TCHIA 53.7-2024 心肌梗死電子病歷數據集標準 第7部分：護理操作記錄

ICS35.240.80C07團 體 標 準T/CHIA53.7-20247Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart7：nursingoperationrecords2024-03-21發(fā)布 2024-06-01實施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數據學會 發(fā)布T/CHIA53.7-2024T/CHIA53.7-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)性用件 1術和義 1數集數屬性 1數元性 1據公屬性 1據專屬性 3據值代表 16索引 17前 言本標準按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。T/CHIA53—2024的第T/CHIA53—2024第1部分：患者基本信息第2部分：門（急）診病歷第3部分：門（急）診處方第4部分：急診留觀病歷第5部分：檢查記錄第6部分：檢驗記錄第7部分：護理操作記錄第8部分：護理評估與計劃第9部分：住院病案首頁第10部分：入院記錄第11部分：出院小結第12部分：住院醫(yī)囑第13部分：轉診（院）記錄第14部分：醫(yī)療機構信息T/CHIA53.7-2024T/CHIA53.7-2024PAGEPAGE1心肌梗死電子病歷數據集標準第7部分護理操作記錄范圍本標準規(guī)定了心肌梗死患者護理操作記錄的數據集元屬性和數據元屬性。本標準適用于指導心肌梗死患者護理操作記錄基本信息采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。下列文件對于本標準的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB/T2261.11GB/T14396WS/T303WS/T305WS/T306WS364.1212WS365WS370WS445電子病歷基本數據集T/CHIA001T/CHIA6?？齐娮硬v數據集編制規(guī)范WS370中界定的以及下列術語和定義適用于本標準。本數據集元數據屬性見表1。

表1 數據元據性元數據子集元數據項元數據值標識信息子集數據集名稱護理操作記錄數據集標識符T.HDSC2.69_V1.0數據集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數據學會關鍵詞護理操作記錄數據集語種中文數據集分類醫(yī)療服務-管理內容信息子集數據集摘要心肌梗死患者在醫(yī)療機構進行就診時的護理操作信息數據集特征數據元護理等級代碼、護理類型代碼、導管護理描述、氣管護理代碼、體位護理、皮膚護理、營養(yǎng)護理、護理觀察項目名稱、護理操作名稱、護理操作結果、起搏器心率（次/min）、排尿困難標志等數據元公用屬性描述見表2。表2 數據公屬性屬性種類數據元屬性名稱屬性值標識類版本V1.0注冊機構中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數據學會相關環(huán)境衛(wèi)生信息關系類分類模式分類法管理類主管機構中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數據學會注冊狀態(tài)標準狀態(tài)提交機構中南大學湘雅三醫(yī)院T/CHIA53.7-2024T/CHIA53.7-2024PAGEPAGE3一般護理記錄子集的數據元專用屬性描述見表3表3 生命征量集據專用性內部標識符數據元標識符（DE）數據元名稱定義數據元值的數據類型表示格式數據元允許值T.HDSC2.69.1.1DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T.HDSC2.69.1.2DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構就診的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.69.1.3DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T.HDSC2.69.1.4DE01.00.019.00病房號患者住院期間，所住病房對應的編號S1AN..10—T.HDSC2.69.1.5DE01.00.026.00病床號患者住院期間，所住床位對應的編號S1AN..10—T.HDSC2.69.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.69.1.7DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T.HDSC2.69.1.8DE02.01.026.00年齡（歲）1NN1..3—T.HDSC2.69.1.9DE02.01.032.00年齡（月）1S1AN..8—， 