評(píng)建結(jié)合 重在內(nèi)涵課件

評(píng)建結(jié)合注重內(nèi)涵

重要性三甲醫(yī)院吃肉二甲醫(yī)院喝湯社區(qū)醫(yī)院喝水厚德精醫(yī)博愛(ài)惠民評(píng)審檢查方法

醫(yī)療質(zhì)量管理部分等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的心得體會(huì)名稱二甲醫(yī)院條款核心條款第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性27293第二章醫(yī)院服務(wù)37483第三章患者安全25266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)14132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)31531第六章醫(yī)院管理601057合計(jì)：32158333ABCD優(yōu)

秀良

好合

格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅

P

項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C

級(jí)B

級(jí)A

級(jí)C

級(jí)B

級(jí)A

級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10從圖中可以看出，無(wú)論是甲還是乙，其核心條款的C級(jí)達(dá)標(biāo)率均為100%，核心條款為最基本條款，一旦C級(jí)未能實(shí)現(xiàn)100%達(dá)標(biāo)，最終會(huì)導(dǎo)致評(píng)審中不合格的結(jié)果。

聚焦核心條款的落實(shí)評(píng)審方法河北省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2013版）查閱文獻(xiàn)制度流程操作手冊(cè)不做專門檢查，與追蹤檢查法結(jié)合靜脈穿刺多次失敗原因分析（不良事件）不合作（患兒5歲）四肢冰涼（患兒緊張）病人血管條件差（已輸液6天，每天穿刺）大意（老護(hù)士）穿刺條件差（新護(hù)士）護(hù)士緊張（多次穿刺失敗，家屬不滿意）靜脈穿刺多次失敗未按操作流程執(zhí)行流程操作流程不合適（新?lián)Q廠家，操作流程與之前使用有所不同）設(shè)備（留置針）質(zhì)量不過(guò)關(guān)檢查要點(diǎn)1有無(wú)靜脈留置針操作規(guī)程。2有無(wú)操作規(guī)程的培訓(xùn)、考核記錄。3對(duì)操作規(guī)程的執(zhí)行情況有無(wú)檢查、改進(jìn)記錄4對(duì)操作流程有無(wú)更新與改進(jìn)。5有無(wú)新護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄。6提問(wèn)護(hù)士：使用留置針病人的健康宣教有哪些。7有無(wú)醫(yī)療器械準(zhǔn)入(購(gòu)進(jìn))制度。8有無(wú)進(jìn)貨廠商的資質(zhì)確認(rèn)和管理。98項(xiàng)三級(jí)管理體系：醫(yī)院部門科室組織體系（一）健全組織、明確職責(zé)、獎(jiǎng)懲到位目標(biāo)體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項(xiàng)）監(jiān)管機(jī)制科室上報(bào)部門檢查及指標(biāo)分析院級(jí)檢查及指標(biāo)分析投訴、舉報(bào)院務(wù)會(huì)匯報(bào)（月、年）科主任例會(huì)通報(bào)（月）獎(jiǎng)懲辦法量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核

為深入開(kāi)展迎接三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)院順利通過(guò)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審，醫(yī)院制定了迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案，明確了工作目標(biāo)，成立了以院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)等級(jí)評(píng)審工作辦公室，具體負(fù)責(zé)迎評(píng)的組織準(zhǔn)備工作?！坝u(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)八個(gè)督導(dǎo)檢查組，分別為醫(yī)療組、管理組、護(hù)理組、院感管理組、藥學(xué)組、醫(yī)技組、服務(wù)組，內(nèi)審組，各司其職，各負(fù)其責(zé)。1、制訂《迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案》內(nèi)審組內(nèi)審工作檢查組的角色3、獎(jiǎng)懲規(guī)定

等級(jí)評(píng)審獎(jiǎng)懲辦法簽訂責(zé)任狀獎(jiǎng)懲制度是指南、是保障、是核心，落實(shí)是關(guān)鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機(jī)制，醫(yī)院將根據(jù)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理、修訂各項(xiàng)制度。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項(xiàng)增加到14項(xiàng)。同時(shí)加大制度落實(shí)力度，重點(diǎn)抓好疑難危重病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、手術(shù)分級(jí)制度等核心制度的落實(shí)情況，以及護(hù)理單元基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率等核心指標(biāo)。

