放射治療技術(shù)

放射治療技術(shù)

第八章常見(jiàn)腫瘤的放射治療直腸癌放射治療技術(shù)重點(diǎn)與難點(diǎn)1.直腸癌轉(zhuǎn)移途徑和特征2.直腸癌綜合治療原則3.直腸癌放射治療原則（一）流行病學(xué)直腸癌發(fā)病男女性別之比為1.3:1發(fā)病年齡比歐美報(bào)道年齡的提前12～18年80%以上的直腸癌位于直腸中下段沿海東部地區(qū)比內(nèi)陸西北地區(qū)高發(fā)，城市較農(nóng)村發(fā)病率高在我國(guó)所有癌癥死亡率中，僅次于肺癌、肝癌、胃癌和食管癌，居第5位一、直腸癌概述（二）直腸的應(yīng)用解剖直腸位于盆腔，長(zhǎng)約10～5厘米，上段與乙狀結(jié)腸相接，起自第3骶椎平面，下端與齒狀線處與肛管相連通常直腸被人分為3段：齒狀線上5cm位直腸下端5～10cm為中段10～15cm位上段一、直腸癌概述（三）直腸癌的擴(kuò)散途徑直接蔓延淋巴道轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移一、直腸癌概述（四）臨床表現(xiàn)腸道刺激癥狀和排便習(xí)慣改變血便腸梗阻貧血、消瘦、發(fā)熱、乏力等全身癥狀一、直腸癌概述（五）診斷與臨床分期Dukes分期：DukesA期：腫瘤局限于腸壁內(nèi)；DukesB期：腫瘤侵犯至腸壁外；DukesC期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)論侵犯深度一、直腸癌概述TNM分期I期（T1-2N0M0）術(shù)后，分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽(yáng)性或T2病例應(yīng)給予術(shù)后同步放化療II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的標(biāo)準(zhǔn)治療為術(shù)前同步放化療或術(shù)后同步放化療T4或N2病例新輔助放化療，低位直腸癌通過(guò)術(shù)前同步放化療能提高保肛率

（五）診斷與臨床分期一、直腸癌概述（一）放射治療的適應(yīng)癥及禁忌癥術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法手術(shù)切凈時(shí)，術(shù)后同步放化療；骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，減癥放療二、直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和設(shè)計(jì)計(jì)劃包括瘤床（吻合口）、直腸系膜區(qū)、骶前軟組織區(qū)、髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和/或坐骨直腸窩以及會(huì)陰手術(shù)瘢痕（Mile’s術(shù)后）上界為：L5/S1椎體之間下界為：腫瘤下緣下3cm（術(shù)前放療）或閉孔下緣（Dixon手術(shù)后）或會(huì)陰瘢痕放置標(biāo)記物下1～1.5cm（Mile’s術(shù)后）

（二）放射治療流程二、直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和設(shè)計(jì)計(jì)劃外界為：真骨盆外1cm。兩側(cè)野后界為：包括骶骨外側(cè)皮質(zhì)兩側(cè)野前界為：直腸前壁前2～3cm（術(shù)前放療或Dixon術(shù)后），或根據(jù)術(shù)后盆腔CT片，包括膀胱后1/3處（Mile’s術(shù)后）（二）放射治療流程二、直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和設(shè)計(jì)計(jì)劃術(shù)前/術(shù)后放射治療：45～50.4Gy/25～28F局部晚期或復(fù)發(fā)直腸癌：真骨盆照射45～50.4Gy/25～28F后，縮小至腫瘤處補(bǔ)量16～20Gy正常組織限量：膀胱V50＜50%，V40＜40%；股骨頭V50＜5%，V20＜50%；小腸V30＜40%，V40＜30%

（二）放射治療流程二、直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和設(shè)計(jì)計(jì)劃前列腺癌放射治療技術(shù)一、前列腺癌概述前列腺癌是指發(fā)生在前列腺上皮性的惡性腫瘤，男性泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)腫瘤之一。發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，高峰年齡是70～80歲。包括腺癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗癌和腺鱗癌，其中腺癌占95%以上。（一）病因與流行病學(xué)與遺傳因素有關(guān)，家族史是前列腺癌的高危因素。與性活動(dòng)和飲食習(xí)慣有關(guān)，性活動(dòng)較多者患病風(fēng)險(xiǎn)增加，高脂肪飲食與發(fā)病也有一定關(guān)系。與種族、地區(qū)或宗教信仰可能有關(guān)。發(fā)病率最高的地區(qū)是北美和北歐，大部分亞洲國(guó)家是低發(fā)病率地區(qū)。慢性炎癥和前列腺癌的相關(guān)性成為關(guān)注熱點(diǎn)。一、前列腺癌概述前列腺癌的病理分級(jí)Gleason評(píng)分系統(tǒng)一、前列腺癌概述（二）病理與分期危險(xiǎn)因素分析一、前列腺癌概述（二）病理與分期目的：是指導(dǎo)選擇治療方法和評(píng)價(jià)預(yù)后。依據(jù)2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)。T分期：表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過(guò)DRE和MRI來(lái)確定。N分期：表示淋巴結(jié)情況，只有通過(guò)淋巴結(jié)切除才能準(zhǔn)確的了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。N分期對(duì)準(zhǔn)備采用根治性療法的患者是重要的。