為30，分子為不足1個月的天數T.HDSC2.69.1.10DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T.HDSC2.69.1.11DE06.00.211.00護理等級代碼護理級別的分類在特定編碼體系中的代碼S3N1表7護理等級代碼表T.HDSC2.69.1.12DE06.00.212.00護理類型代碼護理類型的分類在特定編碼體系中的代碼S3N1表8護理類型代碼表T.HDSC2.69.1.13DE02.10.022.00過敏史患者發(fā)生過敏史的詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.14DE04.10.081.00呼吸頻率（次/min）/minNN..3—T.HDSC2.69.1.15DE04.10.118.00脈率（次/min）/minNN2..3—T.HDSC2.69.1.16DE04.10.206.00心率（次/min）/minNN2..3—T.HDSC2.69.1.17DE04.10.186.00體溫（℃）體溫的測量值，計量單位為℃NN4,1—T.HDSC2.69.1.18DE04.10.174.00收縮壓（mmHg）NN2..3—T.HDSC2.69.1.19DE04.10.176.00舒張壓（mmHg）NN2..3—T.HDSC2.69.1.20DE04.50.149.00血氧飽和度（%）脈搏血氧飽和度的測量值，計量單位為%NN2..3—T.HDSC2.69.1.21DE04.10.237.00足背動脈搏動標志標識患者是否存在足背動脈搏動的標志LT/F—T.HDSC2.69.1.22DE04.10.188.00體重（kg）患者體重的測量值，計量單位為kgNN3..5,2—T.HDSC2.69.1.23DE04.10.052.00腹圍（cm）患者腹部周長的測量值，計量單位為cmNN4..5,1—T.HDSC2.69.1.24DE03.00.080.00飲食情況代碼患者飲食情況所屬類別的分類代碼S2N1良好一般T.HDSC2.69.1.25DE06.00.209.00導管護理描述對患者進行導管護理的詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.26DE06.00.229.00氣管護理代碼氣管護理類別的分類代到S2N11.翻身拍背 2.化吸入T.HDSC2.69.1.27DE04.10.259.00體位護理標識體位護理描述S1AN..30—T.HDSC2.69.1.28DE04.50.068.00皮膚護理對患者進行皮膚護理的描述S1AN..50—T.HDSC2.69.1.29DE06.00.292.00營養(yǎng)護理營養(yǎng)護理的描述S1AN..100—T.HDSC2.69.1.30DE06.00.291.00飲食指導代碼飲食指導類別在特定編碼體系中的代碼S2N2表9飲食指導代碼表T.HDSC2.69.1.31DE06.00.283.00心理護理代碼心理護理類別的分類代碼S2N1根據病人心理狀況施行心理護理家屬心理支持T.HDSC2.69.1.32DE06.00.181.00簡要病情對病人簡要病情的描述S1AN..2000T.HDSC2.69.1.33DE02.10.031.00護理觀察項目名稱S1AN..30—選擇不同的觀察項目名稱T.HDSC2.69.1.34DE02.10.028.00護理觀察結果對護理觀察項目結果的詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.35DE02.01.039.00護士簽名護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.69.1.36DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—病危重）病危（重）護理記錄子集的數據元專用屬性描述見表4表4 病危重）理錄數據專屬性內部標識符數據元標識符（DE）數據元名稱定義數據元值的數據類型表示格式數據元允許值T.HDSC2.69.1.37DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T.HDSC2.69.1.38DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構就診的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.69.1.39DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T.HDSC2.69.1.40DE01.00.019.00病房號S1AN..10—T.HDSC2.69.1.41DE01.00.026.00病床號S1AN..10—T.HDSC2.69.1.42DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.69.1.43DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T.HDSC2.69.1.44DE02.01.026.00年齡（歲）1齡，以實足年齡的相應整數填寫NN1..3—T.HDSC2.69.1.45DE02.01.032.00年齡（月）1母為1數S1AN..8—T.HDSC2.69.1.46DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T.HDSC2.69.1.47DE06.00.211.00護理等級代碼護理級別的分類在特定編碼體系中的代碼S3N1表7護理等級代碼表T.HDSC2.69.1.48DE06.00.212.00護理類型代碼護理類型的分類在特定編碼體系中的代碼S3N1表8護理類型代碼表T.HDSC2.69.1.49DE02.10.022.00過敏史患者發(fā)生過敏史的詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.50DE04.10.081.00呼吸頻率（次/min）/minNN..3—T.HDSC2.69.1.51DE04.10.118.00脈率（次/min）/minNN2..3—T.HDSC2.69.1.52DE04.10.206.00心率（次/min）/minNN2..3—T.HDSC2.69.1.53DE04.10.186.00體溫（℃）體溫的測量值，計量單位為℃NN4,1—T.HDSC2.69.1.54DE04.10.174.00收縮壓（mmHg）收縮壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.55DE04.10.176.00舒張壓（mmHg）舒張壓的測量值，計量單位為mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.56DE02.10.031.00護理觀察項目名稱選擇不同的觀察項目名稱S1AN..30—T.HDSC2.69.1.57DE02.10.028.00護理觀察結果對護理觀察項目結果的詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.58DE06.00.342.00護理操作名稱進行護理操作項目的名稱S1AN..100—T.HDSC2.69.1.59DE06.00.210.00護理操作項目類目名稱多個護理操作項目的名稱S1AN..100—T.HDSC2.69.1.60DE06.00.209.00護理操作結果多個護理操作項目結果詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.61DE06.00.207.00呼吸機監(jiān)護項目對呼吸機監(jiān)測項目的描述S1AN..20—T.HDSC2.69.1.62DE02.01.039.00護士簽名護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.69.1.63DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—生命體征測量記錄子集的數據元專用屬性描述見表5表5 生命征量集據專用性內部標識符數據元標識符（DE）數據元名稱定義數據元值的數據類型表示格式數據元允許值T.HDSC2.69.1.64DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T.HDSC2.69.1.65DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構就診的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.69.1.66DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T.HDSC2.69.1.67DE01.00.019.00病房號S1AN..10—T.HDSC2.69.1.68DE01.00.026.00病床號S1AN..10—T.HDSC2.69.1.69DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.69.1.70DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T.HDSC2.69.1.71DE02.01.026.00年齡（歲）1齡，以實足年齡的相應整數填寫NN1..3—T/CHIA53.7-2024T/CHIA53.7-2024PAGEPAGE10T.HDSC2.69.1.72DE02.01.032.00年齡（月）1為1S1AN..8—T.HDSC2.69.1.73DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T.HDSC2.69.1.74DE06.00.092.00入院日期時間患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.69.1.75DE06.00.310.00實際住院天數患者當前實際的住院天數NN..4—T.HDSC2.69.1.76DE09.00.053.00記錄日期時間完成此項業(yè)務活動時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.69.1.77DE04.10.081.00呼吸頻率（次/min）/minNN..3—T.HDSC2.69.1.78DE04.10.118.00脈率（次/min）/minNN2..3—T.HDSC2.69.1.79DE04.10.206.00心率（次/min）/minNN2..3—T.HDSC2.69.1.80DE04.10.186.00體溫（℃）體溫的測量值，計量單位為℃NN4,1—T.HDSC2.69.1.81DE04.10.174.00mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.82DE04.10.176.00mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.83DE04.10.174.00mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.84DE04.10.176.00mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.85DE04.10.167.00身高（cm）NN3..5,2T.HDSC2.69.1.86DE04.10.188.00體重（kg）kgNN3..5,2—T.HDSC2.69.1.87DE04.10.052.00腹圍（cm）患者腹部周長的測量值，計量單位為cmNN4..5,1—T.HDSC2.69.1.88DE02.10.031.00護理觀察項目名稱選擇不同的觀察項目名稱S1AN..30—T.HDSC2.69.1.89DE02.10.028.00護理觀察結果對護理觀察項目結果的詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.90DE02.01.039.00護士簽名護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.69.1.91DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.69.1.92DE04.10.206.00心率（次/min）/minNN2..3—T.HDSC2.69.1.93DE04.10.186.00體溫（℃）體溫的測量值，計量單位為℃NN4,1—T.HDSC2.69.1.94DE04.10.174.00mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.95DE04.10.176.00mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.96DE04.10.174.00mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.97DE04.10.176.00mmHgNN2..3—T.HDSC2.69.1.98DE04.10.167.00身高（cm）T.HDSC2.69.1.99DE04.10.188.00體重（kg）kgNN3..5,2—T.HDSC2.69.1.100DE04.10.052.00腹圍（cm）患者腹部周長的測量值，計量單位為cmNN4..5,1—T.HDSC2.69.1.101DE02.10.031.00護理觀察項目名稱選擇不同的觀察項目名稱S1AN..30—T.HDSC2.69.1.102DE02.10.028.00護理觀察結果對護理觀察項目結果的詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.103DE02.01.039.00護士簽名護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.69.1.104DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—出入量記錄子集的數據元專用屬性描述見表6表6 出入記子數元用屬性內部標識符數據元標識符（DE）數據元名稱定義數據元值的數據類型表示格式數據元允許值T.HDSC2.69.1.105DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T.HDSC2.69.1.106DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構就診的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.69.1.107DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T.HDSC2.69.1.108DE01.00.019.00病房號S1AN..10—T.HDSC2.69.1.109DE01.00.026.00病床號S1AN..10—T.HDSC2.69.1.110DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.69.1.111DE02.01.040.00性別代碼患者生理性別在特定編碼體系中的代碼S3N1GB/T2261.1T.HDSC2.69.1.112DE02.01.026.00年齡（歲）1齡，以實足年齡的相應整數填寫NN1..3—T.HDSC2.69.1.113DE02.01.032.00年齡（月）1為1S1AN..8—T.HDSC2.69.1.114DE05.01.024.00疾病診斷編碼患者所患的疾病診斷特定編碼體系中的編碼S3AN..11GB/T14396T.HDSC2.69.1.115DE02.10.031.00護理觀察項目名稱選擇不同的觀察項目名稱S1AN..30—T.HDSC2.69.1.116DE02.10.028.00護理觀察結果對護理觀察項目結果的詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.117DE06.00.342.00護理操作名稱進行護理操作項目的名稱S1AN..100—T.HDSC2.69.1.118DE06.00.210.00護理操作項目類目名稱多個護理操作項目的名稱S1AN..100—T.HDSC2.69.1.119DE06.00.209.00護理操作結果多個護理操作項目結果詳細描述S1AN..1000—T.HDSC2.69.1.120DE09.00.053.00記錄日期時間完成此項任務的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