妊娠與梅毒、乙肝課件

一、妊娠梅毒的防治和管理二、妊娠合并乙肝母嬰傳播和阻斷妊娠梅毒的危害梅毒是有由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。妊娠梅毒的危害

未經(jīng)治療的導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或死產(chǎn)（17%-46%），早產(chǎn)或低出生體重（25%），新生兒死亡（12%-35%）或嬰兒感染（21%-33%），不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率（36-81%）妊娠梅毒的危害導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的因素有一、早期梅毒（特別是二期）二、非螺旋體實(shí)驗(yàn)抗體高滴度≥1:16和孕早期未及時(shí)治療（如治療后30天內(nèi)分娩）妊娠梅毒治療的意義◆國(guó)外研究中，對(duì)妊娠合并梅毒規(guī)范治療，二期梅毒治療后可預(yù)防94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在20周內(nèi)治療，可預(yù)防99%的新生兒患先天性梅毒?！魢?guó)內(nèi)研究中，通過(guò)及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒，99%的孕婦可獲得健康的嬰兒。梅毒病程和分期一期梅毒（硬下疳）二期梅毒（全身皮疹）三期梅毒（即晚期梅毒，病情在2年以上，包括皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒；心血管梅毒；神經(jīng)梅毒；內(nèi)臟梅毒）早期潛伏梅毒（無(wú)臨床表現(xiàn)，病期在2年內(nèi)）晚期潛伏梅毒（無(wú)臨床表現(xiàn)，病期在2年以上）孕婦梅毒篩查的重要性對(duì)所有孕婦應(yīng)在孕早期或第1次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)行梅毒血清篩查在梅毒高流行區(qū)或高危人群,推薦在妊娠初3個(gè)月內(nèi)和妊娠末3個(gè)月各作1次血清學(xué)檢查妊娠梅毒診斷病史、臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析梅毒潛伏期10-90d，多數(shù)在6周，梅毒感染時(shí)間不足2-3周者，血清學(xué)可以是陰性，所以高度高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查。試驗(yàn)室檢查孕婦梅毒初篩試驗(yàn)（RPR或TRUST)陽(yáng)性者，必須作確診(TPPA)試驗(yàn)，陽(yáng)性，立即給予青霉素治療。如初篩試驗(yàn)（RPR或TRUST)陽(yáng)性，確診試驗(yàn)(TPPA)陰性，無(wú)臨床表現(xiàn)，則考慮梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性，4周后復(fù)查。

孕婦梅毒初篩試驗(yàn)（RPR或TRUST)陰性者，(TPPA)試驗(yàn)陽(yáng)性，立即給予青霉素治療，每月進(jìn)行RPR或TRUST檢查連續(xù)三個(gè)月，若均為陰性繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前保健，若其中一次陽(yáng)性則診斷為梅毒感染。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體檢進(jìn)行病程分期妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點(diǎn)：診斷明確，依據(jù)不同病期梅毒給予相應(yīng)的治療，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素早診斷，早治療，規(guī)范治療嚴(yán)格定期隨訪傳染源或其性伴同時(shí)接受檢查和治療

妊娠梅毒的治療原則妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染；

妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時(shí)也治療孕婦產(chǎn)前至少要有30天的充足治療才能有效地預(yù)防先天梅毒。臨產(chǎn)前才治療，則胎兒感染的發(fā)生率明顯增高因此，推薦在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個(gè)療程孕婦梅毒的治療方案梅毒感染孕產(chǎn)婦治療首選青霉素根據(jù)孕婦梅毒感染的臨床分期，確定適合的青霉素治療方案（與非妊娠患者相同）對(duì)于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)在孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔4周以上，第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行妊娠期梅毒治療方案：藥物所有階段梅毒的治療首選青霉素。應(yīng)根據(jù)不同階段及不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療。

