醫(yī)學第二章-第15節(jié)-呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征3課件

1第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第十五節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征2一、呼吸衰竭（RespiratoryFailure）4（二）病因與發(fā)病機制6『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導致缺氧或合并CO2潴留7『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。8『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

胸廓外傷、畸形、手術創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。9『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。11『發(fā)病機制』（1）肺通氣功能不足（hypoventilation）（2）彌散障礙（diffusionabnormality）（3）通氣/血流比例失調(diào)（mismatch）（4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加（increasedshunt）（5）氧耗量增加（increasedO2consumption）1.低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制12『發(fā)病機制』（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響（3）對呼吸中樞的影響（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響2.低氧和高碳酸血癥對機體的影響

13（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO2（mmHg）臨床表現(xiàn)＜60注意力不集中、視力和智力輕度減退40~50頭痛、煩躁不安、定向力和記憶力障礙、精神錯亂、嗜睡、譫妄＜30神志喪失甚至昏迷＜20數(shù)分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)細胞不可逆轉(zhuǎn)性損傷缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

14（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響1）對大腦皮層的影響輕度潴留

間接興奮皮質(zhì)失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯亂嚴重潴留腦脊液H+濃度增加抑制皮質(zhì)肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）對腦血管的影響腦血管擴張、通透性增加腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高CO2潴留程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

15（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響缺氧CO2潴留（輕中度）

心率加快心肌收縮力增強

缺氧CO2潴留（嚴重）

反射性心輸出量↑

交感神經(jīng)興奮皮膚內(nèi)臟血管收縮冠狀血管擴張酸性代謝產(chǎn)物↑心臟受抑血管擴張血壓下降心律失常急性嚴重缺氧長期慢性缺氧心室顫動心臟驟停心肌纖維化、硬化死亡肺動脈高壓肺心病17（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響1）對消化系統(tǒng)的影響胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低胃酸分泌增多

潰瘍等損害肝細胞

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升2）對腎功能的影響 腎血管痙攣

腎功能不全→尿量減少18（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響1）嚴重缺氧代謝性酸中毒高鉀血癥2）慢性CO2潴留呼吸性酸中毒低氯血癥19（三）分類1.血氣分析（1）Ⅰ型呼衰，缺氧:PaO2<60mmHg（2）Ⅱ型呼衰，缺O(jiān)2伴CO2潴留：（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴重2.病程：急性/慢性3.病理生理分析：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）20（四）臨床表現(xiàn)呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強，呈點頭或提肩呼吸。嚴重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻痹時出現(xiàn)淺慢呼吸。發(fā)紺：缺氧當動脈血氧飽和度<90%或PaO2<50mmHg時，即可呈現(xiàn)紫紺時以口唇、指甲明顯。嚴重貧血病人紫紺可不明顯213.精神-神經(jīng)癥狀（1）急性呼衰精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰:定向力障礙早期—興奮煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄后期，CO2潴留加重—抑制表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷224.循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期

心血管中樞及交感N興奮----兒茶酚胺↑

心率快、心輸出量↑

皮膚、內(nèi)臟血管收縮血壓升高、脈洪大、皮膚充血、溫暖晚期

心率升高、血壓下降---末梢循環(huán)衰竭肺小A痙攣→肺A壓↑→肺心病→右心衰24（五）實驗室及其他檢查血氣分析PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，pH正?；蚪档陀跋駥W檢查—分析呼衰的原因X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描其他檢查肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查25（六）診斷要點有導致呼吸衰竭的病因或誘因低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動脈血氣分析,可確診呼吸衰竭條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時診斷標準：PaO2<60mmHg，或伴PaCO2>50mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等27（七）治療要點保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留控制感染，積極治療原發(fā)病糾正酸堿平衡紊亂病因治療重要臟器功能的監(jiān)測與支持清除呼吸道分泌物及異物昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥建立人工氣道281.保持呼吸道通暢303.增加通氣量、改善CO2潴留①呼吸興奮劑使用原則：必須保持氣道通暢。是要適用于以中樞抑制為主，通氣量不啼引起的呼衰,用藥時要適當提高氧流量。常用藥：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖等。②機械通氣

