醫(yī)院等級評審評價標(biāo)準(zhǔn)-臨床篇課件

外科片1指標(biāo)組成一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）

“綜合管理”和“質(zhì)量安全”85項須有77項達(dá)標(biāo)“技術(shù)水平”18個專科須16個達(dá)標(biāo)三類指標(biāo)（評價指標(biāo)）

284條，合格率≥90%為達(dá)標(biāo)

2要求①所有診療活動均由相應(yīng)職稱的衛(wèi)技人員完成，注意進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實習(xí)人員的帶教工作。（病歷書寫、各類申請單、報告單的簽發(fā)、排班表；現(xiàn)場查胸牌

）②醫(yī)療文書上所有的簽名必須與處方留樣一致，清晰可辨4二類指標(biāo)（一、綜合管理

）

19.康復(fù)管理——⑴對所有出院病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)①患者入院后主診醫(yī)師應(yīng)對病人進(jìn)行病情評估，如有康復(fù)需求的，請康復(fù)科醫(yī)師會診?！缙诳祻?fù)介入②出院記錄中應(yīng)體現(xiàn)康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。要求：6二類指標(biāo)（一、綜合管理

）

21.院際會診——按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，不得推諉拖延。①醫(yī)師外出會診應(yīng)按規(guī)定到醫(yī)務(wù)科備案登記（會診申請單、會診派遣函、會診回執(zhí)、會診費交財務(wù)科）②接到醫(yī)務(wù)科指派的會診任務(wù)，不得推諉拖延。要求：7二類指標(biāo)（一、綜合管理

）

42.執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理—— 執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士及時注冊，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。①所有診療活動均由相應(yīng)職稱的衛(wèi)技人員完成，注意進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實習(xí)人員的帶教工作（帶教老師應(yīng)在24小時內(nèi)審核簽名）②醫(yī)療文書上所有的簽字必須與處方留樣一致，清晰可辨要求：8二類指標(biāo)（一、綜合管理

）

57.臨床路徑管理——三級醫(yī)院啟動臨床路徑試點工作①實施臨床路徑試點的病區(qū)符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例均應(yīng)入徑，按路徑管理；②臨床路徑醫(yī)師版、護(hù)士版、患者版，路徑評估。要求：9二類指標(biāo)（二、質(zhì)量安全

）

60.甲級病歷率≥90%——根據(jù)三類指標(biāo)中“病歷書寫質(zhì)量”要求，隨機(jī)抽取當(dāng)年歸檔病歷20份（每份）的檢查結(jié)果，計算甲級病歷率。評價標(biāo)準(zhǔn)按2010版住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)。按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷要求書寫病歷。要求：11病歷書寫質(zhì)量檢查方法現(xiàn)場檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評分（60分）