一、前列腺癌概述（二）病理與分期M分期：主要針對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移，骨掃描是最適合的檢查。一、前列腺癌概述（二）病理與分期（三）臨床表現(xiàn)早期常無(wú)癥狀；進(jìn)展后可出現(xiàn)尿路梗阻或刺激癥狀，急性尿潴留、血尿、尿失禁壓迫癥狀：壓迫尿道可引起進(jìn)行性排尿困難；壓迫直腸可引起大便困難或腸梗阻；壓迫輸精管引起射精缺乏；壓迫神經(jīng)引起會(huì)陰部疼痛。一、前列腺癌概述轉(zhuǎn)移癥狀：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起雙下肢水腫。骨轉(zhuǎn)移引起骨痛或病理性骨折、截癱。還可侵及骨髓引起貧血或全血象減少。一、前列腺癌概述（三）臨床表現(xiàn)（四）診斷主要依靠DRE、PSA、經(jīng)直腸超聲、盆腔CT和MRI；超聲檢查一、前列腺癌概述CT對(duì)診斷早期前列腺癌的敏感性低于MRI；（四）診斷一、前列腺癌概述必要時(shí)要進(jìn)行全身核素骨顯像檢查；確診需要通過(guò)前列腺穿刺病理活檢。其惡性程度可通過(guò)組織學(xué)分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，最常用的是Gleason評(píng)分系統(tǒng)。全身核素骨顯像,多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移（見(jiàn)箭頭所指）（四）診斷一、前列腺癌概述（五）治療原則

1.局限期前列腺癌初程治療：通過(guò)對(duì)Gleason評(píng)分，PSA水平和臨床分期等能對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行有效的分層；不同的分層分別對(duì)應(yīng)于不同的根治概率。選擇治療方法時(shí)，除了考慮根治的概率外，還應(yīng)考慮患者的預(yù)期生存時(shí)間、合并癥、可能的治療副作用以及患者的意愿等。一、前列腺癌概述激素依賴型患者以內(nèi)分泌治療為主，包括手術(shù)去勢(shì)和藥物去勢(shì)兩種方式；拒絕手術(shù)去勢(shì)者可選藥物治療，常用藥物：戈舍瑞林等；激素非依賴型患者，若無(wú)禁忌則可予以化療；骨轉(zhuǎn)移患者可應(yīng)用唑來(lái)膦酸治療；（五）治療原則一、前列腺癌概述外照射具有療效好、適應(yīng)癥廣和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于各期患者；早期患者（T1-2N0M0）行根治性放射治療，其局部控制率和10年無(wú)病生存率與前列腺癌根治術(shù)相似；局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）治療原則以內(nèi)分泌治療為主，可給予輔助性放療；

（五）治療原則一、前列腺癌概述精囊受侵、切緣陽(yáng)性或術(shù)后PSA持續(xù)升高者可給予放療；晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者可給予姑息性放療。

（五）治療原則一、前列腺癌概述近距離治療是將放射源密封后直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然腔內(nèi)進(jìn)行照射。利于提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的受照劑量；包括后裝治療和永久性粒子植入治療等方法；可作為單一的治療手段應(yīng)用于低危組患者；可與外照射聯(lián)合用于中危組的患者；高危組患者不宜采用后裝治療；

（五）治療原則一、前列腺癌概述短暫插植治療常用192銥；永久粒子種植治療常用125碘和103鈀。（五）治療原則一、前列腺癌概述二、靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)（一）照射技術(shù)僅照射前列腺及其周圍區(qū)域時(shí)采用：前、后及兩側(cè)野的四野盒式照射技術(shù)若周圍組織受累或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需全盆腔照射，分兩步進(jìn)行：先用前后兩野照射全盆腔，總量為45Gy；骨盆放療結(jié)束后再縮小照射范圍至前列腺區(qū)，總量達(dá)65～80Gy。

常規(guī)分割：照射每周5次，每次劑量為1.8～2.0Gy；超分割照射：每天照射2次，每次劑量1.15～1.3Gy。二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)（一）照射技術(shù)（二）照射劑量前列腺癌的IMRT劑量取決于患者的危險(xiǎn)指數(shù)；低危者前列腺接受73～79Gy的照射；中危者和高危者前列腺和精囊需接受76～80Gy的照射；高危者盆腔淋巴結(jié)還需54～56Gy的照射；前列腺癌隨著照射劑量的遞增，局部復(fù)發(fā)率明顯降低。二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)危及器官：以下正常組織結(jié)構(gòu)需要勾畫(huà)：膀胱、直腸、雙側(cè)股骨頭、陰莖球部、皮膚和小腸；直腸的勾畫(huà)從坐骨結(jié)節(jié)至其上方11cm或至空虛狀況下約乙狀結(jié)腸彎曲；膀胱的全部輪廓均需要勾畫(huà)；建議膀胱的充盈狀況為半充盈，這樣可以顯著降低膀胱的受量。（二）照射劑量二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)正常組織的耐受劑量如下：膀胱限量：50%體積<60Gy、25%體積<70Gy；直腸限量：50%體積<60Gy，25%體積<70Gy；股骨頭限量：10%體積<50Gy；陰莖球部：平均劑量≤52.5Gy。（二）照射劑量二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)（三）適形與調(diào)強(qiáng)放療（3D-CRT/IMRT）1.臨床價(jià)值：適形調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)點(diǎn)為最大限度地減少對(duì)周圍正常組織及器官的照射，提高腫瘤局部的照射劑量及靶區(qū)的照射總量。提高腫瘤局部控制率，降低并發(fā)癥。二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)2.照射范圍界定：前列腺癌GTV較難辨別，難以單獨(dú)勾畫(huà)。靶區(qū)勾畫(huà)最好采用MRI和CT融合技術(shù)，單用CT圖像由于組織辨別能力的不足將會(huì)導(dǎo)致前列腺的勾畫(huà)體積偏大約30%～40%。CTV包括前列腺、有或無(wú)精囊、有或無(wú)盆腔淋巴結(jié)，勾畫(huà)范圍取決于患者的危險(xiǎn)指數(shù)。低危者僅包括前列腺，中危者需包括前列腺和精囊，二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)（三）適形與調(diào)強(qiáng)放療（3D-CRT/IMRT）高危者需要包括前列腺及可見(jiàn)的包膜外侵犯病灶、精囊以及盆腔淋巴結(jié)。

