CKD患者中高血壓治療

CKD患者中高血壓治療1CKD患病率高中國CKD患病率10.8%，患病成人約1.2億21.ZhangL,etal.Lancet

2012;379(9818):815-22.（2007-2010橫斷面）CKD定義為eGFR＜60ml/(min·1.73m2)和（或）白蛋白尿CKDCVDHTNCKD患者中的惡性循環(huán)三角中國CKD患者：高血壓患病率高，達標率低ChinMedJ,2013,126(12),p2276-2280CKD患者高血壓患病率（%）一項流行病學橫斷面研究，納入中國31個省、市、自治區(qū)的8927例未透析CKD患者。未透析CKD患者中，高血壓患病率高達67.3%，且患病率隨病情分期加重而升高MON-SL-0077-150528-160528高血壓是導致CKD的兩大主要原因52.JhaV,etal.Lancet2013;382:260–72.9598101104107110113116119

MAP(mmHg)0-2-4-6-8-10-12-14GFR(ml/min/year)R=0.69;P<0.05未治療的高血壓130/85140/90

ParvingHHetal.BrMedJ,1989MoschioGetal.NEnglJMed,1996*VibertiGCetal.Jama,1993BakrisGLetal.KidneyInt,1996KlaurSetal.NEnglJMed,1993*BakrisGL.Hypertension,1997HebertLetal.KidneyInt,1994GISENGroup,Lancet,1997*LabovitzHetal.KidneyInt,1994*Non-DMN血壓的控制與腎臟病的進展中國CKD患者合并心血管疾病的比例高不同程度CKD患者伴心血管疾病的比例(%)左室肥厚心衰冠心病納入我國5個省市、自治區(qū)7家三甲醫(yī)院2002年至2003年收治的1239例CKD患者，調(diào)查心血管疾病的伴發(fā)情況侯凡凡,等.中華醫(yī)學雜志.2005,85(7):458-463.CKD2-3期CKD4期CKD5期1.ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet2010;375(9731):2073-81.ACR及eGFR水平與全因死亡及心血管死亡均顯著正相關(guān)1268例慢性腎臟病患者（eGFR<60ml/min/1.73m2），中位隨訪9.7年DalrympleLS,etal.JGenInternMed.2010Sep19.[Epubaheadofprint].2010年CVD死亡風險是ESRD風險的6倍CKDCVDHTNX控制血壓是阻斷惡性三角的重要一環(huán)降壓目標值血壓與預后之間的J型曲線INVEST研究顯示：DBP與心肌梗死之間存在著J形曲線的關(guān)系。將舒張壓降到80mmHg以下與高一點的血壓相比反而會增高心肌梗死的風險。TNT研究顯示：SBP和DBP均與心血管事件之間有著J形曲線關(guān)系。將SBP降到110mmHg，DBP降到60mmHg會升高心血管事件發(fā)生的風險。BanachM,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Aug;12(12):1835–44..ACCORD血壓研究結(jié)果:強化降壓未獲得額外益處強化降壓組（SBP<120)與標準治療組(<140)相比，首要復合終點（非致命性心梗、非致命性卒中或心血管死亡）沒有顯著性差異13首要終點非致命性心梗非致命性卒中心血管死亡8.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1575-85.

4733DIATBETICSBPLevelsinPtswithCKDNEnglJMed2010;363:918-29.Intensiveblood-pressurecontrolinhypertensivechronickidneydisease.NEnglJMed2010;363:918-29.CumulativeIncidenceoftheCompositePrimaryOutcome

若無蛋白尿，<=140/90mmHg合并蛋白尿，<=130/80mmHg血透前<=140/90，血透后<=130/80(KDOQI2006)CKD患者血壓控制的目標KDIGO2012/JNC8/ESH2013CKD中高血壓的可能機制CKD高血壓水鈉潴留RAAS系統(tǒng)活性增加交感神經(jīng)激活動脈硬化繼發(fā)甲旁亢ESA氧化旁路及氧化應激降壓藥物被透析清除內(nèi)皮功能受損高血壓的控制

