胺碘酮外滲課件

2013年7月分護(hù)理查房

胺碘酮外滲的原因及處理心內(nèi)一科2013.7病例介紹概念胺碘酮外滲的原因胺碘酮外滲處理胺碘酮外滲預(yù)防措施查體：T36.5℃，P68次/分,R20次/分,BP120/85mmHg,精神可，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫及異常搏動(dòng)，心界不大，心音遙遠(yuǎn)，心率160次/分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不腫。藥物治療7.13胺碘酮150毫克加0.9%氯化鈉10毫升靜推，0.9%氯化鈉+胺碘酮300毫克靜點(diǎn)。7.140.9%氯化鈉+胺碘酮600毫克5毫升/小時(shí)泵入,7.14下午6點(diǎn)停止靜點(diǎn)胺碘酮。病情變化7.13患者神志清，精神一般，訴心悸已明顯緩解。查體：BP120/80mmHg,雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫及異常搏動(dòng)，心界不大，心音遙遠(yuǎn)，心率90次/分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不腫。復(fù)查心電圖示：心律失常-房顫-短陣室速。血常規(guī)示：中性比73.5%。電解質(zhì)：鉀3.46mmol/L。查心梗三項(xiàng)、BNP、腎功均未見(jiàn)明顯異常。吳先軍副主任醫(yī)師查房后指示，繼續(xù)給予胺碘酮靜點(diǎn)致最大耐受量，24小時(shí)后給予胺碘酮口服治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，完善心臟彩超及胸部CT，7.14患者神志清，精神一般。復(fù)查心電圖示：心律失常-預(yù)激綜合征。甘油三脂2.29mmol/L。。建議患者于上級(jí)醫(yī)院行心內(nèi)電生理檢查機(jī)射頻消融術(shù)。告知患者家屬患者病情及下一步治療方案，患者家屬表示考慮。密切觀察病情變化，7.15患者出院7.13早上10點(diǎn)給予0.9%氯化鈉+胺碘酮300毫克每5毫升/小時(shí)泵入，到下午4點(diǎn)，給患者輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)患者輸液側(cè)肢體針眼處發(fā)紅，給予拔除，重新在另一側(cè)肢體重扎，告知值班醫(yī)生，暫觀察，7.14早上8點(diǎn)交接班，發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肢體紅、腫、痛，立即給予50%硫酸鎂濕熱敷，下午3點(diǎn)左側(cè)肢體仍腫脹，告知護(hù)士長(zhǎng)，給予患處氧療、繼續(xù)濕熱敷、土豆片冷敷、交替使用，7.15早上8點(diǎn)患者患處腫脹明顯消退，繼續(xù)給予氧療+濕熱敷治療。應(yīng)用胺碘酮為廣譜抗心律失常藥，對(duì)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速都有效。靜脈注射適用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，尤其對(duì)伴有預(yù)激綜合征者效果更佳。也用于經(jīng)利多卡因治療無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速患者。本品為廣譜抗心律失常藥。療效顯著，但因副作用較多，目前被列為二線的抗心律失常藥。也可用于其它治療無(wú)效或不宜采用其它治療的嚴(yán)重心律失常：1.房性心律失常（心房撲動(dòng)、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持）；2.結(jié)性心律失常；3、室性心律失常4.伴預(yù)激綜合征的心律失常依據(jù)其藥理學(xué)特點(diǎn)，胺碘酮適用于上述心律失常，尤其合并器質(zhì)性心臟病（冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭）。胺碘酮使用注意事項(xiàng)禁用:1、過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)碘過(guò)敏者對(duì)其可能過(guò)敏。2、對(duì)診斷的干擾：①心電圖變化：例如P-R及Q-T間期延長(zhǎng)，服藥后多數(shù)患者有T波減低伴增寬及雙向，出現(xiàn)u波，此并非停藥指征；②極少數(shù)有AST、ALT及堿性磷酸酶增高；③甲功異常者、4、Ⅱ、Ⅲ房室傳到阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥3、下列情況應(yīng)慎用：①竇性心動(dòng)過(guò)緩；②Q-T延長(zhǎng)綜合征；③低血壓；④肝功能不全；肺功能不全；⑤電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。⑥嚴(yán)重充血性心力衰竭。⑷①其使用的稀釋液只能用5%葡萄糖溶液；②盡可能通過(guò)中央靜脈導(dǎo)管滴注。③可達(dá)龍注射液于5%葡萄糖溶液中，濃度超過(guò)3mg/ml時(shí)，會(huì)提高引發(fā)外周靜脈炎，如果濃度在2.5mg/ml或以下，出現(xiàn)上述情況較少，胺碘酮