PTV：在CTV的基礎(chǔ)上外放1.0～1.5cm，為減少直腸照射劑量和并發(fā)癥，后方外放0.5cm。如果是在影像引導(dǎo)下進(jìn)行的IMRT，則可以參照：后方外放0.5cm，其他方向0.8cm。（三）適形與調(diào)強(qiáng)放療（3D-CRT/IMRT）二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)照射劑量：不同分期所需的最小照射劑量：T1a：64～66Gy；T1b～T2：66～70Gy；T3

：70～72Gy；T1-3腫瘤切除不完全患者：66～70Gy；復(fù)發(fā)性前列腺癌：70～72Gy；T4：50～65Gy。二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)（三）適形與調(diào)強(qiáng)放療（3D-CRT/IMRT）（四）毒副作用泌尿道副反應(yīng)：尿道狹窄、膀胱瘺、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等。胃腸副反應(yīng)：暫時(shí)性腸炎、直腸炎引起的腹瀉、腹部絞痛、直腸不適和直腸出血、小腸梗阻等。放射性急性皮膚副作用為紅斑、皮膚干燥和脫屑，主要發(fā)生于會(huì)陰和臀部的皮膚皺褶處。其它副作用包括：恥骨和軟組織壞死，下肢、陰囊或陰莖水腫等，發(fā)生率均低于1％。

二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)需要手術(shù)治療毒副反應(yīng)發(fā)生率低于1％。放療后性功能障礙發(fā)生率低于根治性手術(shù)患者。（四）毒副作用二、前列腺癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)

子宮頸癌放射治療技術(shù)重點(diǎn)與難點(diǎn)1.宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑和特征2.宮頸癌綜合治療原則3.宮頸癌放射治療原則（一）流行病學(xué)

我國(guó)宮頸癌發(fā)生有地域聚集性，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原發(fā)病高峰年齡是45～55歲宮頸癌大多數(shù)發(fā)生在經(jīng)濟(jì)、文化及衛(wèi)生均不發(fā)達(dá)的偏僻農(nóng)村或山區(qū)，在經(jīng)濟(jì)條件好的大城市，發(fā)病率很低宮頸癌發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但年輕婦女宮頸癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)一、子宮頸癌概述直接蔓延淋巴道轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移圖7-10-1宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑示意圖

（二）宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑一、子宮頸癌概述（三）臨床表現(xiàn)陰道流血陰道排液晚期癥狀：骶髂部持續(xù)性劇烈劇痛、腎盂積水，尿頻尿急、便秘、疼痛、膀胱陰道瘺全身癥狀：貧血，惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀貧血、消瘦、發(fā)熱、乏力等全身癥狀一、子宮頸癌概述（四）治療選擇早期浸潤(rùn)癌常規(guī)單純腔內(nèi)放療即可，可根據(jù)宮旁情況適當(dāng)調(diào)整放射野形狀局部腫瘤體積大，可加深局部劑量或增加消除量，小宮頸者可降低局部劑量陰道侵犯嚴(yán)重伴縮窄或?qū)m頸呈空洞、合并炎癥即從外照射開(kāi)始，并增加外照射劑量，減少腔內(nèi)放療量，同時(shí)增加陰道后裝放療一、子宮頸癌概述晚期宮頸癌，盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，可以外照射為主宮頸殘端癌無(wú)法行頸管放療可補(bǔ)充陰道放療主動(dòng)脈旁淋巴或髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行延伸野治療，上界可達(dá)T10水平（四）治療選擇一、子宮頸癌概述二、子宮頸癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)（一）腔內(nèi)照射與體外照射的組合（二）近距離照射1.髂總淋巴結(jié)：上界：L4下緣；下界：髂總血管分叉（L5下緣）；前界：髂總血管前7mm；后界：椎體前緣；側(cè)界：均勻外放7mm；2.髂外淋巴結(jié):上界：髂總分叉；下界：股骨頭上緣；側(cè)界：均勻外放7mm；3.髂內(nèi)淋巴結(jié):上界：髂總分叉；下界：尾骨上緣、股骨頭上緣；側(cè)界：均勻外放7mm；不可見(jiàn)層面，以梨狀肌為界；

二、子宮頸癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)（三）體外照射4.骶前淋巴結(jié)(S1-2椎前淋巴結(jié))：上界：S1上緣/腹主動(dòng)脈分叉下1.5cm～2cm；下界：梨狀肌清晰可見(jiàn)水平/S2下緣；前界：骶前1.5cm；后界：骶椎前緣；5.閉孔淋巴結(jié)：上界：骶髂關(guān)節(jié)的下界（接髂內(nèi)區(qū)域）；下界：閉孔上緣；外側(cè)界：閉孔內(nèi)肌，髂肌、髂腰肌或髂骨；內(nèi)側(cè)界：膀胱、子宮或腸；前界：上、中部分連接到髂外，下部分至恥骨后緣；后界：上、中部分連接到髂內(nèi)，下部分至閉孔內(nèi)肌后緣。二、子宮頸癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)（三）體外照射6.陰道殘端及陰道旁組織:上界：陰道殘端標(biāo)記上0.5cm～2cm；下界：陰道殘端標(biāo)記下3cm或閉孔底上1cm；前界：膀胱后壁；后界：直腸系膜筋膜前緣。以上均為CTV靶區(qū)二、子宮頸癌靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)（三）體外照射

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

放射治療技術(shù)一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤概述

顱內(nèi)：來(lái)源于腦組織、腦膜、垂體、血管、胚胎殘余

原發(fā)性

椎管內(nèi)：神經(jīng)根、硬脊膜、脊髓、脂肪組織

繼發(fā)性其他腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)分類少年兒童和成人發(fā)病特點(diǎn)少年兒童成人發(fā)病率