普魯卡因青霉素G芐星青霉素G水劑青霉素G目前尚無(wú)對(duì)青霉素耐藥的報(bào)告對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好。替代藥物四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）頭孢三嗪（頭孢曲松）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素穿過(guò)胎盤能力低下，用于妊娠期對(duì)胎兒的治療無(wú)效

不能通過(guò)腦脊液，頭孢三嗪生物利用度高，易于進(jìn)入各種組織和器官內(nèi)，特別是對(duì)腦脊液（CSF）的穿透性較強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)一切非青霉素治療的梅毒復(fù)發(fā)率較高。妊娠合并梅毒孕婦的治療一期梅毒、二期梅毒、病程不到一年的潛伏梅毒：

1、普魯卡因青霉素G80萬(wàn)單位/日，肌注，連續(xù)10-14天要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無(wú)復(fù)發(fā)或再感染。2、芐星青霉素G240萬(wàn)單位/次，1次/周，肌注，共2次。療程、監(jiān)測(cè)同上。

妊娠合并梅毒孕婦的治療病程超過(guò)一年或病程不清楚地潛伏梅毒、梅毒瘤樹膠腫及心血管梅毒：1、普魯卡因青霉素G80萬(wàn)單位/日，肌注，連續(xù)10-14天要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無(wú)復(fù)發(fā)或再感染。2、芐星青霉素G240萬(wàn)單位/次，1次/周，肌注，共3次。療程、監(jiān)測(cè)同上。

妊娠合并梅毒孕婦的治療神經(jīng)性梅毒：1、水劑青霉素300-400萬(wàn)單位靜滴，每4小時(shí)1次，連續(xù)10-14天，之后芐星青霉素G240萬(wàn)單位/次，1次/周，肌注，共3次。療程、監(jiān)測(cè)同上。

規(guī)則而足量的治療的重要性早期梅毒未經(jīng)治療者，25%有嚴(yán)重?fù)p害發(fā)生，而接受不適當(dāng)治療者則為35%～40%，比未經(jīng)治療者結(jié)果更差。說(shuō)明不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生吉海反應(yīng)（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治療時(shí)，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。首次治療初次給藥的4小時(shí)發(fā)生，8小時(shí)達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)消退，表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過(guò)速、嗜中性細(xì)胞增高、血管擴(kuò)張伴有輕度低血壓，一般在24小時(shí)緩解。心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動(dòng)脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。對(duì)孕晚期非螺旋體實(shí)驗(yàn)抗體高滴度（如RPR≥1:32）患者治療前一天開始口服強(qiáng)的松，20mg/日，分二次口服，共4日，可減輕反應(yīng)。必要時(shí)住院。療效取決于：選用的藥物、劑量、療程、梅毒病期，以及機(jī)體的免疫力早期梅毒青霉素治療療效好RPR一般在6-12個(gè)月內(nèi)陰轉(zhuǎn),但TPHA或TPPA一般不會(huì)陰轉(zhuǎn)文獻(xiàn)報(bào)道治療失敗率0-10％妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學(xué)滴度下降越慢。

妊娠合并梅毒是否終止妊娠1、經(jīng)規(guī)范治療，能控制早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，新生兒先天梅毒明顯降低，但不能杜絕先天梅毒。2、從接受治療到分娩的時(shí)間少于30ｄ，則先天性梅毒發(fā)生的機(jī)率極高。3、國(guó)外報(bào)道先天梅毒遠(yuǎn)期精神、智力障礙達(dá)40%。妊娠后半期，可通過(guò)B超檢查判斷有無(wú)胎兒梅毒，如發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水要考慮引產(chǎn)。

先天梅毒先天梅毒（congenitalsyphilisCS胎傳梅毒）：先天梅毒不發(fā)生硬下疳，發(fā)病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害先天梅毒的診斷:梅毒血清學(xué)目前的梅毒血清學(xué)檢查IgG及IgM抗體IgG抗體可以通過(guò)胎盤，如果新生兒的梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，提示梅毒兒正常，陽(yáng)性由于母親的抗體進(jìn)入引起IgM抗體檢查可以幫助診斷早期先天梅毒診斷（我國(guó)）

