，未入盆。1．最可能的診斷是（）A．早產(chǎn)B．流產(chǎn)C．前置胎盤D．胎盤早剝E．子宮破裂【達(dá)標(biāo)測試】（1～2題共用題干）

女性，29歲，孕32周加3d。晨起醒來，發(fā)現(xiàn)陰道流血，量較多。入院后宮體：宮高26cm，腹圍83cm，胎心率154次／分，未入盆。2．在進(jìn)行身體評(píng)估時(shí)，錯(cuò)誤的是（）A．檢測血壓、脈搏、呼吸

B．腹部檢查時(shí)注意胎位有無異常C．在