糖尿病質(zhì)控-簡化合并版V3課件

衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)推廣項(xiàng)目

衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)名稱《糖尿病診斷與治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》項(xiàng)目編號：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寧光上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院起草單位王衛(wèi)慶

上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院單忠艷

中國醫(yī)科大學(xué)肖新華

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)

北京大學(xué)人民醫(yī)院翁建平

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院函審單位共103家單位,104名專家覆蓋30個(gè)省、市、自治區(qū)其中三級醫(yī)院74家，二級醫(yī)院18家，一級醫(yī)院11家。會(huì)審單位共53家單位，53名專家覆蓋27個(gè)省、市、自治區(qū)，其中三級醫(yī)院49家，二級醫(yī)院2家，一級醫(yī)院2家。本“標(biāo)準(zhǔn)”的制定旨在規(guī)范各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對糖尿病患者診斷、治療、患者教育、血糖檢測、危險(xiǎn)因素評估、后期隨訪和監(jiān)測，并實(shí)施質(zhì)量控制，以提高我國糖尿病的預(yù)防和治療水平。標(biāo)準(zhǔn)制定的目的診斷糖尿病的血糖切點(diǎn)

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)；隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。

有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合a)、b)或c)中任何一條者即可診斷為糖尿病。無明確的糖尿病癥狀者，只有符合a)或b)才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測作為糖尿病的診斷方法。糖尿病的診斷糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測定應(yīng)限制在二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0％，但必須個(gè)體化，其所對應(yīng)的:平均血糖為8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L；老年、病程長伴有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬。血糖控制目標(biāo)胰島素治療：1型糖尿病患者必須使用胰島素治療?？晒┻x擇的胰島素：常規(guī)胰島素胰島素類似物中長效胰島素預(yù)混胰島素。胰島素注射方案常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎(chǔ)胰島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?型糖尿病移植治療目前，可通過下列三種途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰島β細(xì)胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細(xì)胞移植。胰腺移植和胰島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細(xì)胞移植尚處在臨床研究階段，有待進(jìn)一步完善。（由于移植技術(shù)要求較高，此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?。1型糖尿病的治療2型糖尿病的藥物治療生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）確診的糖尿病患者（

《糖尿病篩查與診斷》標(biāo)準(zhǔn)）住院血糖，必要時(shí)OGTT，相關(guān)抗體，胰島功能降糖藥物治療門診隨訪：1-3個(gè)月：空腹及餐后靜脈血漿糖，糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)藥物治療及門診隨訪（2分）血糖達(dá)標(biāo)長期慢病隨訪，各級醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）4.調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達(dá)

標(biāo)（2分）3.患者教育（1分）門診血糖，必要時(shí)OGTT,相關(guān)抗體，胰島功能2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。胰島素的儲(chǔ)存胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)晶的胰島素不可使用；一旦啟用，其儲(chǔ)藏溫度不能高于25°C；在室溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個(gè)月。過期應(yīng)棄之；注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；啟用的注射裝置請勿儲(chǔ)藏在冰箱內(nèi)。GLP-1受體激動(dòng)劑的儲(chǔ)存避光保存于2℃～8℃，不得冷凍；啟用后，在室溫條件下或冷藏在2℃～8℃冰箱中，蓋緊筆帽避光保存，可保存30天。口服降糖藥的儲(chǔ)存儲(chǔ)存于原密封包裝中。啟用后，儲(chǔ)存于15℃～25℃通風(fēng)干燥，陰涼處。藥物儲(chǔ)存糖化血紅蛋白監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應(yīng)的產(chǎn)物，反映測定前2個(gè)月～3個(gè)月期間患者血糖的平均濃度。反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標(biāo)。其檢測儀器需達(dá)到國家相應(yīng)的儀器標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者必須每三個(gè)月檢測一次，一旦達(dá)標(biāo)可適當(dāng)延長至每六個(gè)月檢測一次。自我血糖監(jiān)測