下列實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果應(yīng)考慮先天梅毒診斷：（1）皮膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體。為確診依據(jù)。（2）嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽(yáng)性，為確診依據(jù)。（3）嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度大于或等于母親最近滴度的4倍(2個(gè)稀釋度），結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，可確診。（4）嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度未達(dá)到母親滴度的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或滴度上升且有臨床癥狀，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，可確診。（5）上述嬰兒隨訪至18月齡時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽(yáng)性，可回顧性確診。

早期先天梅毒診斷（美國(guó)CDC推薦）診斷有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體(應(yīng)用直接免疫熒光(DIF)或其他特殊染色方法)出生時(shí)RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上，F(xiàn)TA-ABS-19s-IgM陽(yáng)性(密螺旋體熒光抗體吸收試驗(yàn))，腦脊液VDRL陽(yáng)性、非其他原因引起的WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童的隨訪和處理??！1.對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)者，應(yīng)采集嬰兒靜脈血，進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗(yàn)。

呈陰性反應(yīng)，應(yīng)每隔3個(gè)月繼續(xù)隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)，連續(xù)2次結(jié)果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。兒童的隨訪和處理

呈陽(yáng)性反應(yīng)，且滴度低于母親的4倍，無(wú)臨床癥狀，此時(shí)應(yīng)給予嬰兒預(yù)防性梅毒治療，繼續(xù)每隔3個(gè)月隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)，如果（1）連續(xù)2次結(jié)果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。（2）6月齡時(shí)未轉(zhuǎn)陰，始終維持在低滴度水平，則每3個(gè)月進(jìn)行1次梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)，任何1次轉(zhuǎn)陰，可排除先天梅毒，停止觀察；如18月齡后仍為陽(yáng)性，可回顧性診斷先天梅毒。（3）任何1次滴度不下降或或反而上升，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可考慮先天梅毒的診斷。兒童的隨訪和處理

呈陽(yáng)性反應(yīng)，且滴度低于母親的4倍，但有梅毒感染的臨床癥狀，應(yīng)給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。18月齡后進(jìn)行梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)。如呈陰性反應(yīng)，可排除先天梅毒。如呈陽(yáng)性反應(yīng)，可回顧性診斷先天梅毒。兒童的隨訪和處理

呈陽(yáng)性反應(yīng)，且滴度大于或等于母親的4倍，無(wú)論有無(wú)梅毒感染的臨床癥狀，應(yīng)考慮先天梅毒的診斷（結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性），給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。兒童的隨訪和處理

2.對(duì)于有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)者：如檢查結(jié)果呈陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)診斷先天梅毒，給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。兒童的隨訪和處理

如檢查結(jié)果呈陰性反應(yīng)，可繼續(xù)檢查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗(yàn)，按照前述的步驟進(jìn)行隨訪和處理。兒童的隨訪和處理凡診斷為先天梅毒的嬰兒，均應(yīng)上報(bào)先天梅毒報(bào)告卡，提供規(guī)范治療、隨訪和轉(zhuǎn)介服務(wù)。早期先天梅毒治療原則1．治療越早效果越好；2．治療必須規(guī)則、足量、足療程；3．首選青霉素治療；4．治療后要定期隨訪。早期先天梅毒治療原則癥狀消失，血清轉(zhuǎn)陰。當(dāng)病兒內(nèi)臟損害多并嚴(yán)重時(shí)，首先立足于搶救生命，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的吉海反應(yīng)。早期先天梅毒治療（1）治療對(duì)象1.確診病例:即(1)梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性(2)非梅毒螺旋體抗體滴度是母親的四倍或以上，(3)取嬰兒體液作梅毒螺旋體暗視野或熒光抗體試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。早期先天梅毒治療治療方法腦脊液異常者水劑青霉素G：出生七日以內(nèi)新生兒5萬(wàn)單位/kg/次，q12h靜滴，連續(xù)10-14天。出生7天以后的嬰兒，每8小時(shí)1次，連續(xù)10-14日。普魯卡因青霉素G5萬(wàn)單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天。腦脊液正常者芐星青霉素G5萬(wàn)單位/kg，1次，分兩側(cè)，肌注無(wú)條件做腦脊液者按腦脊液異常處理對(duì)青霉素過(guò)敏者紅霉素，每日7.5～12.5mg/kg，分4次口服，連服30d

