腦血管病3課件

第八章腦血管疾病part3CerebrovascularDiseases神經(jīng)病學(xué)(8&7年制)第五節(jié)腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH以色列前總理薩隆4年前因嚴(yán)重腦出血而昏迷的，至今仍未蘇醒。

AndyLiu長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動(dòng)型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均腦出血繼續(xù)出血24小時(shí)出血量增加1/3出血量=π/6*(最長(zhǎng)的長(zhǎng)*最寬的寬*層數(shù)）*層高出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制腦深穿支動(dòng)脈可見小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理豆紋動(dòng)脈--42%

基底動(dòng)脈腦橋支--16%

大腦后動(dòng)脈丘腦支--15%

小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室出血灶形成不規(guī)則空腔中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊周圍壞死腦組織\瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶\炎細(xì)胞浸潤(rùn)血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成病理幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理腦疝是腦出血最常見的直接死因1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂對(duì)側(cè)偏癱，對(duì)側(cè)偏身感覺障礙；持續(xù)性同向性偏盲；可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)出血量大，昏迷，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速惡化出血量小，純運(yùn)動(dòng)或純感覺障礙，與腦梗死無法區(qū)分。(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈&丘腦穿通動(dòng)脈破裂較明顯感覺障礙，以深感覺為重，偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。對(duì)側(cè)偏癱優(yōu)勢(shì)半球，失語(yǔ)（丘腦語(yǔ)言)精神障礙，情感淡漠，視幻覺及情緒低落。丘腦癡呆（記憶力、計(jì)算力下降，人格改變等）(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識(shí)障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室

→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓,偶見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血約占腦出血的5%~10%。腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語(yǔ)癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語(yǔ)\摸索等顳葉出血--Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間約占腦出血的10%，突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、凝視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量少，意識(shí)清楚，F(xiàn)oville或Millard-Gubler或Locked-insyndrome.可伴高熱、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、急性心肌缺血或梗死。臨床表現(xiàn)中腦出血罕見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診約占腦出血的10%.最常見為小腦上動(dòng)脈分支齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危重,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高

CSF洗肉水樣注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷目的：挽救生命，減少神經(jīng)功能殘疾，降低復(fù)發(fā)率原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療治療Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-4)(2)控制血管源性腦水腫治療表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對(duì)腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對(duì)腦出血可能有效,對(duì)腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血(3)止血藥治療日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫(4)維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡治療①感染老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)\藥敏試驗(yàn)選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護(hù)理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(5)并發(fā)癥防治治療②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血(5)并發(fā)癥防治治療③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑血鈉降低→加重腦水腫應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補(bǔ)鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥(5)并發(fā)癥防治治療⑤癇性發(fā)作常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)(5)并發(fā)癥防治治療⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d,

逐漸加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

緩解后100mg,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動(dòng)活動(dòng)\抬高患肢(預(yù)防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳2.外科治療治療①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識(shí)水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者(1)手術(shù)適應(yīng)證治療凝血功能障礙腦干出血

合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病(2)手術(shù)禁忌證治療①小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好)②開顱血腫清除術(shù):中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝③鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)⑤腦室引流術(shù)(腦室出血)(3)常用手術(shù)方法治療病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療

促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持3.康復(fù)治療治療預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差預(yù)后第六節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念

SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見于青年人90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制1.病因①粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制②腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

85%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā),約20%為多發(fā)鏡相動(dòng)脈瘤多見(兩側(cè)相同血管)病理&病理生理1.病理動(dòng)脈瘤破裂頻率頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40%

大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30%

大腦中動(dòng)脈&分支20%

椎基底動(dòng)脈&分支10%

基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池

(鞍上池\橋小腦角池\環(huán)池\小腦延髓池\終池)

大量出血,顱底血管\神經(jīng)\腦表面可見薄層血凝塊蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應(yīng),蛛網(wǎng)膜\軟膜增厚廣泛白質(zhì)水腫,皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀缺血灶病理&病理生理1.病理①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝②動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用→(

50%患者)意識(shí)喪失③CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%~70%)血液吸收后腦室可恢復(fù)正常病理&病理生理2.病理生理④血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎⑤下丘腦功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣&腦梗死⑦動(dòng)脈瘤出血不造成局灶性腦損害AVM破裂常見局灶體征病理&病理生理2.病理生理粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲,兩性發(fā)病率相近動(dòng)靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病,男女發(fā)生率2:1臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動(dòng)脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血?jiǎng)屿o脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重2.發(fā)病誘因--激動(dòng)\用力\排便等血壓急驟上升最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃

短暫意識(shí)喪失,伴嘔吐\畏光\項(xiàng)背&下肢疼痛嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡臨床表現(xiàn)后交通動(dòng)脈瘤--引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺大腦前動(dòng)脈瘤--精神癥狀大腦中動(dòng)脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發(fā)作椎-基底動(dòng)脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形病人癲癇發(fā)作伴輕偏癱\失語(yǔ)&視野缺損等局灶體征有定位意義部分病例僅在MRA/DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦膜刺激征(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h

出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)

急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀

2~3w自行消失臨床表現(xiàn)3.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作

\昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作頸強(qiáng)\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色

20%動(dòng)脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血?jiǎng)屿o脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,但對(duì)載瘤動(dòng)脈無定位價(jià)值遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA臨床表現(xiàn)③擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語(yǔ)小腦天幕疝臨床表現(xiàn)⑤5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓

\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷臨床表現(xiàn)SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點(diǎn)提示圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池

鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查

早期敏感性高可檢出90%以上的SAH

CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM&大動(dòng)脈瘤

MRI可檢出腦干小AVM

須注意,SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血非動(dòng)脈瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)

MRA對(duì)直徑3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)圖8-13AVM的DSA表現(xiàn)3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等圖8-14DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因是制定合理外科治療方案的先決條件約5%首次DSA檢查(－)患者,1~2w后再檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤輔助檢查4.TCD監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣

ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂輔助檢查高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍

檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷臨床確診SAHCT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血(1)高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍&血性CSF

明顯局灶性體征偏癱\失語(yǔ)等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別

小腦出血\尾狀核頭出血無癱瘓,易與SAH混淆

CT&DSA可鑒別(表8-5)

表8-5SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正常或增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語(yǔ)等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)顱內(nèi)感染結(jié)核性\真菌性\細(xì)菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,先有發(fā)熱

CSF檢查提示感染需與SAH后化學(xué)性腦膜炎鑒別

SAH腦脊液黃變\淋巴細(xì)胞增多注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖\氯降低)區(qū)別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)1.5%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中,瘤內(nèi)&瘤旁血腫,合并SAH

癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移\腦膜癌癥\CNS白血病可見血性CSF

根據(jù)詳細(xì)病史\CSF檢出瘤細(xì)胞\頭部CT可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷一般處理住院監(jiān)護(hù),絕對(duì)安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.內(nèi)科治療(2)ICP增高

20%甘露醇\速尿&白蛋白等若腦疝形成,可考慮行顳下減壓術(shù)

&腦室引流治療1.內(nèi)科治療(3)預(yù)防再出血抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成

6-氨基己酸(EACA)4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h劑量靜滴

12~24h,之后24g/d,持續(xù)3~7d,逐漸減量至

8g/d,維持2~3周腎功能障礙慎用副作用深靜脈血栓形成治療1.內(nèi)科治療止血芳酸(PAMBA)0.4g緩慢靜注,2次/d

立止血(Reptilase)\維生素K3等止血?jiǎng)?yīng)用有爭(zhēng)論高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英300mg/d治療1.內(nèi)科治療(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑

(calciumchannelantagonist)

尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,

共10~14d

減少遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥治療1.內(nèi)科治療(5)放腦脊液療法緩慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓腦積水發(fā)生注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并密切觀察治療1.內(nèi)科治療是根除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法動(dòng)脈瘤常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)\動(dòng)脈瘤切除術(shù)等患者意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)Hunt&Hess分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后

