腎病綜合癥2課件

NS分類及病因病理生理原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療預后主要內(nèi)容

特征性的臨床表現(xiàn)：（三高一低）大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb<30g/L)水腫高脂血癥診斷標準必備條件“三高一低為特征，一高一低須具備”由多種不同病理類型的腎小球疾病引起病因

腎病綜合征繼發(fā)性原發(fā)性分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎微小病變型腎病膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜性腎炎腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病NS分類及病因病理生理原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療預后主要內(nèi)容大量蛋白尿受損濾過屏障機械屏障電荷屏障腎小球內(nèi)“三高”（高壓力、高灌注、高濾過）蛋白尿（＞3.5g/d）血漿蛋白變化肝臟蛋白合成＜尿中丟失（主要原因）腎小管分解蛋白增加胃腸道水腫→

蛋白攝入不足低白蛋白血癥其他蛋白丟失免疫球蛋白抗凝因子金屬結(jié)合蛋白甲狀腺素結(jié)合蛋白等（＜30g/L）水腫

最突出最常見的體征血漿膠體滲透壓下降（腎病性水腫）有效濾過壓＝（毛細血管壓＋組織液膠體滲透壓）－（組織液靜水壓＋血漿膠體滲透壓）低血容量→

水鈉潴留RAS(+)ADH↑→血漿蛋白變化肝臟蛋白合成＜尿中丟失（主要原因）腎小管分解蛋白增加胃腸道水腫→

蛋白攝入不足低白蛋白血癥其他蛋白丟失免疫球蛋白抗凝因子金屬結(jié)合蛋白甲狀腺素結(jié)合蛋白等（＜30g/L）低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓

血容量

腎素血管緊張素系統(tǒng)抗利尿激素水腫大量蛋白尿水份滲入組織間隙肝臟合成脂蛋白外周組織分解代謝

高脂血癥調(diào)節(jié)脂質(zhì)物質(zhì)丟失+

Na重吸收H2O重吸收濾過屏障受損腎小球內(nèi)“三高”原發(fā)性NS的病理類型微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎微小病變型腎病的臨床特征常見于兒童（＞80%）；表現(xiàn)為典型的腎病綜合征；無血尿，無持續(xù)性高血壓和腎功能減退；90%病例對激素敏感（2周左右）；復發(fā)率高達60％；可演變?yōu)镸sPGSFSGS。微小病變型腎病的病理特征光鏡（LM）腎小球基本正常。免疫熒光（IFM）沒有免疫球蛋白沉積。電鏡（EM）腎小球臟層上皮細胞（足細胞）足突融合。微小病變型正常腎小球系膜增生性腎小球腎炎的臨床特征我國發(fā)病率很高,占原發(fā)性NS的30％；好發(fā)于青少年，男性多于女性；免疫病理分為IgA腎病和非IgA腎病；50%有前驅(qū)感染(24-72h)；NS（非IgA約50%，IgA約15%）；血尿（IgA－100%，非IgA－70%）；對治療的反應取決于病理改變的輕重。局灶性節(jié)段性腎小球硬化的病理特征光鏡（LM）腎小球成局灶、節(jié)段性硬化；

系膜基質(zhì)增多，毛細血管閉塞，球囊粘連；相應的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光（IFM）

IgM和C3在受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡（EM）電子致密物積在腎小球硬化區(qū)；腎小球上皮細胞足突廣泛融合。膜性腎病的臨床特征常見于中老年（≥45歲），男性多于女性；起病隱匿，很少有前驅(qū)感染；約80％表現(xiàn)為NS，占我國原發(fā)性NS的25％～30％；一般無肉眼血尿，30％伴有鏡下血尿；早期常無高血壓和腎功損害；極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40％～50％，需積極給予抗凝、溶栓治療；本病進展緩慢，5～10年后逐漸出現(xiàn)腎功損害；約20％～35％患者（1/3左右）臨床表現(xiàn)可自行緩解；大部分患者經(jīng)治療可達臨床緩解。膜性腎病的病理特征光鏡（LM）腎小球基底膜增厚；上皮側(cè)免疫復合物形成“釘突樣”改變；腎小球內(nèi)沒有明顯的細胞增殖。免疫熒光（IFM）