抽6個臨床?？?，每科2份；死亡2份；ICU2份；內(nèi)外科疑難病歷4份按《浙江省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》檢查每份病歷一個得分點即3分，共60分90份以上計3分，85~89分計2分，80~84計1分，80分以下計0分12浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容首頁：過敏史不準(zhǔn)確扣1分主訴：要求能導(dǎo)出第一診斷，否則扣1分現(xiàn)病史：對主要癥狀的描述要求更全面、細(xì)致，與伴隨癥狀的相互關(guān)系，院內(nèi)、外的詳細(xì)診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號個人史：更具體，出生居留地，生活習(xí)慣（煙、酒)，特殊職業(yè)(毒、粉、放射）輔助檢查（單列）：入院前，相關(guān)檢查結(jié)果，時間順序，外院注明醫(yī)院13診斷：初步診斷病史中有相應(yīng)依據(jù)，修正、補(bǔ)充診斷簽名和時間，同時病程錄有診斷依據(jù)簽名完成時限（單列，無分值，實行倒扣）：入院記錄24小時完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準(zhǔn)。資質(zhì)不合要求扣10分，不按時完成扣10分上級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房48小時未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分；疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。疑難病例討論記錄包括5項內(nèi)容浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容14病程記錄：針對性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫(yī)囑更改理由；記錄重要事項告知；搶救記錄包括：記錄時間、搶救時間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致；出院前上級醫(yī)師同意記錄；手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容15有創(chuàng)診療記錄（單列）操作完成即刻記錄內(nèi)容包括（至少7項）：操作名稱、時間、步驟、結(jié)果、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項是否說明、操作醫(yī)師簽字未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容17圍手術(shù)期記錄（單列）術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄（重癥、疑難），手術(shù)知情同意書（診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、200元以上材料使用，改變術(shù)式）手術(shù)安全核查記錄三方簽字缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。術(shù)后首次病程錄未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。無手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估各扣10分。無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容18輸血、血制品使用（單列）知情同意書輸血前檢查（急診手術(shù)前留標(biāo)本）當(dāng)天病程錄有記錄，內(nèi)容：輸血指征、種類、量、有無輸血反應(yīng)未按時記錄、缺知情同意書或記錄，扣10分浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容19會診記錄（單列）急會診10分鐘到場，即刻完成記錄，未按時扣10分病程錄會診意見執(zhí)行情況浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容20住院期間輔助檢查（單列）住院48小時有血尿常規(guī)輸血前九項檢查報告手術(shù)前完成常規(guī)檢查九項化驗單黏貼整齊，無遺漏對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分。

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容21醫(yī)囑單（單列）開停時間，內(nèi)容清楚、完整、規(guī)范、禁止非醫(yī)囑內(nèi)容手工或電子簽名診治合理性準(zhǔn)確性診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時酌情扣2~5分。浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容22書寫要求（超扣）不得異時重抄、重新打印，或者附原始記錄一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累計超扣。發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告，一處超扣15分，可累計超扣。病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣10分?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯誤，1處扣10分。浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版

有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容24二類指標(biāo)（二、質(zhì)量安全

）

61.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入——(1)根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，開展一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理及準(zhǔn)入情況；(2)實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度。①配合醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)療技術(shù)檔案，及手術(shù)分級授權(quán)管理制度。②按照核準(zhǔn)的診療目錄開展診療活動。要求：25三類指標(biāo)（評價指標(biāo)）5大項56小項284條評審內(nèi)容，每一項評審內(nèi)容有若干檢查要點組成根據(jù)衛(wèi)生部的《綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》制訂（借鑒美國的JCI標(biāo)準(zhǔn)確立評價方法）各檢查要點用PDCA的管理法則進(jìn)行評價或常規(guī)計分法進(jìn)行評價（重點在具體實施、檢查反饋及持續(xù)改進(jìn)過程中）達(dá)標(biāo)率必須在90%以上27三類指標(biāo)（評價指標(biāo)）三類指標(biāo)（90%）必查項目：（72條評審內(nèi)容50%）——醫(yī)院服務(wù)管理、患者安全目標(biāo)、病歷書寫質(zhì)量打包抽查：（對必查項目以外部分的評審內(nèi)容進(jìn)行抽查，10個包，每包65條內(nèi)容(53.54條必查)，40%）模擬急診案例（5%）模擬三級查房（5%）28三類指標(biāo)（評價指標(biāo)）一.醫(yī)院服務(wù)管理二.患者安全目標(biāo)三.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四.護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)五.綜合管理30（四）改進(jìn)住院流程醫(yī)院有明確從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導(dǎo)有合理的流程，病人可以獲得保持連貫的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院能夠用健全的轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科的制度與服務(wù)流程，來保障病人的安全。3216.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)⑴轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知（理由，注意事項、存在的風(fēng)險，查病歷記錄）⑵轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系（病情，時機(jī)，床位，保障措施）⑶轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的格式書寫并保存（詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情）并做好交接，保障診療的連續(xù)性。