(表8-6)完全清醒(Hunt分級(jí)Ⅰ\Ⅱ級(jí))&輕度意識(shí)模糊

(Ⅲ級(jí))手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(Ⅳ級(jí))&昏迷(Ⅴ級(jí))不能獲益手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議治療2.手術(shù)治療表8-6動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)級(jí)別意識(shí)水平伴隨臨床表現(xiàn)手術(shù)指征0級(jí)正常未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ正常無或輕微頭痛和頸強(qiáng)有Ⅱ正常中度頭痛和頸強(qiáng)，有些病例有輕微神經(jīng)功能缺損(如腦神經(jīng)麻痹)有Ⅲ模糊狀態(tài)有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損無Ⅴ昏迷有些病例有去腦強(qiáng)直狀態(tài)無治療2.手術(shù)治療未破裂動(dòng)脈瘤治療應(yīng)個(gè)體化動(dòng)脈瘤破裂家族史\低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)年輕患者宜手術(shù)無癥狀性小動(dòng)脈瘤患者適合保守治療血管內(nèi)介入治療--超選擇導(dǎo)管術(shù)\可脫性球囊&鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)早期(出血后2日)手術(shù),可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn)可用擴(kuò)容&升壓藥治療血管痙攣治療2.手術(shù)治療(2)動(dòng)靜脈畸形采用

AVM整塊切除術(shù)供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)血管內(nèi)介入栓塞

g-刀治療

AVM早期再出血風(fēng)險(xiǎn)低,可擇期手術(shù)治療2.手術(shù)治療

SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位&瘤體大小\出血量\血壓增高&波動(dòng)\合并癥\及時(shí)手術(shù)治療有關(guān)預(yù)后預(yù)后差見于:

發(fā)病時(shí)意識(shí)模糊&昏迷\高齡收縮壓高\(yùn)出血量大大腦前A&椎-基底A大動(dòng)脈瘤半數(shù)存活者遺留永久腦損害,常見認(rèn)知障礙動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高約20%患者到達(dá)醫(yī)院前死亡

25%死于首次出血后&合并癥未經(jīng)外科治療約20%死于再出血死亡多在出血后最初數(shù)日

90%的顱內(nèi)AVM破裂患者可恢復(fù),再出血風(fēng)險(xiǎn)小預(yù)后第八節(jié)高血壓腦病

HypertensiveEncephalopathy概念血壓急驟升高導(dǎo)致一過性急性全腦功能障礙綜合征成人舒張壓＞140mmHg

兒童\孕婦&產(chǎn)婦血壓＞180/120mmHg可發(fā)病高血壓腦病(HypertensiveEncephalopathy)概念見于急進(jìn)型惡性高血壓合并腎衰竭急性&慢性腎小球腎炎\腎盂腎炎\子癇

\原發(fā)性高血壓&嗜鉻細(xì)胞瘤抑郁癥患者服用單胺氧化酶抑制劑含酪胺食物誘發(fā)有效防治急性腎炎\妊娠期高血壓病

\惡性高血壓,本病發(fā)病率顯著下降發(fā)病機(jī)制不清

可能平均動(dòng)脈壓迅速升至180mmHg以上時(shí)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制崩潰血管被動(dòng)擴(kuò)張\腦血流量增加\腦血管內(nèi)壓>

腦間質(zhì)壓→血管床液體外滲→迅速出現(xiàn)腦水腫&ICP↑

血壓驟升導(dǎo)致小動(dòng)脈痙攣,病情加重病因&病理病理--彌漫性腦水腫腦外觀蒼白腦回變平\腦溝變淺\腦室變小\腦重量增加腦小動(dòng)脈玻璃樣變性腦實(shí)質(zhì)微梗死&斑點(diǎn)狀出血等病因&病理發(fā)病年齡與病因有關(guān),常見人群:急性腎小球腎炎--兒童&青年慢性腎小球腎炎--青少年&成年子癇--年輕婦女惡性高血壓:30~50歲(舒張壓140mmHg以上)

兒童\孕婦\產(chǎn)后婦女Bp突升至180/120mmHg

即可發(fā)病臨床表現(xiàn)2.起病急驟,病情進(jìn)展迅速,歷時(shí)12~48h,短則數(shù)分鐘

ICP增高征象&抽搐發(fā)作頭痛\嘔吐\黑矇\煩躁\反應(yīng)遲鈍\意識(shí)模糊

\嗜睡\失語(yǔ)\偏癱或感覺障礙等,昏迷&呼吸循環(huán)衰竭可死亡眼底見Ⅳ級(jí)高血壓眼底改變\視乳頭水腫

\視網(wǎng)膜出血及時(shí)降壓治療,癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)日完全消失,不遺留后遺癥

臨床表現(xiàn)3.CT:腦水腫彌漫性腦白質(zhì)密度降低,腦室變小

MRI:顯示腦水腫敏感