IgG和C3呈細顆粒狀沿GBM沉積。電鏡（EM）

GBM上皮側(cè)排列整齊的電子致密物。系膜毛細血管性腎小球腎炎的臨床特征好發(fā)于青壯年，男性多于女性；30％的患者有前驅(qū)感染；約50～60％表現(xiàn)為NS；約30％表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；少數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；50～70％病例的血清C3持續(xù)降低（低補體血癥）腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早；發(fā)病后10年約50％的病例進展至CRF。系膜毛細血管性腎小球腎炎的病理特征光鏡（LM）

系膜細胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入到GBM和內(nèi)皮細胞之間，形成“雙軌征”(tram-tracks)。免疫熒光（IFM）

IgG/C3呈顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細血管壁。電鏡（EM）內(nèi)皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積。NS分類及病因病理生理原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療預后主要內(nèi)容腎病綜合征的并發(fā)癥感染血栓、栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂一、感染：危害：感染是腎病綜合征常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響腎病綜合征的療效，導致腎病綜合征復發(fā)。原因：大量蛋白質(zhì)丟失導致的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良；免疫功能紊亂；應用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物等。常見感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。一般不主張常規(guī)使用抗生素預防感染，但一旦發(fā)生感染應選擇無腎毒性的有效抗生素進行治療。二、血栓、栓塞：原因：腎病綜合征時的高凝狀態(tài)。血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥；凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成＞丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失＞合成；血小板功能亢進；利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用：加重高凝。常見部位：腎靜脈、肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管。其中以腎靜脈血栓（RVT）形成最常見。RVT的臨床表現(xiàn)取決于被阻塞靜脈大小、血栓形成快慢、血流阻斷程度及有無側(cè)支循環(huán)形成，典型表現(xiàn)：①患側(cè)腰脅痛或腹痛；②尿異常，血尿及蛋白尿；③腎功能異常，雙側(cè)腎靜脈主干大血栓可致ARF；④病腎增大。三、急性腎衰竭：原因及機制：腎灌注不足：有效血容量不足→腎前性腎衰；擴容、利尿治療有效。腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管；大量蛋白管型阻塞腎小管，使腎小管腔內(nèi)高壓→腎實性腎衰；擴容、利尿治療無效。雙側(cè)腎靜脈血栓。表現(xiàn)：≥50歲以上，微小病變型，無明顯誘因出現(xiàn)少尿、無尿。1．腎外因素:①腎前性血流動力學改變，如失血/失水/低血壓等；②腎靜脈血栓形成（腰肋區(qū)疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，隨之腎功能下降）；③尿路梗阻；④腎毒性藥物的作用（藥物性急性間質(zhì)性腎炎）。2.腎內(nèi)因素:①腎間質(zhì)水腫壓迫了腎小管，使管腔狹窄，尿流減慢；②蛋白管型堵塞了腎小管；③腎素分泌增高及腎內(nèi)血管收縮，血流量下降；④某些因素導致腎臟缺血或者腎毒性作用，產(chǎn)生急性腎小管壞死；⑤急進性腎小球腎炎為NS的原發(fā)病，及腎功能迅速下降。個別腎實質(zhì)性AFR常發(fā)生于NS復發(fā)時，無任何誘因，多無低血容量，用膠體液擴容常無利尿作用。年齡多在50歲以上，病理多為MCD還有MespGN、MN、MCGN、IgAGN、新月體腎炎。四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：長期低蛋白血癥：營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少：機體免疫力低下、易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失：電解質(zhì)紊亂（鈣、鐵）；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足：內(nèi)分泌紊亂；藥物結(jié)合蛋白減少：血漿游離藥物濃度增加。高脂血癥：增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞發(fā)生；增加心血管并發(fā)癥；促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變。高脂血癥是腎病綜合征患者，腎功能損害進展的危險因素，高脂血癥會加重腎小球的硬化。越來越多的報道顯示，腎病綜合征患者并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化、心肌梗死的危險性增高。腎病綜合征患者合并高甘油三酯血癥是發(fā)生冠心病的獨立危險因素。NS分類及病因病理生理原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療預后主要內(nèi)容腎病綜合癥的診斷確診腎病綜合征確認病因（排除繼發(fā)和遺傳因素）判定有無并發(fā)癥鑒別診斷

過敏性紫癜腎炎（AllergicPurpura）狼瘡性腎炎（LupusNephritis）乙肝病毒（HBV）相關(guān)性腎炎糖尿病腎?。―iabeticNephropathy）腎淀粉樣變性（Amyloidosis）骨髓瘤性腎病（MultipleMyeloma）需進行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷

