驚恐障礙急救醫(yī)學(xué)課程課件

章節(jié)八精神科急癥省級(jí)職業(yè)教育在線(xiàn)精品課程《急救醫(yī)學(xué)》課程驚恐障礙三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷二、病因和發(fā)病機(jī)制五、治療驚恐障礙一、概述一、概述驚恐障礙概念：又稱(chēng)驚恐發(fā)作、急性焦慮發(fā)作（panicdisorder,PD）

其主要特點(diǎn)是突然發(fā)作的、不可預(yù)測(cè)的、反復(fù)出現(xiàn)的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)，一般歷時(shí)5-20分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常體驗(yàn)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼，并伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。一、概述驚恐障礙1980年，美國(guó)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第三版（DSM—Ⅲ）出現(xiàn)之前沒(méi)有驚恐障礙的診斷，由于其臨床表現(xiàn)常伴隨心血管的癥狀，故曾被稱(chēng)為激惹心臟、DaCosta綜合征、心臟神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性循環(huán)衰弱等。1941年Wood認(rèn)為是一種焦慮障礙。在ICD-10中，驚恐障礙作為獨(dú)立的診斷單元首次出現(xiàn)。一、概述驚恐障礙一、概述驚恐障礙驚恐障礙是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，日常功能甚至明顯低于其他嚴(yán)重慢性軀體疾病如糖尿病患者，終生患病率為1-4%，女性是男性的2-3倍。起病年齡呈雙峰模式，第一個(gè)高峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期，第二個(gè)高峰出現(xiàn)于45-54歲。兒童期驚恐障礙往往不易被發(fā)現(xiàn)或表現(xiàn)出與教育相關(guān)的回避行為。三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷二、病因和發(fā)病機(jī)制五、治療驚恐障礙一、概述1.遺傳2.神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素3.心理社會(huì)因素驚恐障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制①家系和雙生子研究遺傳度為40%左右②遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）Val158Met多態(tài)位點(diǎn)與驚恐障礙有關(guān)聯(lián)③女性患病率高提示與性別相關(guān)的遺傳因素有關(guān)1.遺傳2.神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素3.心理社會(huì)因素驚恐障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制（1）CO2超敏說(shuō)（2）GABA系統(tǒng)（3）NE與5-HT系統(tǒng)（4）影像學(xué)說(shuō)1.遺傳2.神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素3.心理社會(huì)因素驚恐障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制（1）CO2超敏說(shuō)驚恐障礙患者吸入5%的CO2可誘發(fā)驚恐發(fā)作，健康人無(wú)此反應(yīng)，靜脈輸入乳酸鈉或碳酸氫鈉也有同樣的效果，因此驚恐障礙患者可能存在腦干CO2感受器的超敏1.遺傳2.神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素3.心理社會(huì)因素驚恐障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制（2）GABA系統(tǒng)苯二氮卓類(lèi)藥物能迅速控制驚恐障礙的發(fā)作，這與BZD-GABAA受體復(fù)合物抑制神經(jīng)興奮傳導(dǎo)有關(guān)。PET研究發(fā)現(xiàn)驚恐障礙患者的額葉、顳葉、頂葉BZD受體結(jié)合力下降，特別是在前額葉背外側(cè)，焦慮癥狀與之呈正相關(guān)；而海馬、海馬旁回BZD受體結(jié)合力增加，焦慮癥狀與之呈負(fù)相關(guān)。1.遺傳2.神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素3.心理社會(huì)因素驚恐障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制（3）NE與5-HT系統(tǒng)β受體拮抗劑如普萘洛爾能部分緩解驚恐障礙；電刺激藍(lán)斑可導(dǎo)致動(dòng)物的驚恐發(fā)作SSRIS有效治療驚恐障礙后，NE功能可恢復(fù)正常1.