生活習慣改變

降壓藥物

減輕精神壓力，保持心理平衡2010版《中國高血壓防治指南》，中華醫(yī)學會

降壓藥物利尿藥β受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑醛固酮抑制劑選什么藥----降壓才是硬道理降壓治療主要獲益來源于血壓降低本身，其次才是藥物種類收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風險減少38％冠心病減少16％總的主要心血管事件減少20％選什么藥------個體化用藥二氫吡啶類CCB：沒有禁忌或不適用情況的降壓藥物CKD患者降壓藥物首選RASI動脈粥樣硬化心肌缺血LVH冠脈栓塞心梗心衰微量白蛋白尿蛋白尿ESRD優(yōu)選ACEI和ARB優(yōu)選ACEI和ARB優(yōu)選ACEI優(yōu)選ACEI和ARB2010中國高血壓防治指南2013ESH/ESC高血壓防治指南JNC8KDIGO2012RASI用多大劑量？RASI降壓療效呈劑量依賴性354項隨機、雙盲、安慰劑對照研究薈萃分析。40000例接受降壓藥物治療(利尿劑、β–受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑)，16000例安慰劑對照，其中ACEI研究有96項。評估降血壓作用及不良反應的發(fā)生率LawMR,etal,BMJ2003;326;1427-doi:10.1136血壓下降(治療-對照)(mmHg)劑量(占標準劑量的比例)劑量(占標準劑量的比例)ARB靶器官保護存在劑量依賴性ELITEII平均劑量41mg

OPTIMAAL平均劑量45mg

LIFE平均劑量82mg

RENAAL平均劑量86mg

陽性結(jié)果中性結(jié)果系列研究提示：ARB類藥物的保護作用與劑量相關(guān)HEAAL研究氯沙坦50mgvs150mg陽性結(jié)果與常規(guī)劑量比較倍增劑量氯沙坦

更顯著降低蛋白尿

FanFanHouetal.JAmSocNephrol2007;

18:1889-1898.尿蛋白排泄量變化的中位數(shù)122436(月)第1組：貝那普利常規(guī)劑量組第2組：貝那普利倍增劑量組第3組：氯沙坦常規(guī)劑量組第4組：氯沙坦倍增劑量組ROAD倍增劑量ACEI/ARB降低主要終點事件風險與常規(guī)劑量比較，倍增劑量科素亞100mg組降低主要終點事件風險率為53%（95%CI：5.5~74.1），p=0.022;FanFanHouetal.JAmSocNephrol2007;

18:1889-1898.第1組：貝那普利常規(guī)劑量組第2組：貝那普利倍增劑量組第3組：氯沙坦常規(guī)劑量組第4組：氯沙坦倍增劑量組ROAD

主要終點：血肌酐加倍、ERSD或死亡藥物不良反應的劑量依賴性標準劑量的倍數(shù)對比安慰劑不良反應發(fā)生率BBARBCCB噻嗪利尿劑MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.1136354項隨機、雙盲、安慰劑對照研究薈萃分析。40000例接受降壓藥物治療(利尿劑、β–受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑)，16000例安慰劑對照，其中ACEI研究有96項。評估降血壓作用及不良反應的發(fā)生率JNC8推薦的ARB目標劑量JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.RASI在CKD全程使用？

SCr<=3.0mg/dl（265umol/L)