先天梅毒的治療評(píng)價(jià)水劑青霉素和普魯卡因青霉素應(yīng)作為為第一線治療藥物，尤其是懷疑有CSF異常者單劑芐星青霉素治療早期先天梅毒，不能在新生兒CSF中達(dá)到或保持有效殺螺旋體濃度有單劑芐星青霉素治療失敗的報(bào)告。因此，應(yīng)用單劑芐星青霉素治療應(yīng)加強(qiáng)隨訪和觀察早期先天梅毒治療（2）下列情況給予梅毒預(yù)防性治療1.在孕期未接受規(guī)范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童孕期未接受全程、足量的青霉素治療接受非青霉素方案治療在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療2.出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒(méi)有臨床表現(xiàn)的兒童早期先天梅毒治療（3）預(yù)防性治療3.嬰兒體檢正常且非梅毒螺旋體抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍，同時(shí)(1)母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，且治療時(shí)間比分娩早4周以上，(2).母親無(wú)再感染或復(fù)發(fā)的證據(jù)。早期先天梅毒治療預(yù)防性治療方法芐星青霉素G，每次5萬(wàn)單位/kg，單次肌肉注射早期先天梅毒治療（4）4.嬰兒體檢正常且非梅毒螺旋體抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍，同時(shí)（1）母親在妊娠前經(jīng)過(guò)充分的治療，（2）母親非螺旋體抗體滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩時(shí)均維持較低的水平(RPR<1:4,VDRL<1:2;)。早期先天梅毒治療治療方法無(wú)需治療，但在不能保證隨訪時(shí)用芐星青霉素G，每次5萬(wàn)單位/kg，單劑肌肉注射。早期先天梅毒治療：中、短效青霉素水劑青霉素、普魯卡因青霉素為首選一線藥物：CSF芐星青霉素既不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中達(dá)到殺菌的濃度，也不能殺滅隱藏的梅毒螺旋體

如中斷治療一天以上，則整個(gè)療程必須重新開始分享主題HBV的概況HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害HBV的傳播途徑及母嬰阻斷概況HBV的流行情況?全球約20億人感染了乙型肝炎病毒?全球超過(guò)2.4億人是慢性乙型肝炎病毒感染者?每年50萬(wàn)至70萬(wàn)人由于乙型肝炎病毒感染死亡?比HIV感染高50到100倍在乙肝高度流行區(qū)HBV的主要傳播途徑是母嬰傳播以及幼兒期的兒童間傳播，因此阻斷母嬰傳播的途徑尤其重要。母嬰阻斷及時(shí)接種疫苗尤其重要40%-50%的慢性HBV攜帶者是通過(guò)母嬰傳播造成的。若不采取免疫預(yù)防：