對呼衰嚴重經(jīng)上述處理不能有效地改善缺氧和CO2潴留需考慮機械通氣。32（一）定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的嚴重階段，兩者為同一疾病的兩個階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭，英文簡稱”ARDS”。臨床特點：呼吸窘迫、難治性低氧血癥病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成病理生理改變：肺容積減少、肺順應性降低、嚴重通氣/血流比例失調(diào)33（二）病因與發(fā)病機制1.病因及危險因素（1）肺內(nèi)因素—即對肺直接損傷的因素①化學性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等②物理性因素：如肺挫傷、淹溺③生物性因素：如重癥肺炎（2）肺外因素---間接損傷因素休克、敗血癥、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等34損傷因素中性粒細胞聚集、激活氧自由基蛋白酶

炎性介質(zhì)

抗炎介質(zhì)抗炎性激素

巨噬細胞內(nèi)皮細胞炎癥反應抗炎反應SIRS2、發(fā)病機制35（三）臨床表現(xiàn)常在受到發(fā)病因素攻擊后12~48小時內(nèi)發(fā)生1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷2、進行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、焦慮、出汗、氧療效果不好3、體征早期：無或少量細濕啰音后期：水泡音及管狀呼吸音36（四）實驗室及其他檢查X線胸片：斑片狀浸潤陰影，有時稱“白肺”動脈血氣分析典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值呼吸空氣時（FiO20.21）PaO2<60mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：ALI≤300mmHg，ARDS≤200mmHg后期：PaCO2升高和pH降低血流動力學監(jiān)測：肺毛細血管楔壓（PCWP）＞18mmHg，則支持左心衰的診斷37（五）診斷要點有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥，氧合指數(shù)≤300時為ALI，≤200時為ARDS胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫38（六）治療要點治療原發(fā)病氧療機械通氣液體管理營養(yǎng)支持與監(jiān)護其他治療原則：面罩給氧、機械通氣高濃度：FiO2＞50%使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。原則：早期：高濃度氧療無效時肺保護性通氣小潮氣量壓力控制通氣加用PEEP39（六）治療要點治療原發(fā)病氧療機械通氣液體管理營養(yǎng)支持與監(jiān)護其他治療原則：以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán)早期不輸膠體液輸血：新鮮血優(yōu)先，庫存血應加用微過濾器原則：補充足夠的營養(yǎng)，宜期開始胃腸營養(yǎng)嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮40（七）預后病死率：30%～70%多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復到接近正常41三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫

綜合征病人的護理

（NursingCareofPatientswithRF&ARDS）42（1）體位、休息與活動（2）給氧（3）促進有效通氣（4）用藥護理（5）心理支持（6）病情監(jiān)測（7）配合搶救1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷(一）常用護理診斷、措施43（2）給氧1）給氧方法無重吸面罩文丘里面罩44（2）給氧2）效果觀察有效指標：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢3）注意事項保持吸入氧氣的濕化妥善固定給氧氣的導管、面罩、氣管導管等保持給氧管道和面罩的清潔與通暢囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動氧流量45（1）體位、休息與活動（2）給氧（3）促進有效通氣（4）用藥護理1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷針對II呼吸衰竭病人指導縮唇呼吸、腹式呼吸按醫(yī)囑及時準確給藥觀察療效及不良反應使用呼吸興奮劑保證呼吸道通暢情況下給予緩慢靜脈點滴出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時減慢滴速出現(xiàn)肌肉抽搐時及時通知醫(yī)生(一）常用護理診斷、措施46（5）心理支持了解和關心病人的心理狀況對建立人工氣道和使用機械通氣的病人應經(jīng)常巡視鼓勵病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素指導病人應用放松、分散注意力和引導性想象技術47（6）病情監(jiān)測呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度缺氧及CO2潴留情況：發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動力學意識狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應評估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射液體平衡狀態(tài)：每小時尿量和液體出入量實驗檢查結(jié)果：動脈血氣分析、生化檢查結(jié)果等48(一）常用護理診斷、措施（1）保持呼吸道通暢，促進痰液引流指導并協(xié)助有效的咳嗽、咳痰協(xié)助翻身、扣背負壓吸痰濕化和稀釋痰液：飲水、口服或霧化吸入祛痰藥（2）痰的觀察與記錄（3）應用抗生素的護理2.清理呼吸道無效49（二）其他護理診斷/問題低效性呼吸型態(tài)與不能進行有效呼吸有關焦慮與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關自理缺陷與嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與氣管插管和代謝增高有關言語溝通障礙與建立人工氣道、極度衰弱有關潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關肺損傷等50（三）健康指導疾病知識指導康復指導用藥指導與病情監(jiān)測51第十六節(jié)機械通氣52定義機械通氣是指在病人自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械使病人恢復有效通氣并改善氧合的方法。根據(jù)是否建立人工氣道分為有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣。53氣管插管5455機械通氣的目的

