動靜脈置管課件

動靜脈置管重癥醫(yī)學科

內容簡介適應癥禁忌癥設備與耗材置管部位操作步驟并發(fā)癥注意事項動脈置管的禁忌癥該動脈是唯一的血液供應來源Allen試驗陽性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間動脈置管的設備與耗材套管針兒童采用16～20G嬰幼兒一般選用20G橈動脈置管一般采用22G常見動脈置管部位橈動脈最常用其他：足背動脈、股動脈、尺動脈、肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈等動脈置管操作步驟（橈動脈）采用seldinger穿刺法常規(guī)消毒、鋪巾、戴手套22G套管針在動脈搏動最明顯處緩慢進針見到鮮紅色血快速涌出時說明導管在動脈血管內退出針芯的同時將套管緩慢向前推進至僅留后部接口淡肝素封管，套管末端可連接壓力傳感器或肝素帽用膠布固定導管于皮膚上如未見出血，退至皮下重新穿刺橈動脈置管示意圖股動脈置管股動脈位于股靜脈外側，可觸及明顯搏動采用seldinger方法消毒范圍應上至腹部臍水平，下至雙膝（至少腹股溝韌帶至膝關節(jié)中點）用枕頭等墊高臀部,局部麻醉

穿刺點：腹股溝韌帶中內1/3觸及股動脈搏動處；腹股溝韌帶下方2～3cm進針，針頭與皮膚略成30°股動脈置管姿勢股動脈置管穿刺點股動脈置管腋動脈置管較少采用外展上肢，暴露腋窩在腋窩皮膚皺褶的遠側觸摸腋動脈搏動點，在該點遠側2cm為穿刺進針點，指向腋尖，方法同前腋動脈易滑動，應用手指充分固定腋動脈置管位置肱動脈置管上肢外展，掌心向上從肱二頭肌內側緣觸摸肱動脈搏動，肘上2cm進針，指向動脈搏動穿刺肱動脈置管位置并發(fā)癥主要跟操作不當有關，如出血，血腫，血管損傷內送或外抽導絲過于用力，可發(fā)生導絲斷裂腋動脈發(fā)生假性動脈瘤的幾率較高拔管時按壓不好也會形成血腫中心靜脈（深靜脈）右心房連接的上下腔靜脈常用的穿刺路徑：臍靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈外周導入中心靜脈置管經胸直接心腔內置管深靜脈置管的適應癥治療外周靜脈穿刺困難長期輸液治療大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測Swan-Ganz導管監(jiān)測PiCCO監(jiān)測頸內靜脈置管深靜脈置管的禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥穿刺部位感染穿刺靜脈血栓形成相對禁忌癥凝血功能障礙患者，比如肝衰、血友病等不合作、躁動不安的病人常見深靜脈置管部位頸內靜脈：可能氣胸或誤穿動脈，右側優(yōu)于左側，不損傷胸導管鎖骨下靜脈：成功率低（＜6月），并發(fā)癥多；病人耐受性好，易固定股靜脈：安全，易污染置管前準備談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點深靜脈置管的設備與耗材深靜脈穿刺包：包括穿刺針、導引鋼絲、擴皮器、抗感染導管、空針消毒包中心靜脈導管包單腔、雙腔、三腔靜脈導管年齡體重(kg)身高(cm)型號早產兒≤2.5≤502.0-2.5F/20-22G出生-30d3-450-553.0F/20G1m-1y4.5-1055-753.0-4.0F/18-20G1-7y11-2576-1204.0-5.0F/16-18G7-15y26-60125-1755.0-8.0F/12-16G兒童不同年齡導管型號使用表導絲有多種品牌，如COOK，Terumo等導絲筆套管使用頸內靜脈置管（解剖）頸內靜脈穿刺步驟定位頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分為前路、中路、后路三種

前路穿刺點與進針操作者以左手示指

和中指于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，與冠狀面呈30°～40°角，針尖指向同側乳頭常用途徑，誤傷動脈的機會較少；穿刺成功率高中路穿刺點與進針：鎖骨與胸鎖乳突肌的

鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，進針時針干與皮膚呈30°角，針尖指向同側乳頭方向。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，與中線平行直接指向足端此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈后路穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外