1、母親HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，1年內(nèi)，90%以上嬰兒受傳染；

2、母親HBsAg陽(yáng)性，1年內(nèi)，40%以上嬰兒受傳染。HBV感染時(shí)間越早，成為慢性乙肝病毒攜帶者幾率越大：

1、新生兒期約90%2、幼兒期（＜6歲）約30%3、成人為5%慢性HBV感染預(yù)后HBV感染與肝硬化和肝癌的相關(guān)因素病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性、ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBeAg陽(yáng)性者高于HBeAg陰性者6歲前感染：25%在成年時(shí)發(fā)展成肝硬化和HCC為預(yù)防母嬰傳播，世界衛(wèi)生組織建議嬰兒在出生時(shí)接種乙肝疫苗。但只有不到一半的會(huì)員國(guó)制定了新生兒接種乙肝疫苗的政策，同時(shí)全球只有27%的新生兒獲得乙肝疫苗接種。到2010年底，嬰兒乙肝免疫接種已經(jīng)在179個(gè)國(guó)家進(jìn)行全國(guó)范圍內(nèi)的推廣（包括印度和蘇丹的部分地區(qū)），目前全球乙肝接種覆蓋率估計(jì)為75%，仍低于90%的全球目標(biāo)。我國(guó)是肝病大國(guó)，2006年人群HBV攜帶率為7.18%，乙肝防治工作任重道遠(yuǎn)。乙肝的標(biāo)志物HBsAgHBcAgHBeAg抗原和抗體說(shuō)明：HBsAg消失，產(chǎn)生HBsAb,感染結(jié)束HBeAg消失，產(chǎn)生HBeAb,傳染性下降不產(chǎn)生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，長(zhǎng)期攜帶HBsAg抗原與抗體癥狀解讀HBV感染對(duì)孕婦的危害1、妊娠合并癥的發(fā)生率高孕早期發(fā)生急性肝炎——加重早孕反應(yīng)孕晚期肝炎——妊娠高血壓疾病↑（肝臟對(duì)醛固酮滅活降低）分娩時(shí)——產(chǎn)后出血↑（凝血因子合成降低）2、重癥肝炎發(fā)生率升高3、孕產(chǎn)婦死亡率升高69乙肝對(duì)胎兒和新生兒的影響胎兒及新生兒疾病率和死亡率增高HBV的母兒垂直傳播：（除生殖細(xì)胞傳播外）宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤或其它途徑傳播胎盤感染學(xué)說(shuō)胎盤滲漏學(xué)說(shuō)母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說(shuō)（PBMC感染學(xué)說(shuō))產(chǎn)時(shí)傳播：分娩時(shí)產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi)產(chǎn)后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等69HBV的傳播三大途徑1、性接觸傳播2、血液傳播3、母嬰傳播日常生活接觸不傳播乙肝握手、禮節(jié)性接吻和擁抱共餐、共用電話、共用書籍和桌椅共用衛(wèi)生間、浴池和游泳池咳嗽和打噴嚏父親將HBV傳播給嬰兒？

尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有研究表明：父親為乙肝病毒攜帶者，其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近。傳播途徑：精子途徑，父→母→嬰途徑母親HBsAb陽(yáng)性的前提下，HBV父嬰傳播率非常低日常生活傳播可能性小，所以父親為乙肝病毒攜帶者的新生兒一般不主張肌注乙肝免疫球蛋白HBV的母嬰垂直傳播宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤或其它途徑傳播胎盤感染學(xué)說(shuō)胎盤滲漏學(xué)說(shuō)母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說(shuō)（PBMC感染學(xué)說(shuō))產(chǎn)時(shí)傳播：分娩時(shí)產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi)產(chǎn)后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等HBV的母嬰阻斷孕前處理措施孕期處理措施分娩時(shí)處理措施新生兒聯(lián)合免疫孕前預(yù)防措施1、婚前或孕前接種乙肝疫苗→非乙肝人群研究：追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒結(jié)果：免疫成功母親的嬰兒6個(gè)月血清抗HBs陽(yáng)性率高達(dá)90%，無(wú)一人感染HBV.2、加強(qiáng)乙肝病毒攜帶者孕前咨詢?cè)衅谶M(jìn)行HBV篩查HBV攜帶者：監(jiān)測(cè)血清病毒滴度，對(duì)HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時(shí)避孕→HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠孕期阻斷：能注射乙肝疫苗嗎？臨床上最常見(jiàn)的幾種疫苗：

1、減毒活疫苗

2、死疫苗

3、基因重組疫苗——孕期應(yīng)用是安全的孕婦禁用的疫苗：

水痘、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等病毒減毒活疫苗乙肝疫苗是基因重組疫苗，可在孕期用。但有些學(xué)者不主張應(yīng)用。孕期阻斷：