抗生素碳酸氫鈉呋塞米等存在配伍禁忌，易發(fā)生渾濁及沉淀胺碘酮的速度廣泛前壁心梗并發(fā)房顫的患者慎用胺碘酮，其有復(fù)性肌力作用。最早:5%葡萄糖+胺碘酮150毫克靜推，不緩解，第一個(gè)24小時(shí):5%葡萄糖+胺碘酮300毫克靜點(diǎn)，按1毫克/分，50毫升/小時(shí)，6小時(shí)后改成25毫升/小時(shí)(0.5毫克/分)或15毫升/小時(shí)。第二個(gè)24小時(shí)，0.5毫克/分鈡，25毫升/小時(shí)，5%葡萄糖+胺碘酮300毫克靜點(diǎn)第三個(gè)24小時(shí)，0.5毫克/分鐘+口服0.2克每天3次,最大劑量不超過(guò)1.2-2克。原因（一）、藥物刺激性較強(qiáng)：由于鹽酸胺碘酮本身PH值偏酸性，靜脈應(yīng)用對(duì)局部血管有較強(qiáng)的刺激作用，超過(guò)了血管緩沖的應(yīng)激能力，使血管通透性增加，局部代謝及滲透壓改變，影響血管內(nèi)膜正常代謝和功能，從而容易發(fā)生靜脈炎。（二）、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：1、一次性頭皮針靜脈穿刺時(shí)，沒(méi)有按要求以穿刺點(diǎn)為中心向外消毒范圍直徑5cm；2、留置靜脈針穿刺時(shí)，消毒范圍沒(méi)有達(dá)到要求的8cm。3、穿刺時(shí)皮膚消毒不徹底仍然留有污垢。4、留置針使用時(shí)用透明膠固定，局部皮膚汗液會(huì)發(fā)不出，膠貼更換不及時(shí)造成污染而產(chǎn)生細(xì)菌。（三）、穿刺血管選擇不合理：1、選擇過(guò)于細(xì)小的靜脈（鹽酸胺碘酮對(duì)細(xì)小的血管刺激性較大，易產(chǎn)生靜脈炎）。2、留置淺表靜脈套管針時(shí)選擇血管管徑太?。ㄑ芙?jīng)越小，其置管反應(yīng)發(fā)生率越高，如二合一更增加發(fā)生靜脈炎的可能。）A、護(hù)理人員技術(shù)不熟練，多次穿刺損傷靜脈，可造成藥液外滲B、輸液過(guò)程中針頭移位，致使針頭斜面一部分在血管外，造成藥液外滲C、穿刺后未見(jiàn)回血或回血不暢，不再想扎一針，抱著試試看的想法，實(shí)際穿刺不成功導(dǎo)致輸液過(guò)程中藥液外滲D、各種原因使血管壁通透性增強(qiáng)如感染、血管內(nèi)皮受損、靜脈壓增高等等，致使藥液外滲。E、進(jìn)針時(shí)針尖有藥液殘留，拔針時(shí)輸液器開(kāi)關(guān)沒(méi)完全關(guān)閉。氧療能使皮膚得到新鮮氧氣，新鮮的氧氣使人體局部皮膚組織細(xì)胞的代謝活動(dòng)進(jìn)行更加活躍，促進(jìn)體內(nèi)一氧化碳、二氧化碳和其他不純物質(zhì)的排泄，調(diào)節(jié)身體的一切功能。因此，充足的氧氣供應(yīng)將活躍皮膚及淺靜脈內(nèi)的血液循環(huán)，抑制血栓形成，使皮膚富有彈性。使良性的靜脈炎盡快痊愈