1.維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。

2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。

3.減少呼吸肌的作功。

4.肺內(nèi)霧化吸入治療。

5.預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重情況下的呼吸衰竭預防性治療。小結(jié)1、血氣分析報告單

PH

7.24

PaCO2

95mmHg

PO2

51.5mmHg

BE

10.9mmol/L

HCO3－41mmol/L

提問：何種呼衰？何種酸堿失衡？

答：Ⅱ型呼衰；呼酸代堿小結(jié)1、慢性肺源性心臟病肺、心功能失代償期最突出的表現(xiàn)是A.休克B.出血C.昏迷D.呼吸衰竭E.心力衰竭小結(jié)2、患者男性，75歲，診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺明顯，血氣分析結(jié)果為Pa0250mmHg、PaCO276mmHg，該患者的氧療方式足應A.2～4L／min鼻導管吸氧B.2～4L／min間歇吸氧C.1～2L／min持續(xù)鼻導管吸氧D.低流量間歇吸氧E.4～6L／min酒精濕化吸氧小結(jié)3、患者男性，60歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史10余年，近3年來反復雙下肢水腫，此次病情加重，口唇發(fā)紺，神志恍惚，雙下肺聞干、濕啰音，心率120次／分，有早搏。確定該患者有無呼吸衰竭，下列哪項最有意義A.動脈血氣分析B.發(fā)紺C.神志變化D.心律失常E.呼吸困難小結(jié)4、患者男性，77歲，反復咳嗽、咳痰伴喘息20年，6年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，診斷為COPD，日前處于緩解期。為防止發(fā)生呼吸衰竭，應指導患者

A.少鹽飲食

B.避免肺部感染

C.低脂飲食

D.戒酒

E.臥床休息

小結(jié)5、患者男性，63歲。因呼吸衰竭入院，應用輔助呼吸和呼吸興奮劑過程中，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面頰潮紅、肌肉顫動等現(xiàn)象?？紤]為A.肺性腦病先兆B.呼吸興奮劑過量C.痰液堵塞D.通氣量不足E.呼吸性堿中毒小結(jié)6、呼吸衰竭患者出現(xiàn)下列哪種情況可考慮使用呼吸興奮劑A.吸氧后仍有呼吸困難B.吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚現(xiàn)象C.吸氧后心率增快、血壓下降明顯D.吸氧后呼吸明顯受到抑制，通氣量不足時E.導致呼吸衰竭的原發(fā)病因為COPD63結(jié)束小結(jié)1、慢性肺源性心臟病肺、心功能失代償期最突出的表現(xiàn)是A.休克B.出血C.昏迷D.呼吸衰竭E.心力衰竭D小結(jié)2、患者男性，75歲，診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺明顯，血氣分析結(jié)果為Pa0250mmHg、PaCO276mmHg，該患者的氧療方式足應A.2～4L／min鼻導管吸氧B.2～4L／min間歇吸氧