3317.加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理⑴出院記錄應(yīng)按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的格式書寫并保存⑵出院時，應(yīng)給病人和家屬予以相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo),健康教育（體現(xiàn)在出院記錄上）。⑶出院時病歷中應(yīng)含有出院小結(jié)，其副本或復(fù)印件交給病人或家屬。⑷出院時病人提出需病歷中的客觀資料時，應(yīng)準(zhǔn)予復(fù)印。⑸經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)做好出院患者的預(yù)約隨診工作，并有記錄。34出院患者預(yù)約隨訪登記表包含內(nèi)容：患者姓名、住院號、出院診斷、出院時間、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話、隨訪就診時間、接診醫(yī)師、備注預(yù)約隨訪對象：出院患者責(zé)任人：

三級醫(yī)師（以醫(yī)療組為單位，負(fù)責(zé)本組出院病人的預(yù)約隨訪工作）3521.履行告知義務(wù)履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利——在入院72小時、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見（抽查內(nèi)外科各2份病歷）必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)告知義務(wù)（抽查內(nèi)外科各2份病歷）在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)、全麻等高危手術(shù)由主治及以上人員擔(dān)任（抽查外科病歷2份）特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行3624.保護(hù)患者的隱私權(quán)保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定定期培訓(xùn)教育制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習(xí)慣等）37三類指標(biāo)（評價指標(biāo)）二、患者安全目標(biāo)38（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定（五）規(guī)范特殊藥物管理（六）臨床“危急值”管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者壓瘡防范管理（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全39一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度30.在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，核對患者身份。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，讓患者或其家屬陳述患者姓名，作為最后確認(rèn)的手段。至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等。40二、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查，事后及時補(bǔ)記。接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。41三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查手術(shù)部位標(biāo)識制度手術(shù)安全核查手術(shù)風(fēng)險評估42手術(shù)部位標(biāo)識制度35.手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識對手術(shù)標(biāo)記方法、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定

涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記43擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估制定圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督

44手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估37.有手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度及可執(zhí)行的工作流程

有切實可行的手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實施麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名（記錄單）

準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄（記錄單）45（四）、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。46（五）、規(guī)范特殊藥物的管理嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度。在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時應(yīng)積極采取措施，降低醫(yī)療損害，并按規(guī)定啟動藥物不良反應(yīng)報告程序。47（六）、臨床“危急值”管理“危急值”接獲管理接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用。接獲“危急值”后，有處理情況的記錄。48（七）、患者意外事件防范管理跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理。傷情認(rèn)定（八）、患者壓瘡防范管理49（九）、醫(yī)療安全(不良)事件報告管理醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患時，或發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件時應(yīng)積極主動向醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門報告；重大醫(yī)療事故爭議必須立即報告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動。50（十）、鼓勵患者參與醫(yī)療安全提供相關(guān)的健康知識的教育，對診療方案的理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，主動提供身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等信息。鼓勵患者主動獲取安全用藥知識。教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。51三類指標(biāo)（評價指標(biāo)）52醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目：一類、二類、三類

《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度》：項目準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入《手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度》高風(fēng)險有創(chuàng)操作、手術(shù)醫(yī)療技術(shù)檔案：新技術(shù)檔案、二類三類技術(shù)檔案、技術(shù)人員檔案醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

53住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)85.有適宜的診療組織結(jié)構(gòu)科主任領(lǐng)導(dǎo)下三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制各級人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求*54住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)86.為住院患者提供適宜的診療措施(1)入院評估(2)診療計劃：適宜的臨床檢查，正確的臨床診斷，規(guī)范的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化學(xué)等特殊藥物的使用(3)有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可(4)調(diào)整診療計劃,記錄調(diào)整原因55住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)87.嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度每周1次科室查房（含疑難病例討論、重點查房）主刀醫(yī)師或一助術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次88.規(guī)范院內(nèi)會診管理，提高會診質(zhì)量

89.為出院患者提供出院小結(jié)和隨訪指導(dǎo)出院小結(jié)：健康指導(dǎo)、康復(fù)知道對特定患者采用書面、復(fù)診、家訪等多種形式隨訪56手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)前管理手術(shù)日管理手術(shù)后管理57手術(shù)前管理1、患者入院后