。再用50%硫酸鎂浸潤(rùn)的無(wú)菌紗布敷于患處，完全覆蓋病變，為避免水分蒸發(fā)，可用干凈塑料薄膜包括紗布后固定，1～2h后更換為新鮮土豆片。土豆片不宜太薄，太薄易干涸，以2～3mm厚為宜。依此交替，50%硫酸鎂濕敷可使血管平滑肌松弛擴(kuò)張血管，阻止過(guò)敏介質(zhì)的釋放減少對(duì)血管的刺激性，同時(shí)具有高滲作用，能使組織水腫在短時(shí)間內(nèi)消退，從而減輕水腫對(duì)局部組織的損傷，達(dá)到消炎去腫的功效。土豆中富含淀粉、茄堿、各種鹽類(lèi)、胡蘿卜素、維生素b、維生素c、龍葵素，淀粉可加快藥液吸收，茄堿、龍葵素有緩腫疼痛、減少滲出作用。.2、熟練掌握胺碘酮注射液的藥理特點(diǎn)及不良反應(yīng)胺碘酮注射液ph值為2.5～4.0，呈偏酸性，應(yīng)溶于5%葡萄糖注射液中。靜脈應(yīng)用對(duì)局部血管有較強(qiáng)的刺激性，其作用超過(guò)了血管的緩沖應(yīng)激能力，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)碘對(duì)血管的刺激性很強(qiáng)，可使血管通透性增加、局部代謝和滲透壓改變，導(dǎo)致血管代謝和功能變化，從而引起靜脈血管、局部皮膚組織無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。靜脈注射胺碘酮最好不要超過(guò)3～4d。而下肢靜脈一般不作為注射胺碘酮的靜脈通道。下肢靜脈有瓣膜，靜脈壓較上肢高，血流緩慢，藥液在下肢靜脈停留時(shí)間比上肢長(zhǎng)，持續(xù)使用24h以上時(shí)易形成靜脈炎。胺碘酮注射液只能單藥注射，而需要注射胺碘酮的患者往往需要兩路以上液體，因此在持續(xù)注射胺碘酮過(guò)程中，每4～6小時(shí)與另一條靜脈通路更換1次，可以避免長(zhǎng)時(shí)間使用同一條通路，從而減少了靜脈炎的發(fā)生幾率。4、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育要讓每一位護(hù)士認(rèn)識(shí)到胺碘酮注射液的特殊性，如果維護(hù)不當(dāng)可能給患者造成極大痛苦，嚴(yán)格床前交接班制度，及時(shí)巡視病房。重視患者主訴，嚴(yán)密觀察注射部位周?chē)つw情況，要注意針頭固定是否牢固、是否有移位、脫出或穿出血管造成藥物外滲等問(wèn)題；注意觀察沿靜脈走行是否有紅、腫、熱、痛及條索、硬結(jié)，回血是否良好等。一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)生靜脈炎的苗頭，應(yīng)立即停止輸液，用生理鹽水快速滴注，以稀釋靜脈內(nèi)的藥物濃度；更換輸液通道，并給與相應(yīng)的處理，且不可抱有僥幸心理使用同一通道繼續(xù)輸液。5、加強(qiáng)與患者和陪護(hù)的溝通向患者和陪護(hù)詳細(xì)介紹胺碘酮注射液的作用與不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)等，以取得患者的主動(dòng)配合，增強(qiáng)患者的自我防護(hù)意識(shí)，減少肢體活動(dòng)以防止藥液外滲。當(dāng)患者發(fā)生了靜脈炎引起紅、腫、痛等不適癥狀及肢體活動(dòng)受限時(shí)，要傾聽(tīng)患者訴說(shuō)并做好患者的心理護(hù)理，指導(dǎo)患者抬高患肢以改善局部循環(huán)，利于靜脈、淋巴回流，減輕腫脹和疼痛。向其講解靜脈炎局部用藥的有效性，消除緊張情緒，緩解其精神壓力，爭(zhēng)取患者積極配合治療。靜脈留置針?lè)夤艿姆椒ㄒ?、正壓式封管法：封管過(guò)程中邊退針頭邊推注封管液的正壓封管。二、脈沖式封管法：推注過(guò)程中(推一下停下)，每推注0.2ml，暫停1秒，再推注0.2ml，如此反復(fù)進(jìn)行，在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針至完成封管。三、脈沖式正壓封管法：上述兩者合用，可使沖管溶液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近血管內(nèi)形成小漩渦，利于沖盡導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物，減少了藥物在局部血管的滯留時(shí)間，減輕了對(duì)血管及周?chē)M織的刺激，同時(shí)形成

正壓防止血液回流。封管藥液1.有相關(guān)文獻(xiàn)說(shuō)道，肝素鈉液封管的濃度是10U/ml~100U/ml。其實(shí)這個(gè)封管濃度是一個(gè)范圍，只要你配置的濃度在該范圍內(nèi)，基本都是安全的。

2、雖然很多文獻(xiàn)推薦不使用肝素封管，但是在臨床上我們常見(jiàn)的病人大多數(shù)為老年病人，老年病人由于基礎(chǔ)病