緣中下1/3的交點（頸外靜脈穿過胸鎖乳突肌處）作為進針點。在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內前路（針尖指向同側乳頭）中路（針尖指向同側乳頭）后路（針尖指向鎖骨上窩）三種穿刺路徑穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾、測量置管深度穿刺針，沿穿刺路徑進針，保持負壓進入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，

測壓力不高置導絲拔出注射器，沿導絲進擴皮器沿導絲置導管拔出導絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定后血管鞘血管前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲嵌在前壁前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲嵌在后壁血管后血管鞘前血管鞘穿刺針斜面血液流出，鋼絲不會嵌住血管后血管鞘兩種持針方法

徒手握針法

帶針筒握針法鎖骨下靜脈置管與經頸內靜脈置管相比，成功率較低并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸特別適用于頸動脈手術由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)穿刺點定位鎖骨上路徑：進針點選取胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣、鎖骨上1cm處，向胸鎖關節(jié)穿刺鎖骨下路徑：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法（鎖骨下路徑）體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位30°，肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉向對側皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可右手持穿刺針，保持針尖斜面

向下（向足側），針干與皮膚

平面呈15-25°，針尖指向胸骨

上凹鎖骨下路徑置管深度（頸內靜脈和鎖骨下靜脈）尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔，也無心包填塞危險拍片確定位置導管頭體表位置股靜脈置管（解剖）腹股溝路徑股靜脈置管體位平臥位，腿輕度外展外旋，可在

臀部墊一毛巾或尿布使腹股溝區(qū)伸直定位在腹股溝與股動脈相交點下方1cm～2cm，于動脈內側0.3～0.5cm

處刺入，與皮膚呈30°～45°進針穿刺點不要太高，以免穿刺入后腹膜或膀胱腹股溝路徑兩種錯誤穿刺方法

穿刺針太直

穿刺點太高中心靜脈置管后的并發(fā)癥操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比關系導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則

插管時并發(fā)癥肺與胸膜損傷動脈及靜脈損傷神經損傷胸導管損傷縱膈損傷空氣栓塞導管栓子心臟并發(fā)癥后腹膜出血導管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成空氣栓塞導管堵塞折管導管相關血流感染導管相關血流感染（CRBSI）與導管有關的感染發(fā)生率約為13.8/1000抗菌素涂層或浸漬的導管有助于降低血內感染的發(fā)生率一旦發(fā)現(xiàn)感染，應及時拔除中心靜脈導管50導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.最嚴格的隔離措施對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發(fā)口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體術后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水預防導管相關感染嚴格無菌操作避免過多操作，減少連接的三通每日消毒換藥避免凝血、液體走空等醫(yī)護人員手部的消毒盡早拔除不必要的導管注意事項嚴格無菌操作，定期導管護理穿刺過程中注意鑒別動靜脈穿刺針與皮膚保持30°左右，盡量不要大于45°，以免穿刺完成后由于鋼絲與血管幾乎成直角狀而不能送入穿刺針斜面方向：穿刺時穿刺針斜面必須朝下，確定后可轉向上方所有對動脈被誤穿而不能被觸及的情況反復穿刺容易損傷局部組織，可暫停穿刺放置時間：7～14天超聲引導下深靜脈穿刺（頸內靜脈）給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛常規(guī)消毒鋪巾，深靜脈穿刺包中各種組

件準備好在助手幫助下將B超探頭上無菌保護套在使用超聲穿刺前可在穿刺處用濕紗布（酒精）將穿刺處充分潤濕頸內靜脈頸內動脈超聲圖像上的靜脈和動脈表現(xiàn)為環(huán)狀液性暗區(qū)頸內靜脈用探頭輕壓皮膚時，靜脈受壓更大頸內靜脈頸內動脈

頸內動靜脈多普勒頸內靜脈在B超上的圖像探頭位置頸內三角超聲引導下頸內靜脈穿刺將B超探頭緊靠鎖骨上小窩，清晰顯示頸內靜脈穿刺針表現(xiàn)為超聲回波，穿刺針沿著超聲中顯像的靜脈插入見針尖進入靜脈并回血后置入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出鎖骨下置管探頭位置鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈/股靜脈在B超上的圖像鎖骨下靜脈導引置管股靜脈置管探頭位置股靜脈股動脈股靜脈導引置管B超