2、病情評估，擬定診療方案應(yīng)根據(jù)患者病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷等信息為患者做好病情評估，遵循診療規(guī)范擬定診療和手術(shù)方案，并記錄在病歷之中583、重大、疑難病歷術(shù)前討論對重大（Ⅳ類及以上手術(shù)）、疑難及新開展的手術(shù)，必須認(rèn)真做好術(shù)前討論，并將討論情況詳細(xì)記載在病程錄及術(shù)前病例討論本。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。59手術(shù)方案的內(nèi)容包括術(shù)前診斷；擬施行的手術(shù)名稱；可能出現(xiàn)的問題與對策；明確手術(shù)次數(shù)；手術(shù)方案應(yīng)記錄于病歷中。4、擬定手術(shù)方案605、術(shù)前評估（術(shù)前小結(jié)）。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等616、手術(shù)前患者知情同意制度（1）病人病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目、可能的并發(fā)癥、其它可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療的方法等內(nèi)容，(2)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在調(diào)整手術(shù)前要向病人、家屬或委托人充分說明。（3）手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊，及其它可供選擇的辦法。（4）手術(shù)前談話由主刀醫(yī)師或第一助手進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中，簽署手術(shù)、輸血同意文件。（5）手術(shù)中植入材料可供選擇的類型及相關(guān)費用，應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書。627、重大疑難手術(shù)審批制度疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級審核，并報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。節(jié)假日和夜間急診時，由科內(nèi)最高級別值班醫(yī)師同意，報告科主任，并呈報醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。638、下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑提交手術(shù)申請單649、患者手術(shù)部位識別1．手術(shù)主刀醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前一日備皮后用記號筆或其他方式對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同核對，并確認(rèn)。2．涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。65手術(shù)日管理手術(shù)安全核查手術(shù)風(fēng)險評估制度手術(shù)過程管理661、手術(shù)安全核查準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)在入室后、麻醉誘導(dǎo)之前的安全核查。第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)皮膚切開之前（暫停）的安全核查。第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)患者出手術(shù)室之前（結(jié)束）的安全核查。表格填寫完整后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同簽名。

672、手術(shù)風(fēng)險評估制度準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。第一步：手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)切口清潔程度的確認(rèn)。術(shù)后隨訪切口愈合，術(shù)后并發(fā)癥與出院時療效記錄。第二步：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉分級(ASA分級)的確認(rèn)。第三步：手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)持續(xù)時間的確認(rèn)。

683、手術(shù)過程管理1.術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師2.術(shù)中告知：手術(shù)中需更改原訂手術(shù)方案（如因冰凍病理結(jié)果改變術(shù)式時）、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除、臨時增加使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。3、手術(shù)標(biāo)本送檢制度（術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄）普通標(biāo)本快速冰凍4、手術(shù)物品清點規(guī)定：“三關(guān)”清點制（手術(shù)前清點、關(guān)閉切口前核對、關(guān)閉切口后核對）69手術(shù)后管理1、術(shù)后病程記錄：首次病程錄需手術(shù)后即時完成；2、制定術(shù)后病人醫(yī)療、護(hù)理及其它術(shù)后治療計劃；術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具包括護(hù)理級別、治療環(huán)境、后續(xù)監(jiān)測或治療、是否需要藥物治療。亦可在術(shù)前根據(jù)對病人需要和病情評估，著手制定術(shù)后治療計劃,計劃必須記錄于病歷中,確?；謴?fù)期或康復(fù)階段病人服務(wù)的連貫性

3、術(shù)后3天內(nèi)每天至少一次查房記錄；術(shù)后48小時內(nèi)有主刀醫(yī)師查房；704、病理結(jié)果報告存病歷之中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時，需進(jìn)行病例討論，其結(jié)果有記錄。