自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測2次～4次；

血糖控制差的患者或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4次～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制；使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖4次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測2次～4次；便攜式血糖儀質(zhì)控要求:適用于所有糖代謝異常患者，作為患者自我監(jiān)測的工具。動(dòng)態(tài)血糖儀質(zhì)控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。此項(xiàng)監(jiān)測方式應(yīng)限于二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？蒲潜O(jiān)測患者在開始藥物治療前或同時(shí)均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)。重點(diǎn)是：戒煙限酒健康飲食增強(qiáng)體能鍛煉保持正常體重。生活方式干預(yù)初診評估內(nèi)容年齡、起病特點(diǎn)（如有無糖尿病癥狀、酮癥酸中毒）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營養(yǎng)狀況，兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況是否接受過糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)、血糖檢測結(jié)果酮癥酸中毒和高滲性昏迷等發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史，發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因

糖尿病并發(fā)癥和合并癥史微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病合并癥：高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及代謝綜合征其他：初診評估糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表體格檢查a)身高、體重、BMIb)血壓c)甲狀腺觸診d)皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）e)詳細(xì)足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺、痛覺、

溫度覺和單尼龍絲觸覺）f)眼底檢查糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表實(shí)驗(yàn)室檢測1)HbA1c：若無2月～3月內(nèi)結(jié)果，需測定2)1年內(nèi)若無如下結(jié)果，需測定：a)血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TGb)肝功能c)尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并計(jì)算比值d)血清肌酐和計(jì)算的GFRe)1型糖尿病、血脂異常者和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表監(jiān)測項(xiàng)目初訪季度訪視年度訪視體重/身高√√√腰圍/臀圍√√√血壓√√√空腹血糖√√√餐后2h血糖√√√糖化血紅蛋白√√√尿白蛋白排泄率√√空腹胰島素√√餐后2h胰島素√√空腹C肽√√餐后2hC肽√√肝功能√√腎功能√√血脂√√腫瘤指標(biāo)√√甲功√√IMT√√眼底檢查√√心電圖√√糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表：臨床訪視檢測方案糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病藥物治療的解讀2型糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)率令人堪憂2009-2011年全國糖尿病控制狀況調(diào)查：中國近65%的2型糖尿病患者HbA1c≥7%2009-2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)進(jìn)行的“2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查”是大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況抽樣調(diào)查35.28%HbA1c<7.0%64.72%7%≤HbA1c<8%8%≤HbA1c<9%HbA1c≥9%25.42%15.13%24.17%根據(jù)患者個(gè)體因素選擇適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo)2012ADA/EASD立場聲明:高血糖的管理路徑InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.嚴(yán)格的目標(biāo)寬松的目標(biāo)患者個(gè)體因素積極主動(dòng)，支持，自我保健能力強(qiáng)低新確診長沒有沒有全面不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差高長期短嚴(yán)重嚴(yán)重有限很少／輕很少／輕患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力與低血糖有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或其他不良事件的可能性疾病病程預(yù)期壽命重要合并癥確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)糖尿病藥物治療的目的減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險(xiǎn)性；保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。2型糖尿病的藥物治療生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力：HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)：單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率降低體重禁忌癥腎功能不全血肌酐水平男性>1.5mg/dl女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率<60ml/min肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）一線首選：二甲雙胍一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥格列美脲：符合病理生理機(jī)制的獨(dú)特雙重作用

亞莫利?雙重作用機(jī)制HbA1c生理性促進(jìn)胰島素分泌胰島素抵抗促泌增敏，雙管齊下：生理性促泌：快速起效，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小胰外作用：顯著改善胰島素抵抗有效針對2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理異常--

