醫(yī)學(xué)第十章-抗心力衰竭的藥物課件

抗心力衰竭藥物張良清副教授病例

患者，43歲，以“活動(dòng)后心慌、氣短5年余，加重1周”入院。診斷：風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣重度狹窄合并輕度關(guān)閉不全，心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)，擬在全麻下行二尖瓣瓣膜置換術(shù)。

治療：積極術(shù)前準(zhǔn)備，改善心肌供血及代謝，減輕心臟負(fù)荷（極化液、硝酸異山梨酯），抑制左室重構(gòu)（培哚普利），拮抗醛固酮（螺內(nèi)酯），強(qiáng)心利尿（地高辛、氫氯噻嗪），糾正肝功能（甘利欣），護(hù)胃（奧美拉唑、甲氧氯普胺

）

術(shù)日晨，常規(guī)術(shù)前用藥，患者入室后發(fā)現(xiàn)危重病容，感覺(jué)心律快，呈房顫律，考慮患者緊張，予以力月西1mg緩慢推注，發(fā)現(xiàn)血壓下降，心率更快了，如何辦？心力衰竭（heartfailure，HF）

各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的臨床綜合癥。收縮性（心肌收縮力下降，心排血量—機(jī)體代謝需要，組織器官灌注不足；多）；舒張性（舒張受限/不協(xié)調(diào)，順應(yīng)性低，充盈差，CO，心室舒張末壓高，肺）

最終導(dǎo)致體/肺循環(huán)淤血心力衰竭的病理生理機(jī)制心肌肥大重構(gòu)正性肌力藥擴(kuò)血管藥ACEI利尿藥抗醛固酮藥

受體阻斷藥ACEI治療HF藥物的分類1.強(qiáng)心苷類藥

地高辛、洋地黃毒苷等

2.非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等

受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺等

3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和AT1受體拮抗藥

4.利尿藥噻嗪類、呋塞米等

5.

受體阻斷藥卡維地洛、美托洛爾等

6.血管擴(kuò)張藥硝酸酯類、硝普鈉等第一節(jié)強(qiáng)心苷（cardiacglycosides）

一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物。來(lái)源：玄參科和夾竹桃科植物，如紫花洋地黃、毛花洋地黃等故又稱洋地黃類藥物。常用藥物：

地高辛

digoxin

洋地黃毒苷

digitoxin

毛花苷丙毒毛花苷K

地高辛洋地黃毒苷毒毛花苷K

極性

較高低高口服吸收率60～85%90～100%2～5%給藥途徑

p.op.oi.v血漿蛋白結(jié)合率（%）

2552～5t1/2（h）

33~36（中效）

5~7d（長(zhǎng)效）

21（短效）

消除途徑

原形經(jīng)腎排泄原形經(jīng)腎排泄原形經(jīng)腎排泄少量肝中代謝肝腸循環(huán)7%

多少一、對(duì)心臟的作用1.正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）

特點(diǎn)：①加快心肌纖維縮短，舒張期延長(zhǎng)②增加衰竭心肌的收縮力，心輸出量增加③降低衰竭心肌的耗氧量；抑制交感神經(jīng)活性

作用機(jī)制：

強(qiáng)心苷與胞膜上的Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷受體）結(jié)合→酶活性↓→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換↑→

細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量↑→心肌收縮力↑正性肌力作用機(jī)制強(qiáng)心苷與胞膜上的Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷受體）結(jié)合→酶活性↓→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量↑→心肌收縮力↑AB細(xì)胞外細(xì)胞膜細(xì)胞內(nèi)K+Na+↑↑Na+Ca2+↑↑心肌收縮力↑A：Na+-K+-ATP酶B：Na+-Ca2+交換一、對(duì)心臟的作用1.正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）2.負(fù)性頻率作用（減慢竇性心率）作用機(jī)制：

①增加迷走神經(jīng)活性（多部位作用）

②增加頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓敏感性（迷走）

意義：使舒張期延長(zhǎng)①有利于心肌供血②有利于靜脈回流

③有利于心臟休息一、對(duì)心臟的作用1.正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）2.負(fù)性頻率作用（減慢竇性心率）3.對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響（復(fù)雜）電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性↓↑傳導(dǎo)性↓

有效不應(yīng)期↓一、對(duì)心臟的作用4.對(duì)心電圖的影響：T波低平、倒置

S－T段降低P－R間期延長(zhǎng)反映房室傳導(dǎo)↓Q－T間期縮短

反映APD和ERP縮短P－P間期延長(zhǎng)反映心率↓三、對(duì)血管及腎臟的作用1.對(duì)血管的作用：直接收縮血管平滑肌

CHF時(shí)，強(qiáng)心苷增強(qiáng)迷走、抑制交感＞縮血管效應(yīng)2.對(duì)腎臟的作用（利尿作用）①直接作用：抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少腎小管Na+的再吸收②間接作用：增加腎血流量（改善心衰）強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用1.慢性心力衰竭（收縮功能障礙為主）(1)有心房纖顫伴心室率快的HF——

療效最好(2)繼發(fā)于高血壓、冠心病、瓣膜病、先心——

療效良好(3)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢、維生素B1缺乏——

療效差(4)繼發(fā)于肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎

——

療效差(5)機(jī)械因素（縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄）引起擴(kuò)張性心肌病等舒張功能障礙

——

療效很差或無(wú)效

強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用2.急性心力衰竭（麻醉科）（？禁忌）3.某些心律失常：