好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑糞，多在皮疹出現(xiàn)后1—4周左右出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：國內(nèi)依據(jù)以下三點進行診斷：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原我國為乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，對有乙型病毒性肝炎的患者，兒童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其為膜性腎病者，應認真排除之。4、糖尿病腎病：糖尿病病史及特征性眼底改變好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。5、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診（剛果紅染色)。6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細胞異常增生(占有核細胞的15％以上)，并伴有質(zhì)的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可出現(xiàn)NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。NS分類及病因病理生理原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療預后主要內(nèi)容腎病綜合征的治療一般治療對癥治療抑制免疫與炎癥反應——主要治療降脂治療抗凝治療中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙）并發(fā)癥防治一般治療休息——嚴重水腫、低蛋白血癥者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8~1.0g/Kg.d）；保證足夠的熱量（30～50Kcal/Kg.d)；低鹽飲食（＜3g／d）；多食含多聚不飽和脂肪酸（植物油、魚油）及富含可溶性纖維（粗糧、豆類）的飲食。對癥治療利尿消腫噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪）潴鉀利尿藥（氨苯喋啶、螺內(nèi)酯）袢利尿藥（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿藥（低右、

淀粉代血漿）提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）某些利尿劑使用時注意事項少尿（尿量<400ml/d）者應慎用滲透性利尿藥：腎小管分泌Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過白蛋白形成管型，阻塞腎小管；并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”。血漿制品不可輸注過多。導致腎小球高濾過及腎小管高代謝，造成腎小球臟層及腎小管上皮損傷，輕者影響激素療效，重者可損傷腎功能。心臟病患者應慎用，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。利尿作用不宜過快、過猛，以免造成血容量下降、加重高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓、栓塞性疾病發(fā)生。對癥治療減少蛋白尿

ACEI（卡托普利、貝那普利）

ARB（氯沙坦、纈沙坦）

CCB（氨氯地平、硝苯地平）注意事項：雙倍降壓劑量（ACEI、ARB），注意腎功能、血壓、高鉀血癥、干咳等不良反應。主要治療－抑制免疫與炎癥反應糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）細胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥）環(huán)孢素（CSA）他克莫司（FK-506）麥考酚嗎乙酯（驍悉）糖皮質(zhì)激素的治療原則起始足量（1.0mg/Kg/d，8～12w）緩慢減量（每2～3周減原劑量的10％）長期維持（以最小有效劑量10mg/d維持半年以上）激素療效的評價激素敏感型（指用藥8～12周內(nèi)緩解）激素依賴型（指激素減到一定程度即復發(fā)）激素抵抗型（指激素治療12～16周無效）長期應用激素的副作用感染藥物性糖尿病醫(yī)源性庫興癥骨質(zhì)疏松股骨頭壞死環(huán)磷酰胺（CTX）的應用用于激素依賴型或激素抵抗型

一般不作為首選或單獨用藥100mg/d分次口服或200mg隔日靜注，或沖擊治療累積劑量為6～8g；不良反應主要為：骨髓抑制中毒性肝損傷性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃腸道反應脫發(fā)環(huán)孢素作用機理：選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞。適應癥：作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。用法：3?5mg/(kg·d)，分兩次口服，監(jiān)測并維持其血藥濃度為100?200ng/ml，2?3個月后緩慢減量（停藥后易復發(fā)）。副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生。麥考酚嗎乙酯（MMF）在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量為1.5?2g/d，分1?2次口服，共用3?6月，減量維持半年。該藥對部分難治性NS有效。根據(jù)病理類型制定治療方案微小病變型腎病、輕度系膜增生性腎小球腎炎：激素（初治者可單用激素治療）或聯(lián)合細胞毒藥物（療效差或反復發(fā)作者），力爭達到完全緩解。膜性腎?。涸缙谟眉に丶凹毎舅幬锓e極治療（雙聯(lián)）；釘突形成后，若用激素及細胞毒藥物，則療程完成后，無論尿蛋白是否減少也應果斷減撤藥。另外，要積極防止血栓、栓塞并發(fā)癥。根據(jù)病理類型制定治療方案局灶節(jié)段性腎小球硬化：循證醫(yī)學表明部分患者30-50%激素治療有效，但顯效較慢，建議足量激素治療應延長至3-4個月；上述足量激素用至6個月后無效，才稱之為激素抵抗。