3/10萬(wàn)7.8～12.5/10萬(wàn)高峰3～9歲30～50歲部位

后顱窩、中線大腦常見(jiàn)髓母細(xì)胞瘤、顱咽

管瘤、室管膜瘤星形、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤概述（一）臨床表現(xiàn)

頭痛腦膜血管神經(jīng)受刺激和牽拉

嘔吐迷走神經(jīng)和腦干嘔吐中樞三聯(lián)癥

視力障礙眼底靜脈回流受阻

腦疝小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝

幕上：額、頂、顳、枕葉癥狀

癲癇發(fā)作

內(nèi)分泌功能失調(diào)（如垂體瘤）

幕下：共濟(jì)失調(diào)（小腦）

交叉性麻痹（腦干）

顱神經(jīng)受損（橋腦）

顱壓升高癥狀神經(jīng)定位癥狀一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤概述（二）病理

神經(jīng)上皮腫瘤外周神經(jīng)腫瘤腦脊膜的腫瘤淋巴造血細(xì)胞的腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤囊腫和類腫瘤病變鞍區(qū)腫瘤局部擴(kuò)展性腫瘤（副神經(jīng)節(jié)瘤等）轉(zhuǎn)移瘤星形細(xì)胞瘤少突膠質(zhì)瘤室管膜瘤混合性膠質(zhì)瘤脈絡(luò)叢腫瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤來(lái)源不明的神經(jīng)上皮腫瘤神經(jīng)元和混合神經(jīng)元-膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤松果體腫瘤胚胎性腫瘤（PNET)一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤概述（三）診斷癥狀體征影像學(xué)檢查CT、MRI、PET/CT病理或腦脊液（CSF）細(xì)胞學(xué)檢查垂體內(nèi)分泌檢查生殖細(xì)胞瘤HCGAFP視野、聽(tīng)力、腦電圖一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤概述（四）治療原則手術(shù)：首選治療目的：獲得組織學(xué)診斷減輕腫塊占位效應(yīng)，緩解臨床癥狀強(qiáng)調(diào)最大安全限度切除腫瘤最大程度保護(hù)功能一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤概述放射治療原則有效、安全、低毒、保證生活質(zhì)量

1.常規(guī)外照射采用高能X線；常規(guī)劑量1.8～2.0Gy/d

2.多葉光柵適形照射（MLC-3DCRT）或IMRT

3.立體定向放射外科SRS或立體定向放射治療SRT

（四）治療原則一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤概述全腦放療適應(yīng)癥1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤2.多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤3.大腦膠質(zhì)瘤病4.多灶性惡性膠質(zhì)瘤5.軟腦膜惡性播散癌（四）治療原則一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤概述全腦全脊髓放療1.腦脊液播散的惡性腫瘤2.髓母細(xì)胞瘤3.生殖細(xì)胞瘤4.室管膜瘤5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤6.脈絡(luò)叢乳頭狀癌（四）治療原則一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤概述

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹1.常規(guī)放射治療2.三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)放射治療（一）星形細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹（一）星形細(xì)胞瘤靶區(qū)定義：GTV：MRI下可見(jiàn)腫瘤（采用術(shù)前增強(qiáng)MRI定靶為宜）CTV：GTV+2.5～3cmPTV:CTV+0.5cm劑量:PTV50GyPGTVGTV+1cm60Gy

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹（一）星形細(xì)胞瘤三維適性放療射野及劑量分布調(diào)強(qiáng)放療射野及劑量分布

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹放射治療常用方法：一前加兩側(cè)野的三野照射技術(shù)。參考術(shù)前和術(shù)后MRI。一般設(shè)5cmX5cm野，少數(shù)大的腫瘤在腫瘤邊界外放1cm

定位體位：常用15度斜架面罩固定，將頭置于眉弓下緣至外耳孔連線與床面垂直的位置，經(jīng)前額、兩側(cè)顳葉入射，注意保護(hù)角膜，等中心照射，1.8Gy/F～2.0Gy/F，總劑量45Gy/F～50.4Gy/5w

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹（二）垂體瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹（二）垂體瘤適形射野及三維劑量分布

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹（二）垂體瘤調(diào)強(qiáng)射野及劑量分布

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹（二）垂體瘤

（三）髓母細(xì)胞瘤

發(fā)生在小腦的原始神經(jīng)外胚層瘤

兒童多見(jiàn)，5～9歲高發(fā)

男：女=1.3：1

約占兒童腫瘤的20％

好發(fā)于后顱窩中線部位，75％以上源于小腦蚓部

高度惡性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易通過(guò)腦脊液循環(huán)播散

手術(shù)、術(shù)后放化療是MB治療的重要手段

5年生存率在50%～80%左右

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹

1.自然病程（1）生長(zhǎng)極其迅速，自發(fā)病至就診平均在4個(gè)月左右，最短的

10天，最長(zhǎng)的1年左右。（2）手術(shù)不易全部切除。（3）腫瘤細(xì)胞有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植的傾向。（4）復(fù)發(fā)病例15%發(fā)生在前顱窩底之篩板處，因而強(qiáng)調(diào)放療應(yīng)該包括該區(qū)。

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹2.診斷（1）臨床表現(xiàn)：

1）顱內(nèi)壓增高2）小腦癥狀3）轉(zhuǎn)移癥狀（2）影像學(xué)檢查：腦部MRI/CT檢查

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹髓母細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)髓母細(xì)胞瘤的實(shí)質(zhì)部分表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2，信號(hào)強(qiáng)度上的特點(diǎn)不突出，發(fā)生壞死或囊變時(shí)，內(nèi)部可見(jiàn)到比腫瘤更長(zhǎng)T1、更長(zhǎng)T2的病灶區(qū)。