胰島素分泌缺陷&胰島素抵抗如何選用口服降糖藥肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對藥物的降血糖作用個(gè)體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的不同口服降糖藥物降糖作用比較口服降糖藥種類單藥治療降低HbA1c比率二甲雙胍1-2%胰島素促泌劑磺脲類1-2%格列奈類0.5-1%α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8%DPP-4抑制劑0.5-0.8%噻唑烷二酮類0.5–1.4%胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，且降糖作用在常規(guī)劑量內(nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c1-2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù)口服降糖藥種類UKPDS5年隨訪UKPDS10年隨訪ADVANCE二甲雙胍√√√√胰島素促泌劑磺脲類藥物√√√√√格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑噻唑烷二酮類√微血管獲益;√大血管獲益;√全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降口服藥物聯(lián)合治療的原則首選二甲雙胍+胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑同類藥物不能聯(lián)合磺脲類與格列奈類不能聯(lián)合聯(lián)合用藥，機(jī)制互補(bǔ)，全面降糖效果更顯著血糖自基線的變化(mmol/L)亞莫利?1-6mgqd+二甲雙胍850mgtid(n=147)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0

二甲雙胍850mgtid+安慰劑(n=75)HbA1C自基線的變化(%)

0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8－2.4*0.8－2.6*1.1－0.74*0.07HbA1CFPGPPG*與二甲雙胍+安慰劑組相比：P<0.001格列美脲聯(lián)合二甲雙胍一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲的研究。372例MET單藥治療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者隨機(jī)接受MET＋安慰劑、格列美脲＋安慰劑或格列美脲＋MET治療，共20周一項(xiàng)評估口服降糖藥對新診斷的T2DM患者療效的研究入選了35例新診斷的T2DM患者，給予格列美脲+阿卡波糖口服治療，阿卡波糖25-50mg.tid+格列美脲2-4mg.qd糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

胰島素治療胰島素治療的目的在于

模擬生理性胰島素的分泌

理想的胰島素治療

應(yīng)接近生理性胰島素分泌理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式胰島素水平基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.速效胰島素常規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）長效胰島素（地特胰島素）長效胰島素類似物（甘精胰島素）T2DM血糖由基礎(chǔ)（空腹）血糖和餐后血糖組成若以曲線下面積來表示各部分血糖餐后高血糖（與進(jìn)餐相關(guān)的高血糖）：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加的部分基礎(chǔ)高血糖：正常空腹血糖以上，測得的空腹血糖之下的面積正?；A(chǔ)血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣eRiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.總體血糖（通常以A1C表示）基礎(chǔ)血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時(shí)血糖表示）餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖正?；A(chǔ)血糖T2DM患者血糖譜隨著病程進(jìn)展、血糖水平升高而變化，基礎(chǔ)(空腹)和餐后高血糖對總體高血糖的貢獻(xiàn)比例不同1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.3.2011ADA.Publishedonlineat100200300400時(shí)間早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7A1C8-8.9%A1C≥9%Monnier研究：

130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)來觀察24小時(shí)的血糖情況。060010001400180022002400糖尿病病程(年)血糖(mmol/L)正?；A(chǔ)血糖空腹血糖正?；A(chǔ)血糖空腹血糖餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖A1C(%)≥98-8.97-7.96.5-6.9<6.5A1C≥9%患者組的平均血糖譜1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.對于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示

基礎(chǔ)高血糖對A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)到76～80%6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C8.69%，F(xiàn)PG10.7mmol/L(193mg/dL)，監(jiān)測7點(diǎn)SMBG情況，以>5.6mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算在接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎(chǔ)高血糖對A1C具有顯著貢獻(xiàn)RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.基礎(chǔ)與餐后高血糖對A1C貢獻(xiàn)比例（%）基線A1C（%）正?；A(chǔ)血糖基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖在亞洲人群中的研究同樣顯示：

空腹血糖對A1C的貢獻(xiàn)隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān)納入2006～2008年進(jìn)行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI19.7～43.3，F(xiàn)BG94～330mg/dL，HbA1C5.7～12.5%。未應(yīng)用過餐時(shí)/預(yù)混胰島素，或α糖苷酶抑制劑日本研究：當(dāng)HbA1C≥8％，基礎(chǔ)高血糖血糖對HbA1C的貢獻(xiàn)更明顯。該研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面積空腹血糖面積血糖曲線下面積（mg·hr/dL）45IDMPS研究顯示：