遺傳2.神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素3.心理社會(huì)因素驚恐障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制（4）影像學(xué)說(shuō)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙患者右側(cè)顳中回、額眶內(nèi)側(cè)皮質(zhì)體積減少；左前扣帶回北側(cè)損傷可導(dǎo)致驚恐障礙；患者中腦體積增大；在激發(fā)狀態(tài)時(shí)額葉腦功能活動(dòng)信號(hào)不穩(wěn)定，而邊緣系統(tǒng)和腦干的高活動(dòng)狀態(tài)得到延續(xù)。1.遺傳2.神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素3.心理社會(huì)因素驚恐障礙二、病因和發(fā)病機(jī)制①精神分析相關(guān)的焦慮理論對(duì)驚恐障礙進(jìn)行了闡釋?zhuān)凑J(rèn)為驚恐發(fā)作是個(gè)體害怕潛意識(shí)的沖動(dòng)影響現(xiàn)實(shí)生活，但其科學(xué)性尚無(wú)驗(yàn)證；②行為主義理論認(rèn)為驚恐障礙是與生活中創(chuàng)傷事件形成的條件聯(lián)系，但多數(shù)患者不能找到相關(guān)的創(chuàng)傷性事件。③兒童的創(chuàng)傷性事件可能與驚恐障礙形成有關(guān)，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)。三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷二、病因和發(fā)病機(jī)制五、治療驚恐障礙一、概述1.驚恐發(fā)作2.預(yù)期焦慮3.回避行為驚恐障礙為無(wú)原因的突然發(fā)作的、強(qiáng)烈的焦慮和恐懼，一般維持20~30分鐘，很少超過(guò)1小時(shí)，但不久可突然再發(fā)，發(fā)作期間始終意識(shí)清晰。伴有胸悶、憋氣、心慌、心悸、呼吸困難，甚至瀕死感、失控感、崩潰感等，患者感到極度恐慌、害怕三、臨床表現(xiàn)1.驚恐發(fā)作2.預(yù)期焦慮3.回避行為驚恐障礙患者在發(fā)作后的間歇期仍心有余悸，擔(dān)心再發(fā)作和擔(dān)心發(fā)作的后果，虛弱無(wú)力，數(shù)小時(shí)到數(shù)天才能恢復(fù)。三、臨床表現(xiàn)1.驚恐發(fā)作2.預(yù)期焦慮3.回避行為驚恐障礙60%患者對(duì)再次發(fā)作有持續(xù)性的焦慮和關(guān)注，害怕發(fā)作產(chǎn)生不幸后果，出現(xiàn)回避工作或?qū)W習(xí)場(chǎng)所等。部分患者處于某種場(chǎng)所時(shí)可能會(huì)誘發(fā)。故分為是否伴場(chǎng)所恐懼癥的驚恐障礙。三、臨床表現(xiàn)預(yù)后：約30%患者在數(shù)年內(nèi)緩解較好不會(huì)再發(fā)約25%的患者表現(xiàn)位斷續(xù)病程，約45%的患者緩解較差。部分患者可在數(shù)周內(nèi)完全緩解病程超過(guò)6個(gè)月者易慢性化40%患者可共病抑郁障礙，此類(lèi)患者驚恐障礙預(yù)后差不伴場(chǎng)所焦慮患者治療效果好，伴場(chǎng)所恐懼癥者復(fù)發(fā)率高，且預(yù)后欠佳。約7%患者可能出現(xiàn)自殺行為驚恐障礙三、臨床表現(xiàn)體格檢查患者通常意識(shí)清晰，呼吸頻率增加，但皮膚粘膜無(wú)發(fā)紺，可有血壓波動(dòng)、心率增快和心率異常，如果有心臟雜音需要排除是否有二尖瓣脫垂等心臟疾患。神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常。精神檢查可引出恐懼和焦慮清晰。驚恐障礙三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷二、病因和發(fā)病機(jī)制五、治療驚恐障礙一、概述診斷除符合神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)以外，還有①發(fā)作無(wú)明顯誘因，無(wú)相關(guān)特定情境，發(fā)作不可測(cè)；②在發(fā)作間歇期，除了害怕再發(fā)作以外，可無(wú)明顯癥狀③發(fā)作是表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，有明顯的自主神經(jīng)針狀；④發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰事后能夠回憶；一個(gè)月內(nèi)有三次發(fā)作或第一次發(fā)作后害怕再次發(fā)作心理反應(yīng)持續(xù)一個(gè)月驚恐障礙四、診斷與鑒別診斷鑒別診斷1.心血管疾病2.其他軀體疾病導(dǎo)致的驚恐發(fā)作：甲亢、癲癇、TIA、低血糖等3.藥物使用或精神活性物質(zhì)濫用或戒斷4.其他精神障礙驚恐障礙四、診斷與鑒別診斷三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷二、病因和發(fā)病機(jī)制五、治療驚恐障礙一、概述驚恐障礙五、治療治療目標(biāo)：