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹3.病理（1）經(jīng)典型（2）促結(jié)締組織增生／結(jié)節(jié)型（3）廣泛結(jié)節(jié)型（4）間變型（5）大細(xì)胞瘤型

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹4.分期髓母細(xì)胞瘤TM分期大體腫瘤直徑（T）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）T1<3cm

MO

無(wú)明確蛛網(wǎng)膜下或血行轉(zhuǎn)移T2≥3cmM1腦脊液中找到腫瘤細(xì)胞T3a>3cmM2顱內(nèi)腫瘤超出蛛網(wǎng)膜下腔或進(jìn)入第三、第四腦室同時(shí)侵犯至腦水導(dǎo)管，或至第四腦室T3B>3cm，同時(shí)有腦干浸潤(rùn)

M3大結(jié)節(jié)在蛛網(wǎng)膜下腔種植T4>3cm，向上侵犯超過(guò)腦水導(dǎo)管，向下侵犯超過(guò)枕骨大孔M4中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的轉(zhuǎn)移

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹5.治療原則手術(shù)+放療+化療--------基本原則

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹放射治療（1）放療的時(shí)機(jī)：多在手術(shù)后1~2周內(nèi)開(kāi)始。（2）放療的靶區(qū)：全腦、全脊髓及后顱窩全腦放療應(yīng)包括篩板，后達(dá)頸髓脊髓放療下界達(dá)骶2水平

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹（3）放療劑量：全腦40Gy

后顱窩局部加15Gy

脊髓35Gy，1.8Gy/次

對(duì)于3歲以下幼兒的放療，脊髓24Gy（全腦35.2Gy），后顱窩局部加量至總量為48Gy

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹體位：俯臥位，面膜及體膜或真空墊固定全腦照射：全腦照射野下界在第４頸椎水平，上界于顱骨外３ｃｍ處，每次縮野時(shí)（即每照射１０Ｇｙ左右）全腦照射野在Ｙ軸的上、下方向各縮?。保悖?；見(jiàn)圖A；

A

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹全脊髓照射：?jiǎn)魏笠霸雌ぞ啻怪闭丈洌恐芤巴瑫r(shí)向上移動(dòng)1ｃｍ，并確保兩個(gè)照射野之間始終有１ｃｍ左右的間隔。兒童全脊髓照射野采用電子線照射，根據(jù)患兒脊髓長(zhǎng)度分為２～３段，每段之間保證１ｃｍ的間隔，全脊髓照射野的下界在第4骶椎水平，見(jiàn)圖B，劑量分布見(jiàn)圖C；骶髓野寬4～5cm,L5～S4可增寬至8cm,為避開(kāi)卵巢，可水平對(duì)穿照射。

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹見(jiàn)圖D，骶髓側(cè)野定位相。BCD

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹

Tomotherapy照射技術(shù)可在一次計(jì)劃內(nèi)完成所有射野的設(shè)計(jì)及同步加量，劑量的均勻性及準(zhǔn)確性更高，避免了逐步縮野及分野間的熱點(diǎn)或冷點(diǎn)的產(chǎn)生。

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹

（三）髓母細(xì)胞瘤

二、常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤介紹小結(jié)1.了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分類2.掌握星形細(xì)胞瘤放射治療技術(shù)3.掌握垂體瘤放射治療技術(shù)4.掌握髓母細(xì)胞瘤放射治療技術(shù)

兒童腫瘤的放射治療技術(shù)

實(shí)體瘤：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、

肝母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、橫紋肌

肉瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和骨肉瘤等

血液系統(tǒng)腫瘤：主要是白血病

兒童腫瘤

一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（一）流行病學(xué)神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)起源于腎上腺髓質(zhì)或椎旁交感神經(jīng)系統(tǒng)是兒童期最常見(jiàn)的顱外實(shí)體瘤近80%發(fā)生在5歲以內(nèi)的嬰幼兒（二）發(fā)病原因發(fā)病原因尚不清楚一些遺傳易感因素發(fā)病相關(guān)（三）自然病程1.存在腫瘤異質(zhì)性，其預(yù)后差別很大。2.根據(jù)危險(xiǎn)因素的不同，分為低危組—觀察或者是手術(shù)，預(yù)后好中危組—手術(shù)+放療，預(yù)后介于低危和高危之間高危組—綜合治療，預(yù)后差一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤3.惡性程度高、轉(zhuǎn)移發(fā)生早，診斷時(shí)多為中晚期。

常規(guī)治療方法的5年生存率僅為10％～20%。長(zhǎng)期以來(lái)治療效果差，預(yù)后不佳，幾乎占全部?jī)和┌Y死亡的15%。因此神經(jīng)母細(xì)胞瘤被稱為“兒童腫瘤之王”。一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（三）自然病程

（四）診斷

1.臨床表現(xiàn)：有腫塊及腫塊生長(zhǎng)壓迫引起的體征。

2.血液學(xué)檢查：近90%的患者，其血液或尿液里兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（多巴胺，高香草酸、香草扁桃酸）升高。一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤

3.影像檢查：普通x線、超聲、CT、MRI和PET腫瘤鈣化占90%。

4.骨髓穿刺活檢：80%～90%有轉(zhuǎn)移性病變的患者有骨髓病變，因此應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨穿檢查。一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（四）診斷