①心房纖顫：350-600次/分（f波）

強(qiáng)心苷→↑迷走興奮→房室傳導(dǎo)↓→心室率↓②心房撲動(dòng)：250-350次/分（F波）

強(qiáng)心苷→不均一縮短心房ERP→撲動(dòng)變顫動(dòng)→心室率↓③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：已少用，多選用維拉帕米。房撲房顫fff強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)不良反應(yīng)——強(qiáng)心苷中毒

1.胃腸道反應(yīng)（常見(jiàn)、早期）：注意與用量不足區(qū)別

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

視覺(jué)障礙（黃視、綠視）：中毒先兆，停藥指征

異位節(jié)律點(diǎn)自律性增強(qiáng)→快速型心律失常

3.心臟反應(yīng)

抑制房室傳導(dǎo)→房室傳導(dǎo)阻滯抑制竇房結(jié)→竇性心動(dòng)過(guò)緩（<60次/分）中毒先兆，停藥指征

強(qiáng)心苷中毒的治療1.停藥

2.藥物治療：

（1）補(bǔ)鉀：競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，減少?gòu)?qiáng)心苷與酶結(jié)合（2）抗心律失常藥：室性心律失常：苯妥英鈉（恢復(fù)酶活性）、利多卡因竇緩和房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品，不宜補(bǔ)鉀（3）其他：消膽胺、地高辛抗體強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防

1.明確中毒癥狀，停藥指征

先兆癥狀：室性早搏、竇緩（<60次/分）視覺(jué)異常（黃視、綠視）

2.血藥濃度監(jiān)測(cè)

地高辛>3ng/ml,洋地黃毒苷>45ng/ml--停藥

3.注意藥物相互作用

排鉀利尿藥：低血鉀—加重毒性，注意補(bǔ)鉀奎尼丁、鈣拮抗劑、胺碘酮—↑地高辛血藥濃度第二節(jié)非強(qiáng)心苷類正性肌力藥1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等2.

受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺等機(jī)制：抑制心血管內(nèi)磷酸二酯酶Ⅲ→cAMP降解

→正性肌力（Ca）和擴(kuò)血管→外周阻力↓→心輸出量↑應(yīng)用：用于心衰短時(shí)間的支持療法，尤其對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者

-受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺(dobutamine)

機(jī)制：心臟

1受體

--正性肌力作用—心輸出量血管2受體

--血管擴(kuò)張—外周阻力--后負(fù)荷特點(diǎn)：1.口服吸收差，作用維持短

2.易致心悸，心律失常

3.用于強(qiáng)心苷療效不佳時(shí)的短期支持療法第二節(jié)非強(qiáng)心苷類正性肌力藥第四節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

AT1受體拮抗藥【抗心衰作用】

1.防止和逆轉(zhuǎn)心肌、血管的病理性重構(gòu)

2.降低心臟前后負(fù)荷

擴(kuò)張血管→↓外周阻力→心臟后負(fù)荷

意義：改善心臟的舒張功能，增加腎血流量醛固酮生成↓→水鈉潴留↓→心臟前負(fù)荷↓

意義：減輕靜脈淤血癥狀第四節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

AT1受體拮抗藥【抗心衰作用】

1.防止和逆轉(zhuǎn)心肌、血管的病理性重構(gòu)

2.降低心臟前后負(fù)荷

3.降低交感神經(jīng)活性，改善心功能

AngⅡ↓→NA釋放↓

AngⅡ↓→中樞交感傳出沖動(dòng)↓第四節(jié)利尿藥傳統(tǒng)老藥，仍作為一線藥物應(yīng)用。消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的水腫。目前臨床上的使用方法：

小劑量利尿藥合用ACEI及

受體阻斷藥

若伴有心肌收縮功能障礙的患者再加用

小劑量強(qiáng)心苷。

第四節(jié)

受體阻斷藥【抗心衰作用】

1.拮抗心衰時(shí)過(guò)高的交感神經(jīng)活性

HR↓、心肌收縮力↓→耗氧↓

HR↓→心舒張期↑→增加心肌供血腎素釋放↓→AngⅡ↓

拮抗過(guò)量?jī)翰璺影奉惿险{(diào)

受體，提高敏感性。

卡維地洛大劑量時(shí)阻斷

1、

2、α1（介導(dǎo)心肌肥厚），全面抗交感神經(jīng)的作用。改善心功能防止對(duì)心肌的損害與重構(gòu)第四節(jié)

受體阻斷藥【抗心衰作用】1.拮抗心衰時(shí)過(guò)高的交感神經(jīng)活性

2.抗心肌缺血與抗心律失常作用第四節(jié)

受體阻斷藥【臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)】1.正確選擇適應(yīng)證對(duì)繼發(fā)于擴(kuò)張型心肌病的心衰患者療效最好。

2.聯(lián)合用藥：有效的基礎(chǔ)治療+

受體阻斷藥

ACEI+利尿劑+digoxin3.長(zhǎng)期應(yīng)用（3個(gè)月后心功能改善）

4.從小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)慎按期遞增劑量。第四節(jié)血管擴(kuò)張藥常用藥物：

1.硝酸酯類：主要擴(kuò)張V

2.α1受體阻斷藥（哌唑嗪）：擴(kuò)張A、V。

3.肼屈嗪：主要擴(kuò)張小A。

硝普鈉：擴(kuò)張