減少或消除驚恐發(fā)作，改善期待性焦慮和回避行為，提高生活質(zhì)量，改善社會(huì)功能。驚恐障礙1.藥物2.認(rèn)知行為治療：BZDs藥物聯(lián)合抗抑郁藥物聯(lián)合治療，8-12周急性期治療，可轉(zhuǎn)入鞏固期和維持期治療，時(shí)間至少1年，效果不滿(mǎn)意者常為數(shù)年五、治療驚恐障礙1.藥物：2.認(rèn)知行為治療第一步了解疾病的情況；第二步內(nèi)感受性暴露；第三步認(rèn)知重構(gòu)五、治療趙女士，42歲，職員。因多次發(fā)病反復(fù)檢查不能確診來(lái)醫(yī)院門(mén)診就診一例“心臟病”反復(fù)發(fā)作的女病人患者一個(gè)半月前聽(tīng)說(shuō)自己同學(xué)因心臟病發(fā)作突然去世而開(kāi)始感到緊張不適，懷疑自己也患有心臟病，于是去醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)檢查。經(jīng)過(guò)幾次檢查，盡管醫(yī)生告知檢查結(jié)果顯示一切正常，但她仍然不放心。幾天后一個(gè)夜里，患者在夢(mèng)中突然被憋醒，同時(shí)感到胸悶、心慌、頭昏、面色蒼白，手抖，內(nèi)心感到非常恐慌，有一種立即就要死掉的感覺(jué)。病例與思考當(dāng)時(shí)家人立即叫來(lái)救護(hù)車(chē)送患者去醫(yī)院，當(dāng)患者被送到醫(yī)院急診室時(shí)，那種難受的感覺(jué)有了一些減輕。經(jīng)過(guò)心電圖、血液檢驗(yàn)，尿等檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生認(rèn)為心臟病發(fā)作等疾病可以排除。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果給患者肌注地西泮20mg，約15分鐘后患者癥狀明顯減輕，經(jīng)得醫(yī)生同意，患者離開(kāi)醫(yī)院回家。病例與思考以后患者在一個(gè)月內(nèi)又有兩次發(fā)作，癥狀和檢查結(jié)果、處理均與第一次相似患者擔(dān)心再次發(fā)作，也擔(dān)心的確有心臟病漏診，還擔(dān)心醫(yī)生及家人隱瞞檢查的真實(shí)結(jié)果，希望醫(yī)院給予進(jìn)一步檢查確診。該患者給予什么診斷？病例與思考1.關(guān)于驚恐障礙的敘述，下列哪項(xiàng)不對(duì)（E

）A.通常起病急驟，終止也迅速B.每次一般歷時(shí)5-20分鐘，很少超過(guò)1小時(shí)C.診斷要求1月內(nèi)至少有3次發(fā)作或首發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1月D.癥狀不是繼發(fā)于其他軀體或精神疾病E.發(fā)作期間大多意識(shí)不清晰練習(xí)題2.女性，25歲，技術(shù)員，近2個(gè)月多次出現(xiàn)胸悶、氣憋、心慌、頭暈、出汗，覺(jué)得要死了。緊張、面色蒼白，持續(xù)十分鐘左右。軀體檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，首先考慮診斷的是（D

）A.軀體疾病所致精神障礙B.恐怖障礙C.

PTSDD.驚恐障礙