顯微鏡下，呈現(xiàn)為菊花形排列、藍(lán)染的小圓形細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞圍繞神經(jīng)氈（neuropil）呈菊花形排列。神經(jīng)母細(xì)胞瘤（HE染色，SP*200）一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（五）病理表現(xiàn)（六）腫瘤分期分期描述1期腫瘤局限可完整切除2A期不能完全切除的單側(cè)腫瘤；同側(cè)及對(duì)側(cè)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。2B期不能完全切除或者是全切除單側(cè)腫瘤；同側(cè)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而對(duì)側(cè)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3期腫瘤侵犯過(guò)中線，伴或不伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或者是單側(cè)腫瘤伴有對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或是跨中線生長(zhǎng)的腫瘤并伴有雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4期腫瘤擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官如骨髓，肝臟，或是其他（除4S期所定義的器官之外）。4S期小于1歲患兒；腫瘤局限于原發(fā)器官；腫瘤擴(kuò)散局限于肝臟、皮膚，或者是骨髓（腫瘤細(xì)胞少于10%的骨髓有核細(xì)胞）一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤

（七）治療原則低危：手術(shù)治療中危：行原發(fā)腫瘤切除及標(biāo)準(zhǔn)4-8個(gè)月化療高危：強(qiáng)化誘導(dǎo)治療，清髓性治療，微小殘存病灶的治療

。

采用高劑量馬法蘭合并自體骨髓移植的清髓性治療被認(rèn)為是高危組神經(jīng)母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤

放射治療

1.適應(yīng)證

低危病變

當(dāng)病變復(fù)發(fā)后可能影響其功能時(shí)，如脊髓壓迫時(shí)可考慮放療。

中危病變

放療僅限于以下情況：病變進(jìn)展；術(shù)后殘存。

一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤

高危病變接受清髓性化療、全身放療(TBI)及凈化的自體骨髓移植可顯著改善預(yù)后。移植前或后進(jìn)行局部放療均可降低這些部位的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤

2.靶區(qū)的確定

GTV=可見(jiàn)腫瘤

CTV=GTV＋2.0cm

PTV=CTV+0.5cm

如果照射野必須包括一部分椎體，則應(yīng)將整個(gè)椎體包括在照射野內(nèi)，這樣會(huì)減少發(fā)生脊柱側(cè)凸的可能，并保證能覆蓋區(qū)域淋巴結(jié)。一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤3.劑量病變性質(zhì)劑量局限期20Gy/10次殘留30Gy/15次轉(zhuǎn)移灶16～30Gy/8～10次一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤

4.放療技術(shù)

6MV-Χ線，傳統(tǒng)采用前后對(duì)穿野照射。

目前多用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療的精確放療技術(shù)。該技術(shù)對(duì)局部的大腫塊病變非常有效，而且更好的保護(hù)正常組織和器官。一、神經(jīng)母細(xì)胞瘤

二、腎母細(xì)胞瘤

（一）流行病學(xué)

兒童中最常見(jiàn)的腹部腫瘤，又稱Wilms瘤

占兒童腫瘤的6%75%在5歲以前發(fā)病

中位診斷年齡3-4歲

發(fā)病率居兒童腫瘤發(fā)病率的第二位（二）發(fā)行原因

發(fā)病原因與遺傳相關(guān)（三）自然病程1.診斷時(shí)往往呈局限性，在多數(shù)兒童是可治愈的。2.局部播散

是最早和最常見(jiàn)的方式。3.腹腔種植

可以發(fā)生腫瘤破裂，引起種植轉(zhuǎn)移。4.淋巴轉(zhuǎn)移

腎門以及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。5.血行轉(zhuǎn)移

最常轉(zhuǎn)移到肺，其次是肝。

二、腎母細(xì)胞瘤

（四）診斷1.臨床表現(xiàn)

(1)腹部腫塊約占80%，約1/3患兒表現(xiàn)為腹痛。(2)肉眼血尿發(fā)生率為25%。(3)伴發(fā)畸形。2.血常規(guī)、尿常規(guī)、血清尿素氮、肌酐和肝功能。3.腹部X線平片可能發(fā)現(xiàn)鈣化，占10%。

二、腎母細(xì)胞瘤

4.B超5.腹部CT6.MRI檢查

二、腎母細(xì)胞瘤

（四）診斷

（五）病理

良好組織學(xué)類型（favorablehistology）

不良組織學(xué)類型（unfavorablehistology,UH）

二、腎母細(xì)胞瘤

（六）分期

國(guó)際分期系統(tǒng)分期

描述I期腫瘤局限于腎臟，可徹底切除，腎被膜完整，切除前和過(guò)程中沒(méi)有破裂，切緣以外沒(méi)有肉眼殘留。II期腫瘤范圍超出腎臟，但可徹底切除，區(qū)域擴(kuò)散（如穿透腎被膜外表面侵入腎周軟組織），腎外血管受侵或含有瘤栓。曾行腫瘤活檢或腫瘤溢出局限于脅腹。切緣及以外沒(méi)有肉跟殘留。III期有非血行轉(zhuǎn)移而來(lái)的腫瘤殘余，且局限于腹部?？砂橛衋腎門、腹主動(dòng)脈鏈或更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移b彌漫的腹膜播散，如術(shù)前或術(shù)中腫瘤溢出于脅腹以外，或因腫瘤生長(zhǎng)穿透腹膜表面c腹膜表面種植d肉眼或鏡下范圍超出手術(shù)切緣e侵犯鄰近重要結(jié)構(gòu)，以致無(wú)法徹底切除IV期血行轉(zhuǎn)移如肺、肝、骨、腦轉(zhuǎn)移等；腹部和盆腔以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。V期診斷時(shí)即有雙腎受侵，應(yīng)同時(shí)對(duì)每一側(cè)病變按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

二、腎母細(xì)胞瘤

（七）治療原則手術(shù)+化療+放療——基本原則

二、腎母細(xì)胞瘤

放射治療：

1.放療的時(shí)機(jī)：不要超過(guò)術(shù)后第9天，不影響愈合。

2.放療的靶區(qū)：

1）局部放療：只需包括瘤床，即病變腎臟和整個(gè)腫瘤所在的區(qū)域并外放2—3cm。

二、腎母細(xì)胞瘤

傳統(tǒng)照射采用前后對(duì)穿野照射:

上界位于腎臟上極水平

下界包腫瘤的下界并外放2cm

靶區(qū)要包括整個(gè)椎體，既要考慮到包括對(duì)側(cè)的腹主動(dòng)脈旁

淋巴鏈同時(shí)又要保護(hù)正常的腎臟。

射野的外側(cè)界要包括腹壁。一般采用4MV～6MVΧ線。

二、腎母細(xì)胞瘤

2）全腹放療：

腹腔內(nèi)有腫瘤破裂，照射野要包括整個(gè)腹腔。靶區(qū)要包括所有腹膜面，上界到膈肌水平，下界到盆腔（一般在閉孔下緣），注意保護(hù)髖臼和股骨頭。

二、腎母細(xì)胞瘤

3）轉(zhuǎn)移病灶放療：

全肺照射對(duì)肺轉(zhuǎn)移有益，要充分包括雙側(cè)肺尖和肺的后下部分。射野一般在鎖骨上區(qū)域，下界到腰1水平。雙側(cè)肩部應(yīng)在射野之外。特別注意下界勿將未受累的腎臟包括在射野內(nèi)。肺部放療多采用每次1.5Gy，總劑量12Gy/8次。對(duì)殘留病變可以加量至30Gy。

二、腎母細(xì)胞瘤

3.放療劑量

腦轉(zhuǎn)移行全腦放療30.6Gy/17次或21.6Gy/12次全腦放療+10.8Gy/6次調(diào)強(qiáng)或立體定向加量放療。

肝轉(zhuǎn)移患者全肝19.8Gy/11次。

骨轉(zhuǎn)移患者行轉(zhuǎn)移病灶部位25.2Gy/14次+3cm外放邊界。

不能切除的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)照射劑量19.8Gy/11次。

二、腎母細(xì)胞瘤

4.劑量限制：

對(duì)側(cè)健腎<14.4Gy

肝臟:未累及肝臟的1/2接受19.8Gy照射，肝臟轉(zhuǎn)移75%<30.6Gy。

雙側(cè)全肺：限制在9Gy以內(nèi)(年齡<1.5歲)或12Gy以內(nèi)(年齡>1.5歲)。

二、腎母細(xì)胞瘤

（八）毒副作用

1.骨骼生長(zhǎng)發(fā)育畸形，脊柱側(cè)彎。

2.第二惡性腫瘤的15年累積發(fā)病率為1.5%，當(dāng)劑量超過(guò)35Gy且聯(lián)合多柔比星時(shí)，此風(fēng)險(xiǎn)更高。

3.女性腎母細(xì)胞瘤患者幸存者中，可出現(xiàn)先兆臨產(chǎn)、胎兒胎位不正、妊娠期縮短等。

二、腎母細(xì)胞瘤

（九）預(yù)后

1.良好組織學(xué)類型的5年生存率I期為97.3%，Ⅱ期為95.1%，Ⅲ期為95.2%，Ⅳ期為78%。

2.不良組織學(xué)類型的4年生存率為73.0%。

3.Ⅳ期腎母細(xì)胞瘤良好組織類型合并肺轉(zhuǎn)移者的4年生存

率是80%，Ⅳ期不良組織類型的4年生存率是55%。

二、腎母細(xì)胞瘤

4.雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤的2、5和10年生存率分別為83%、73%和70%。

二、腎母細(xì)胞瘤

（九）預(yù)后

小結(jié)1.了解兒童腫瘤的分類2.掌握神經(jīng)母細(xì)胞瘤放射治療技術(shù)3.掌握腎母細(xì)胞瘤放射治療技術(shù)

惡性淋巴瘤放射

治療技術(shù)一、惡性淋巴瘤概述（一）流行病學(xué)淋巴瘤分類霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphoma,NHL)（二）臨床表現(xiàn)

霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）原發(fā)部位淋巴結(jié)和淋巴系統(tǒng)淋巴結(jié)、脾臟、胸腺等淋巴器官，淋巴結(jié)外的淋巴組織和器官發(fā)病占比占我國(guó)淋巴瘤的10％～15％占80%-90%發(fā)病高峰雙峰型（15-30歲；>55）高峰為40歲左右地域差異白人發(fā)病率最高，亞裔發(fā)病率最低發(fā)病率城市高于農(nóng)村病毒感染EB病毒（EBV）EB病毒（EBV）嗜人T淋巴細(xì)胞Ⅰ型病毒、人皰疹病毒8型、乙肝病毒等一、惡性淋巴瘤概述HL有以下特點(diǎn)：1.病變多起源于淋巴結(jié)內(nèi)，往往從一個(gè)淋巴結(jié)向鄰近的淋巴結(jié)擴(kuò)散；2.累及頸淋巴結(jié)患者超過(guò)80%，同時(shí)超過(guò)50%患者有縱隔受侵；3.瘤組織成分多種多樣，含有一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞即Reed－Sternberg細(xì)胞；

一、惡性淋巴瘤概述（二）臨床表現(xiàn)4.年輕人多見(jiàn)；5.約半數(shù)有EBV感染；6.預(yù)后比非霍奇金淋巴瘤要好；7.部分患者可有全身癥狀如B癥狀，包括原因不明的發(fā)熱（體溫≥38.0℃）、盜汗、瘙癢和體重減輕（半年內(nèi)體重下降超過(guò)10%）。一、惡性淋巴瘤概述（二）臨床表現(xiàn)2.NHL特點(diǎn)：除淋巴結(jié)腫大外，也可有全身癥狀。發(fā)熱、乏力、盜汗、和體重減輕。一、惡性淋巴瘤概述（二）臨床表現(xiàn)