62.7%的口服藥治療患者A1C未達(dá)標(biāo)IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–DataonfileIDMPS研究是一項(xiàng)國際性、多中心、觀察性研究，涵蓋27個(gè)國家。其中亞洲的國家和地區(qū)為：印度、中國、香港、泰國、馬來西亞及印度尼西亞。本研究納入1型和2型糖尿病患者（≥18歲），以1年為一個(gè)階段，歷時(shí)5年。本數(shù)據(jù)來源于2006年完成的第二階段橫斷面研究中的2型糖尿病患者中國糖尿病患者胰島素治療情況不理想胰島素治療平均HbA1c為8.53%2011CDS全國學(xué)術(shù)年會(huì)COMPASS研究（2011）：一項(xiàng)國內(nèi)多中心、前瞻性大型研究，納入3000例T2DM患者，評估胰島素治療的現(xiàn)狀質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)明確提出：應(yīng)積極的起始基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）2012ADA/EASD立場聲明：首選基礎(chǔ)胰島素2012最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖治療立場聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（虛線）對于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（≥9%），考慮增加餐時(shí)胰島素1～3次（實(shí)線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（實(shí)線）InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.注射次數(shù)方案復(fù)雜程度1次2次口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素（通常是最佳的起始方案）基礎(chǔ)胰島素+1針餐時(shí)胰島素每日2次預(yù)混胰島素更靈活不靈活靈活性基礎(chǔ)胰島素+≥2針餐時(shí)胰島素≥3次低中高各學(xué)術(shù)組織胰島素起始的治療時(shí)機(jī)和方案推薦DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)GuidanceonthemanagementofType2Diabetes2011

2010版中國2型糖尿病防治指南基礎(chǔ)治療策略:首先控制基礎(chǔ)高血糖,

然后針對由進(jìn)餐引起的高血糖(餐前/餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基礎(chǔ)高血糖進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖水漲船高水落船低首先用來得時(shí)控制基礎(chǔ)高血糖AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.首先控制空腹高血糖，

餐后血糖也隨之下降，水落船低LANMET研究

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)?+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.空腹血糖正?；?，促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo)Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=[4.78±0.49]+([0.40±0.082])×FPG(mmol/L)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。LANMET研究提示：FPG與A1C接近線性關(guān)系，單純降低空腹血糖，F(xiàn)PG5.6mmol/L促進(jìn)A1C7%Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia.2006;49:442-4515.6mmol/L7%中國注冊研究LEADStudy證實(shí)

空腹血糖水平隨來得時(shí)劑量調(diào)整而不斷改善

呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009,25(6):617-621中國、24周、隨機(jī)、開放、NPH平行對照和多中心臨床研究。將122例磺脲類藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖控制不佳（FBG>120mg/dl，HbA1c7.5%～10.5%）的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組(來得時(shí)＋亞莫利）和NPH組（NPH+亞莫利）治療，隨訪11次共24周來得時(shí)日劑量(IU)FPG(mmol/L)0261216202/24/2025IU(0.5IU/kg.d)24周治療期間來得時(shí)平均劑量與FPG水平的相關(guān)性A1C較基線降低1.4%基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個(gè)體化治療的全程

符合自然病史和個(gè)性化要求B細(xì)胞功能進(jìn)行性減退（糖尿病自然病史）的階梯化治療原則LeahyJL.EndocrinolMetabClinNorthAm.2012Mar;41(1):119-44.生活方式調(diào)整口服藥物基礎(chǔ)加用來得時(shí)?并逐漸增加劑量基礎(chǔ)追加加用1~2針餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)1+3強(qiáng)化FPG達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)FPG未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)β-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭基礎(chǔ)胰島素治療當(dāng)生活方式干預(yù)+一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbA1C≥7%）時(shí)，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療。方案：口服降糖藥+睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個(gè)單位。根據(jù)空腹血糖檢測調(diào)整劑量。口服降糖藥+睡前或早餐前長效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2U/(Kg﹒d)。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。血糖監(jiān)測方案：主要檢測早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測夜