.69.1.121DE08.50.022.00藥物名稱患者服用非降壓藥物的名稱S1AN..50T.HDSC2.69.1.122DE08.50.023.00藥物劑量患者單次使用藥物的劑量NN3..5,1T.HDSC2.69.1.123DE08.50.024.00藥物劑量單位標識藥物劑量的計量單位S1AN..6T.HDSC2.69.1.124DE06.00.133.00藥物使用頻率患者每天的使用藥物的次數NB3T.HDSC2.69.1.125DE06.00.134.00用藥途徑藥物進入患者體內的方式在特定編碼體系中的代碼S3N..3WS364.12表2CV06.00.102用藥途徑代碼表T.HDSC2.69.1.126DE04.01.048.00嘔吐標志標識患者是否有嘔吐癥狀的標志LT/F—T.HDSC2.69.1.127DE04.01.051.00排尿困難標志標識患者是否有排尿困難癥狀的LT/F—T.HDSC2.69.1.128DE02.01.039.00護士簽名護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.69.1.129DE09.00.053.00簽名日期時間進行電子簽名時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T/CHIA53.7-2024T/CHIA53.7-2024PAGEPAGE161表7 護理級碼表值值含義1特級護理2一級護理3二級護理4三級護理護理類型代碼表規(guī)定了護理類型的分類代碼，采用2位數字順序代碼，從01開始，按升序排列。見表8。表8 護理型碼表值值含義01基礎護理02特殊護理03辯證護施99其他飲食指導代碼表規(guī)定了飲食類型的分類代碼，采用2位數字順序代碼，從01開始，按升序排列。見表9。表9 飲食導碼表值值含義01普通飲食02軟食03半流食04流食05禁食06禁食水07鼻飼禁食08低鹽低脂飲食09糖尿病飲食99其他索 引B病床號T.HDSC2.69.1.5病床號T.HDSC2.69.1.41病床號T.HDSC2.69.1.68病床號T.HDSC2.69.1.109病房號T.HDSC2.69.1.4病房號T.HDSC2.69.1.40病房號T.HDSC2.69.1.67病房號T.HDSC2.69.1.108病區(qū)名稱T.HDSC2.69.1.3病區(qū)名稱T.HDSC2.69.1.39病區(qū)名稱T.HDSC2.69.1.66病區(qū)名稱T.HDSC2.69.1.107D導管護理描述T.HDSC2.69.1.25F腹圍（cm）T.HDSC2.69.1.23腹圍（cm）T.HDSC2.69.1.87腹圍（cm）T.HDSC2.69.1.100G過敏史T.HDSC2.69.1.13過敏史T.HDSC2.69.1.49H呼吸機監(jiān)護項目T.HDSC2.69.1.61呼吸頻率（次/min）T.HDSC2.69.1.14呼吸頻率（次/min）T.HDSC2.69.1.50呼吸頻率（次/min）T.HDSC2.69.1.77護理操作結果T.HDSC2.69.1.60護理操作結果T.HDSC2.69.1.119護理操作名稱T.HDSC2.69.1.58護理操作名稱T.HDSC2.69.1.117護理操作項目類目名稱T.HDSC2.69.1.59護理操作項目類目名稱T.HDSC2.69.1.118護理等級代碼T.HDSC2.69.1.11護理等級代碼T.HDSC2.69.1.47護理觀察結果T.HDSC2.69.1.34護理觀察結果T.HDSC2.69.1.57護理觀察結果T.HDSC2.69.1.89護理觀察結果T.HDSC2.69.1.102護理觀察結果T.HDSC2.69.1.116護理觀察項目名稱T.HDSC2.69.1.33護理觀察項目名稱T.HDSC2.69.1.56護理觀察項目名稱T.HDSC2.69.1.88護理觀察項目名稱T.HDSC2.69.1.101護理觀察項目名稱T.HDSC2.69.1.115護理類型代碼T.HDSC2.69.1.12護理類型代碼T.HDSC2.69.1.48護士簽名T.HDSC2.69.1.35護士簽名T.HDSC2.69.1.62護士簽名T.HDSC2.69.1.90護士簽名T.HDSC2.69.1.103護士簽名T.HDSC2.69.1.128患者姓名T.HDSC2.69.1.6患者姓名T.HDSC2.69.1.42患者姓名T.HDSC2.69.1.69患者姓名T.HDSC2.69.1.110J疾病診斷編碼T.HDSC2.69.1.10疾病診斷編碼T.HDSC2.69.1.46疾病診斷編碼T.HDSC2.69.1.73疾病診斷編碼T.HDSC2.69.1.114記錄日期時間T.HDSC2.69.1.76記錄日期時間T.HDSC2.69.1.120簡要病情T.HDSC2.69.1.32K科室名稱T.HDSC2.69.1.2科室名稱T.HDSC2.69.1.38科室名稱T.HDSC2.69.1.65科室名稱T.HDSC2.69.1.106M脈率（次/min）T.HDSC2.69.1.15脈率（次/min）T.HDSC2.69.1.51脈率（次/min）T.HDSC2.69.1.78N年齡（歲）T.HDSC2.69.1.8年齡（歲）T.HDSC2.69.1.44年齡（歲）T.HDSC2.69.1.71年齡（歲）T.HDSC2.69.1.112年齡（月）T.HDSC2.69.1.9年齡（月）T.HDSC2.69.1.45年齡（月）T.HDSC2.69.1.72年齡（月）T.HDSC2.69.1.113O嘔吐標志T.