（三）臨床分期分期定義I期單一淋巴結(jié)區(qū)受侵（I）；單一結(jié)外器官或部位的局限受侵且無(wú)任何淋巴結(jié)受侵（IE）Ⅱ期橫膈同側(cè)的兩個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受侵（II）；橫膈同側(cè)的單一結(jié)外器官或部位的局限受侵伴有區(qū)域淋巴結(jié)受侵，可伴或不伴其他淋巴結(jié)區(qū)受侵（IIE）III期橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)受侵（III）；可伴受侵淋巴結(jié)鄰近的結(jié)外侵犯（IIIE），或伴脾臟受侵（IIIS），或兩者均受侵（IIIE,S）IV期彌漫或播散性的一個(gè)或多個(gè)結(jié)外淋巴器官受侵，可伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)受侵；孤立的結(jié)外淋巴器官受侵而無(wú)鄰近區(qū)域淋巴結(jié)受侵，但是伴有遠(yuǎn)處部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的結(jié)節(jié)樣受侵AJCC分期第6版（2002）一、惡性淋巴瘤概述全身淋巴結(jié)分區(qū)耳前、后淋巴結(jié)上中下頸淋巴結(jié)鎖骨上、下淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)縱隔、肺門、氣管旁淋巴結(jié)滑車淋巴結(jié)腹腔、門靜脈、脾門淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁、髂外淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)腹股溝、股動(dòng)脈淋巴結(jié)腘窩淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)深部淋巴結(jié)一、惡性淋巴瘤概述

（四）病理分類

HL：淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)硬化型混合細(xì)胞型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型淋巴細(xì)胞衰竭型NHL：B細(xì)胞（彌漫大B細(xì)胞型,占總數(shù)70%～85%）T細(xì)胞NK/T細(xì)胞一、惡性淋巴瘤概述低度惡性：小細(xì)胞型濾泡性小裂細(xì)胞為主型濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合性中度惡性：濾泡性大細(xì)胞型彌漫性大細(xì)胞型等高度惡性：中心母細(xì)胞型免疫母細(xì)胞型大細(xì)胞間變性型

伯基特淋巴瘤等一、惡性淋巴瘤概述

（五）診斷

1.病史詢問(wèn)：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大2.體格檢查：詳細(xì)、全面3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血化學(xué)檢查，包括乳酸脫氫酶、β2微球蛋白及轉(zhuǎn)肽酶等測(cè)定；髂骨穿刺涂片及活檢4.影像診斷5.最終要依靠病理診斷一、惡性淋巴瘤概述（六）治療1.HL

早期—單純放療和綜合治療（化療加放療）

晚期—化療為主，放療用于化療后殘留病灶的局部姑息治療一、惡性淋巴瘤概述2.NHL

Ⅰ、Ⅱ期

單純放療基本可以治愈（1）低度惡性

Ⅲ、Ⅳ期

化療難以延長(zhǎng)總生存期，

一般情況下可以采取觀察等待。一、惡性淋巴瘤概述（六）治療（2）中度惡性聯(lián)合化療為主爭(zhēng)取首次治療即獲得完全緩解，必要時(shí)配合局部放療（3）高度惡性聯(lián)合化療、自體造血干細(xì)胞移植、靶向治療等一、惡性淋巴瘤概述（六）治療（一）傳統(tǒng)照射野的設(shè)計(jì)1.累及野：包括臨床上受累及的淋巴結(jié)區(qū)域，結(jié)外病變?nèi)绻麤](méi)有淋巴結(jié)受累，累及野只包括受累器官的受累區(qū)域。2.局部野：包括病變累及的淋巴結(jié)區(qū)加上至少一個(gè)相鄰臨床未受累淋巴結(jié)區(qū)。結(jié)外病變的局部野為受累器官加上周圍臨床未受累的淋巴引流區(qū)。3.擴(kuò)大野：包括多個(gè)累及和未累及的淋巴結(jié)區(qū)域。常用的擴(kuò)大野有斗篷野、倒Y野，現(xiàn)已少用。二、惡性淋巴瘤靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)

治療

單頸野

腫瘤侵犯范圍：一側(cè)頸部和（或）

鎖骨上淋巴結(jié)，但無(wú)耳前淋巴結(jié)。

靶區(qū)定義：一側(cè)頸部和同側(cè)鎖骨上下區(qū)。

上界：下頜骨體中線和乳突尖或耳垂連線。

下界：鎖骨頭下緣下2cm。

外界：肱骨頭內(nèi)緣或包鎖骨的內(nèi)測(cè)2/3。

（一）傳統(tǒng)照射野的設(shè)計(jì)二、惡性淋巴瘤靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)

治療

內(nèi)界：如果鎖骨上淋巴結(jié)未受侵，則位于同側(cè)橫突；如果腫瘤位于中線，則包括對(duì)側(cè)橫突；如果鎖骨上淋巴結(jié)受侵，也包括對(duì)側(cè)橫突。（一）傳統(tǒng)照射野的設(shè)計(jì)二、惡性淋巴瘤靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)單頸野二、惡性淋巴瘤靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)全頸野

腫瘤侵犯范圍：雙側(cè)頸部和（或）鎖骨上淋巴結(jié)，但無(wú)耳前淋巴結(jié)。

靶區(qū)定義：雙側(cè)頸部和雙側(cè)鎖骨上下區(qū),未包括耳前區(qū)。

上界：下頜骨體中線和乳突尖或耳垂連線。

下界：鎖骨下緣下2cm。

外界：肱骨頭內(nèi)緣。

中間：擋喉。二、惡性淋巴瘤靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)全頸野二、惡性淋巴瘤靶區(qū)勾畫(huà)原則和計(jì)劃設(shè)計(jì)

縱隔野

腫瘤侵犯范圍：縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)。

靶區(qū)定義：縱隔、雙側(cè)肺門，雙側(cè)鎖骨上下區(qū)和下頸部。

上界：頸6椎體上緣或若鎖骨上