HBV攜帶者應(yīng)用乙肝免疫球蛋白？目前爭(zhēng)議非常激烈，反對(duì)的觀點(diǎn)1、對(duì)效果表示懷疑2、成本效益低，新生兒全程及時(shí)聯(lián)合免疫對(duì)雙陽(yáng)性母親母嬰傳播的阻斷高達(dá)92%-96%3、乙肝免疫球蛋白可能會(huì)導(dǎo)致病毒變異→變異后的病毒致病力不定，影響疫苗預(yù)防作用4、生物制品，存在感染血液傳播疾病的可能5、乙肝免疫球蛋白是抗體，抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積在腎小球基底膜上，增加腎臟的負(fù)擔(dān)。孕期阻斷：應(yīng)用拉米夫定？目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者1、孕28周起口服：拉米夫定100mg，qd結(jié)果：降低孕婦血HBV-DNA含量，減少宮內(nèi)感染2、拉米夫定用于乙肝病毒含量高于108gep/ML3名孕婦從孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生兒常規(guī)接受主被動(dòng)免疫→2例新生兒HBsAg陽(yáng)性，HBV-DNA陰性，3個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)陰。爭(zhēng)議：病毒含量已降至0的孕婦仍有發(fā)生宮內(nèi)傳播!分娩期處理在分娩方式對(duì)圍產(chǎn)期HBV傳播危險(xiǎn)影響方面，不同的研究，其結(jié)果不同。

我國(guó)學(xué)者曾對(duì)301例HBsAg陽(yáng)性妊娠婦女進(jìn)行了研究。在該研究中，所有嬰兒均接受規(guī)范的聯(lián)合免疫。結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩、使用產(chǎn)鉗或真空吸引或剖宮產(chǎn)對(duì)嬰兒HBV感染危險(xiǎn)的影響無(wú)差異

但也有相反的研究結(jié)果。一項(xiàng)對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，與經(jīng)陰道分娩組相比，擇期剖宮產(chǎn)可降低HBV母嬰傳播發(fā)生率（28%對(duì)10.5%），但差異無(wú)顯著性

國(guó)際上大部分產(chǎn)科指南不推薦應(yīng)用剖宮產(chǎn)來(lái)預(yù)防圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播。

分娩期處理所以1、普通型肝炎孕婦根據(jù)是否有產(chǎn)科指針決定是否剖宮產(chǎn)2、重型肝炎在短期內(nèi)行保肝治療機(jī)糾正凝血后及時(shí)行剖宮產(chǎn)胎兒小，宮口乙開大，估計(jì)短時(shí)內(nèi)能分娩者可以經(jīng)陰道分娩，分娩時(shí)積極做好輸血準(zhǔn)備，防止產(chǎn)道撕裂及胎盤殘留。新生兒出生后：聯(lián)合免疫正常出生體重新生兒1、母親HBsAg陰性出生后24小時(shí)內(nèi)接種10μg重組酵母乙肝疫苗，間隔1、6個(gè)月個(gè)再接種10μg2、母親HBsAg陽(yáng)性出生后盡早（12小時(shí)內(nèi)）肌肉注射乙肝免疫球蛋白，≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙肝疫苗，間隔1、6個(gè)月個(gè)再接種10μg效果：國(guó)內(nèi)外均對(duì)此方法的阻斷效果比較公認(rèn)新生兒出生后：聯(lián)合免疫孕婦分娩前HBsAg情況不明者盡快抽血進(jìn)行化驗(yàn)當(dāng)測(cè)試結(jié)果未知時(shí)，應(yīng)出生后12小時(shí)內(nèi)接種第一次10μg重組酵母乙肝疫苗，暫時(shí)不肌注乙肝免疫球蛋白。

一旦化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)母親為HBsAg陽(yáng)性，出生后7天內(nèi)