急性缺血性腦卒中的溶栓治療課件

急性缺血性腦卒中的溶栓治療隨著中國(guó)人口老齡化，疾病譜與死亡譜的改變，腦卒中已成為威脅我國(guó)民眾健康的頭號(hào)殺手。缺血性腦卒中是腦血管病中最常見(jiàn)者，約占75%，病死率平均10～15%，致殘率極高。靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中2013版美國(guó)急性缺血性卒中治療指南2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南靜脈溶栓作為救治缺血性腦血管病的最重要方法嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥及禁忌癥：

缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予靜脈溶栓治療（I類，證據(jù)水平A）3～4.5小時(shí)（I類，證據(jù)水平B）

靜脈溶栓禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）

病史相關(guān)：近3個(gè)月有較重頭顱外傷或腦梗死;可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近7天內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血史;有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤;近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù);活動(dòng)性內(nèi)出血

靜脈溶栓禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）

檢查相關(guān)：血壓過(guò)高：收縮壓≥180mmHg或舒張≥100mmHg血糖<2.7mmol/L已口服抗凝藥INR>1.7或PT>15秒急性出血傾向：包括血小板計(jì)數(shù)<

100x109/L48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT、INR、血小板數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）CT提示多腦葉梗死（低密度影大于1/3MCA供血區(qū)）

靜脈溶栓禁忌癥（3小時(shí)內(nèi)）

3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的相對(duì)禁忌癥：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）1.輕型卒中或癥狀改善的卒中2.妊娠3.癇樣發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3月有心肌梗死病史

靜脈溶栓適應(yīng)癥（3～4.5小時(shí)內(nèi)）

缺血性卒中發(fā)病3～4.5小時(shí)內(nèi)發(fā)病3～4.5小時(shí)內(nèi)有神經(jīng)功能缺損的急性腦梗死年齡18歲以上簽署知情同意書特殊情況的靜脈溶栓問(wèn)題年齡：80歲以上，3小時(shí)內(nèi)可以，4.5小時(shí)相對(duì)禁忌輕型或快速恢復(fù)神經(jīng)功能缺損：時(shí)間窗內(nèi)未恢復(fù)的較嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損可靜脈溶栓治療，小卒中（NIHSS小于5分）不溶栓治療。重癥（NIHSS＞25分），3小時(shí)內(nèi)先無(wú)禁忌，先靜脈溶栓，有靜脈溶栓相對(duì)禁忌或靜脈溶栓失敗，可考慮動(dòng)脈溶栓3個(gè)月內(nèi)大手術(shù)、近期心梗可考慮靜脈溶栓治療，但要平衡利弊，可選擇動(dòng)脈溶栓頸動(dòng)脈夾層所致的腦梗死：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)用靜脈溶栓可能是合理的2015年，動(dòng)脈溶栓的春天ISC四項(xiàng)血管內(nèi)治療研究大獲全勝：多模式結(jié)合的動(dòng)脈溶栓被關(guān)注和肯定

靜脈溶栓8個(gè)患者1個(gè)獲益

滿足靜脈溶栓條件患者少（＜10%）靜脈溶栓血管再通率低，特別是大血管、心源性卒中血管內(nèi)介入推薦意見(jiàn)靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I類，證據(jù)水平A）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤（I類，證據(jù)水平B）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（I類，證據(jù)水平B）由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，雖目前有在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ類，證據(jù)水平C）血管內(nèi)介入推薦意見(jiàn)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ類，證據(jù)水平B），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ類，證據(jù)水平C）對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8小時(shí)內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ類，證據(jù)水平B）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未正式，應(yīng)限于臨床環(huán)境下使用（Ⅲ類，證據(jù)水平C）靜脈溶栓中生命體征的管理吸氧與呼吸支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。2.無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。靜脈溶栓中生命體征的管理NIHSS評(píng)分溶栓前1次溶栓后1小時(shí)內(nèi)每15min一次溶栓后3小時(shí)內(nèi)1小時(shí)一次溶栓后12小時(shí)內(nèi)3小時(shí)一次溶栓后24小時(shí)內(nèi)6小時(shí)一次共12次靜脈溶栓中生命體征的管理血壓（很重要）：在溶栓前要快速降壓，使收縮壓≤180mmHg且舒張壓≤100mmHg(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)維持其低于180/100mmHg。治療初2h每15min一次（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測(cè)血壓的頻率）。隨后6h每30min測(cè)一次。最后每小時(shí)一次直至靜脈溶栓后24h。靜脈溶栓中生命體征的管理血糖（很重要）：溶栓后24h內(nèi)持續(xù)高血糖〔＞7.8mmol/L〕提示結(jié)局不良l.血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。2.血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。

維持在7.8~10.3mmol/L

美國(guó)2013版急性缺血性卒中治療指南：不推薦使用除rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。

2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南：1.首選rtPA2.推薦腦卒中6小時(shí)內(nèi)使用尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU溶栓治療

rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，還有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。靜脈溶栓藥物選擇rt-PA溶栓使用方法推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性腦卒中患者入院到開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間（DNT），是影響卒中患者預(yù)后的重要因素縮短DTN是提高溶栓效率的根本方法，DTN小于60min僅有＜30%患者達(dá)到如何縮短DTN？2014年2月貴州省人民醫(yī)院溶栓時(shí)間表縮短DNT優(yōu)化綠色通道1、預(yù)檢護(hù)士快速識(shí)別預(yù)檢護(hù)士全員定期培訓(xùn)FAST初評(píng)：面-臂-言語(yǔ)-時(shí)間立即電話通知卒中小組縮短急診停留時(shí)間優(yōu)化綠色通道2、強(qiáng)化多學(xué)科聯(lián)動(dòng)卒中小組7天×24小時(shí)值班安裝溶栓專線10分鐘到達(dá)急診接診全程陪同檢查途中談話、簽署知情同意溶栓專線優(yōu)化綠色通道4、一站式救治急診CT在急診搶救室旁急診預(yù)留溶栓床位，就地救治5、保障溶栓優(yōu)先綠色通道專用章：先診療后繳費(fèi)20min內(nèi)啟動(dòng)CT快速檢驗(yàn)

30min內(nèi)加急報(bào)告抽血檢驗(yàn)結(jié)果優(yōu)化綠色通道補(bǔ)繳費(fèi)用

CT/CTP預(yù)檢護(hù)士快速識(shí)別建立靜脈通道抽血送檢NICU靜脈溶栓通知病房準(zhǔn)備溶栓專線簽署知情同意辦理入院途中談話抽血送檢抽血送檢影像評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)決策專員接診臨床評(píng)估無(wú)縫鏈接，更快更通暢優(yōu)化綠色通