或CKD3期或以下

規(guī)律透析且無高血鉀ACEI對于SCr3-5mg/dl患者的腎保護Dateofdownload:5/15/2015Copyright?2015AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved.From:RenoprotectiveEffectofRenin-Angiotensin-AldosteroneSystemBlockadeinPatientsWithPredialysisAdvancedChronicKidneyDisease,Hypertension,andAnemiaJAMAInternMed.2014;174(3):347-354.doi:10.1001/jamainternmed.2013.12700CumulativeHazardsofStudyOutcomesAmongPatientsWithPredialysisStage5ChronicKidneyDiseaseA,Long-termdialysis.B,Compositeoutcomeoflong-termdialysisordeath.WeusedtheNelson-Aalenmethodtocalculatethecumulativehazardsofbothoutcomesinusersandnonusersofangiotensin-convertingenzymeinhibitors(ACEIs)and/orangiotensinIIreceptorblockers(ARBs).AmultivariateanalysiswasadjustedforallvariableslistedinTable1.P?<?.001,usersvsnonusers.FigureLegend:6%RAS抑制劑有效保護透析患者殘余腎功能一項觀察性研究，納入191例維持血透患者，均采用降壓治療，包括RAS抑制劑（ACEI或ARB）、CCB、利尿劑等。結(jié)果顯示，在持續(xù)使用RAS抑制劑組的殘余腎功能存在曲線顯著高于不持續(xù)使用RAS抑制劑組（P=0.042）ItohY,etal.TherpeuticApheresisandDialysis2012;16(6):554-9.RAS抑制劑有效保護透析患者殘余腎功能一項隨機、開放、對照研究，60位腹透患者隨機分入雷米普利組或?qū)φ战M（不治療），隨訪12月。結(jié)果顯示，治療12月，雷米普利組與對照組殘余腎功能分別為2.07vs3.00mL/minper1.73m2

(p=0.03)，雷米普利組較對照組顯著延緩殘余腎功能下降0.93mL/minper1.73m2

LiPK,etal.AnnInternMed.2003;139(2):105-112.CKD患者水鈉潴留常見

是導致高血壓的最重要機制CKD高血壓水鈉潴留RAAS系統(tǒng)活性增加交感神經(jīng)激活動脈硬化繼發(fā)甲旁亢ESA氧化旁路及氧化應激降壓藥物被透析清除內(nèi)皮功能受損CKD患者容量管理尤為重要

限水限鹽：2g元素鈉

利尿：袢利尿劑vs噻嗪類利尿劑

ESRD者，規(guī)律透析達干體重病例2楊**，F(xiàn)49歲，

DM、DN、NS入院：BP160/100mmHg,高度水腫伴胸腹水；SCr210umol/l，ALB25g/L，24UP4.9g入院用藥：CCB

1#BID，ARB1#QD，阿爾馬爾10mgBID，特拉唑嗪2mgBID，呋塞米1#QD。堅持利尿消腫，體重下降15Kg后；CCB

1#BID，阿爾馬爾10mgBID，特拉唑嗪2mgBID，呋塞米1#QD血壓控制140/80選什么藥------個體化用藥選什么藥------加量還是聯(lián)合？選什么藥------加量還是聯(lián)合？CKD患者：血壓難控制，達標率低ChinMedJ,2013,126(12),p2276-2280CKD患者高血壓達標率（%）CKD患者高血壓治療達<140/90mmHg，<130/80mmHg的比例僅為33.1%，14.1%，且達標率隨病情分期加重而降低。MON-SL-0077-150528-160528AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.CKD患者常需多藥聯(lián)合才能有效控制血壓病例1鐘**，M34歲，

IgAN4級（李氏分級）BP200/100mmHg,蛋白尿0.3g/d,SCr

140umol/l用藥：ARB+CCB1#BID、倍他樂克緩釋片47.5mgQD、呋塞米20mgQD、多沙唑嗪2mgqdBP130-140/80-90mmHg聯(lián)合治療，得到眾多權(quán)威指南推薦指南指南描述JNC8(2013)當SBP/DBP≥160/100mmHg時或當血壓超過目標值20/10mmHg時，應該立即起始聯(lián)合治療ESH/ESC(2013)2-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高危或極高危的患者，應該采用起始聯(lián)合治療加拿大CHEP(2015)SBP/DBP高于目標20/10mmHg時考慮采用兩種一線藥物起始聯(lián)合治療日本JSH(2014)SBP/DBP高于目標20/10mmHg時考慮采用兩種藥物起始聯(lián)合治療中國20102級高血壓、高于目標血壓20/10mmHg和(或)伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療即需要應用2種小劑量降壓藥物JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.ManciaG,etal.Journalof