5、在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)、或放化療等。6、加強(qiáng)術(shù)后病人的預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗菌藥物。危重病人要及時進(jìn)行實驗室監(jiān)測，避免二重感染。7、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具體措施到位，大型手術(shù)有“深靜脈栓塞”預(yù)防的醫(yī)囑。手術(shù)后管理71非計劃再次手術(shù)報告制度

各手術(shù)科室均應(yīng)執(zhí)行計劃再次手術(shù)報告制度。填寫《非計劃二次手術(shù)上報表》及時上報醫(yī)務(wù)科；對所發(fā)生的非計劃再次手術(shù)應(yīng)組織討論，總結(jié)經(jīng)驗

72模擬三級查房檢查模擬三級查房目的

加強(qiáng)病區(qū)的建設(shè)和科學(xué)管理，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)工作，保證醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，提高工作效率。模擬三級查房檢查方法每個醫(yī)院抽取內(nèi)科、外科各一個病區(qū)。病例選擇：危、重、疑難病例或急診入院病例。采用百分制（占評分指標(biāo)中的5%）73模擬三級查房檢查重點檢查重點如下：三級查房質(zhì)量醫(yī)療措施落實情況病區(qū)交接班程序及質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量（基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理）74模擬案例檢查采用橫向綜合串聯(lián)的檢查方法，根據(jù)事先設(shè)計的若干模擬案例，現(xiàn)場隨機(jī)抽取其中一個進(jìn)行檢查模擬案例的檢查過程涉及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的全過程管理，環(huán)節(jié)管理及后勤保障等方面，旨在評價醫(yī)院臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政和后勤管理等協(xié)調(diào)配合情況和整體服務(wù)能力。模擬案例有情景，對情景中的醫(yī)療服務(wù)、環(huán)節(jié)管理、協(xié)調(diào)配合和整體服務(wù)能力進(jìn)行評價記分采用百分制（占評分指標(biāo)中的5%）75（一）建筑工人，男，35歲，高處墜落致頭胸部及右肩部疼痛約半小時。工友將其送到急診科 1.立即上前迎接（即時）2.查生命體征，判斷病情（即時）3.及時通知相關(guān)醫(yī)生（醫(yī)生到急診室時間）4.開通綠色通道5.病人處置（輸液規(guī)范，監(jiān)護(hù)設(shè)備完好，吸氧等）

76病史要點：

患者半小時前在工地干活時不慎從約4米高處摔下，頭部及右側(cè)肢體著地，當(dāng)即昏迷，約10分鐘后意識轉(zhuǎn)清，訴頭痛、右側(cè)肩部及胸部疼痛，伴胸悶氣促，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，無明顯腹痛，被工友急送至急診。傷后，精神軟，大小便未解。既往體健。77（二）采集病史、體格檢查，得出初步診斷，開具輔助檢查項目6.病史采集規(guī)范，體格檢查準(zhǔn)確（包括測體溫，量血壓等）7.急診病歷書寫符合要求8.在進(jìn)一步檢查前與病人或家屬知情談話9.留取標(biāo)本規(guī)范，及時送檢（外傷病人：血交叉、備血）10.與相關(guān)檢查科室聯(lián)系11.對患者進(jìn)行藥物等相關(guān)治療及處置。

78查體要點：T36.5℃，P123次/分，R32次/分，BP87/50mmHg，SpO295%，神志清，痛苦貌，呼吸促，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反應(yīng)靈敏。右額部可見皮膚裂傷，約4cm，有少量滲血，口唇蒼白，頸軟，無壓痛，胸腰椎無畸形壓痛，右側(cè)胸部壓痛，右側(cè)胸廓略塌陷，反常呼吸不明顯，聽診雙側(cè)呼吸音粗，右側(cè)偏低，心率123次/分，未聞及雜音，心音正常，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音2次/分，移動性濁音陰性，右肩部壓痛腫脹，活動障礙，右上肢肩關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)部分活動感覺正常，骨盆、左上肢及雙下肢無殊，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，病理