（二）全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，加大落實(shí)力度核心制度應(yīng)急預(yù)案各類流程100%知曉內(nèi)容應(yīng)知應(yīng)會(huì)人人過(guò)關(guān)單病種臨床路徑成人社區(qū)獲得性肺炎腦梗死心力衰竭膝關(guān)節(jié)置換兒童肺炎老年性白內(nèi)障急性心肌梗死急性左心衰竭2型糖尿病垂體腺瘤腹股溝疝聲帶息肉卵巢良性囊腫急性心肌梗死支氣管肺炎……共30種臨床路徑冠心病有效降低平均住院日有效降低人均費(fèi)用病種質(zhì)量管理電子化表單納入單病種及臨床路徑管理的患者平均住院日、費(fèi)用等指標(biāo)均明顯優(yōu)于普通患者單病種+臨床路徑通過(guò)近年來(lái)的持續(xù)管理和2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨規(guī)范，從2011年9月住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（平均DDD值）為41.65，基本達(dá)到衛(wèi)生部要求?？咕幬锸褂萌遮呉?guī)范近3年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例逐年下降，2011年前三季度均值為40.74%。藥品收入比例不斷降低手術(shù)分級(jí)+三方核查+風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估=手術(shù)安全保單手術(shù)分級(jí)管理，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理和分級(jí)授權(quán)制訂了《手術(shù)安全核查制度》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》目標(biāo)：正確的病人，正確的手術(shù)部位，正確的手術(shù)程序2010年4月起，在麻醉科、手術(shù)室及各手術(shù)科室實(shí)施用制度預(yù)防或減少錯(cuò)誤的發(fā)生，更好地保護(hù)病人的同時(shí)，也有效地保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員，防范了低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生。2011年3月15日全院除產(chǎn)科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范制訂了院級(jí)、科級(jí)質(zhì)控點(diǎn)。其中，院級(jí)質(zhì)控54條，每月月底通過(guò)質(zhì)控端評(píng)分功能實(shí)現(xiàn)對(duì)各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，成績(jī)并入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量成績(jī)中?？剖壹?jí)質(zhì)控可為科主任提供實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供平臺(tái)。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運(yùn)行情況良好，科室病歷質(zhì)量提高顯著，病案文書書寫也日趨規(guī)范。為能準(zhǔn)確、科學(xué)、快捷的統(tǒng)計(jì)出各種醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，醫(yī)院同時(shí)增加了電子病歷首頁(yè)附頁(yè)，借助系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各類指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)療管理工作提供了準(zhǔn)確的第一手資料。電子病歷質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容1、【C】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則：科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核小組人員應(yīng)知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的流程等相關(guān)內(nèi)容。2．【C】課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求：科室按照醫(yī)院要求進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的課程設(shè)計(jì)、并進(jìn)行培訓(xùn)和考核?！?8、依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。【C】醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)?？剖以\療項(xiàng)目不“超范圍”【B】醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。知曉《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》49、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?！綜】醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核?？剖议_(kāi)展第三類技術(shù)等有倫理委員會(huì)審核?！?10、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織?！綜】(1)有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。(3)臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綛】科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師?！続】院、科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。583

1《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)體系完整，體現(xiàn)了國(guó)際醫(yī)院管理中質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、以病人為中心等新理念、新思想，如公益性、綠色通道和醫(yī)患溝通等。2檢查方法科學(xué)實(shí)用，可操作性強(qiáng)，是一部好的“醫(yī)院法典”。為能準(zhǔn)確、全面、科學(xué)的掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求、精華，醫(yī)院將分階段、分層次的對(duì)全員進(jìn)行了培訓(xùn)，力求每一位參加評(píng)審工作的人員全面掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。3醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)分工，并提出要求，工作組及臨床醫(yī)技科室根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐條準(zhǔn)備支撐材料。4逐條梳理，填寫等級(jí)評(píng)審自評(píng)表；整理出不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目，查找影響醫(yī)院、科室質(zhì)量、安全的薄弱環(huán)節(jié)，制定質(zhì)控點(diǎn)，開(kāi)展PDCA活動(dòng)。5逐一準(zhǔn)備支撐材料。（四）深刻解析等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐一準(zhǔn)備支撐材料重點(diǎn)梳理第七章數(shù)據(jù)—醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果的真實(shí)記錄，是醫(yī)院實(shí)施管理行為的第一手基礎(chǔ)資料，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、客觀性在一定意義上決定了管理的有效性、科學(xué)性。為全面統(tǒng)計(jì)第七章各項(xiàng)指標(biāo)，醫(yī)院抽調(diào)專人組成信息統(tǒng)計(jì)小組，歷時(shí)近三個(gè)月，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)620余項(xiàng)，圓滿完成了等級(jí)評(píng)審要求。（評(píng)審辦已開(kāi)始著手工作）（五）加大監(jiān)管力度綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案醫(yī)療質(zhì)量與安全重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理辦法醫(yī)療質(zhì)量檢查方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組評(píng)審辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院辦室、門診部等職能部門督查邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅f(xié)助督查抽調(diào)院內(nèi)專家專項(xiàng)督查邯鋼醫(yī)院目標(biāo)管理體系績(jī)效目標(biāo)管理目標(biāo)服務(wù)目標(biāo)安全目標(biāo)質(zhì)量目標(biāo)邯鋼醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門監(jiān)管部門1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)部2院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)部3急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)急診科醫(yī)務(wù)部……47手術(shù)安全核查率100%手術(shù)室醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部……56不良事件報(bào)告率≥95%各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、院感科57各種檢查申請(qǐng)單合格率≥90％各臨床科室和門診科室醫(yī)務(wù)部、門診部……96大型總務(wù)設(shè)備合格率100%總務(wù)部質(zhì)管辦97消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率100%保衛(wèi)部質(zhì)管辦98衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分相關(guān)單元愛(ài)衛(wèi)會(huì)小結(jié)：評(píng)審前的準(zhǔn)備明確本院申請(qǐng)?jiān)u審的目標(biāo)。設(shè)立專項(xiàng)部門，專人負(fù)責(zé)。確定聯(lián)絡(luò)員上下縱橫聯(lián)系。建立規(guī)范有序的文檔管理。設(shè)立內(nèi)審員開(kāi)展自查自糾。工作目標(biāo)安全上更有保障，質(zhì)量上更加提升，成本上更為