診斷學(xué)基礎(chǔ)-癥狀學(xué) 問診課件

診斷學(xué)基礎(chǔ)-

緒論、癥狀學(xué)緒論

診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的地位和作用診斷學(xué)的定義：是論述診斷疾病的基礎(chǔ)理論,基本技能和基本方法的一門學(xué)科,它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課,是臨床各科的基礎(chǔ).中、西醫(yī)在診斷疾病時有不同特點。

問診：包括一般項目，主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)和生育史及家族史。2檢體診斷：

體征是指醫(yī)生在體格檢查中發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如雜音、羅音等。視、觸、叩、聽、嗅3實驗診斷4心電圖檢查5X線診斷6影像診斷臨床診斷的步驟問診體格檢查實驗室檢查其他檢查根據(jù)結(jié)果綜合分析診斷.學(xué)習(xí)診斷學(xué)的目的、方法與要求目的掌握診斷方法。方法課堂完成理論知識的認知，實驗室手法的練習(xí)。要求(書中四項)第一篇癥狀學(xué)

疾病的癥狀很多，癥狀是診斷疾病的重要線索和依據(jù)。常見癥狀發(fā)熱疼痛呼吸困難咳嗽與咯痰咯血惡心與嘔吐嘔血與黑便腹瀉黃疸抽搐意識障礙第一節(jié)發(fā)熱正常人的體溫保持相對恒定，任何原因使體溫升高超過正常范圍,稱為發(fā)熱?？跍y法、腋測法、肛測法，現(xiàn)在常用腋測法.正常體溫為36.1~37oC。[病因]1.感染性發(fā)熱2.非感染性發(fā)熱[發(fā)生機制]

（一）、感染性發(fā)熱 各種病原體所引起的感染，不論是急性、亞急性或者慢性，局部性或全身性，均可導(dǎo)致發(fā)熱。如細菌、病毒、肺炎支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等。其機制是由于病原體的代謝產(chǎn)物或其毒素，作用于單核細胞而釋放出致熱源，從而導(dǎo)致發(fā)熱。（二）、非感染性發(fā)熱1.無菌性壞死物質(zhì)的吸收2.抗原-抗體反應(yīng)3.內(nèi)分泌與代謝障礙4.皮膚散熱減少5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常6.植物神經(jīng)功能紊亂[臨床表現(xiàn)]1.臨床分度以腋測溫度為標準,根據(jù)體溫升高的程度不同,分為:低熱37.1~38oC中等度熱38.1~39oC高熱39.1~41oC

超高熱41oC以上3.熱型與臨床的意義：

稽留熱弛張熱

間歇熱不規(guī)則熱

1)稽留熱

體溫持續(xù)于39~40℃左右，達數(shù)日或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃。

2)馳張熱

體溫在39℃以上，但波動幅度大，24h內(nèi)體溫差達2℃以上，最低時一般仍高于正常水平（如最低時低于正常水平則稱為消耗熱）。3)間歇熱

高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達數(shù)度，無熱期（間歇期）持續(xù)1日乃至數(shù)日，反復(fù)發(fā)作。

4)不規(guī)則熱發(fā)熱無一定規(guī)律。由于抗生素、解熱藥與激素的廣泛應(yīng)用，可使一些疾病的熱型變?yōu)椴坏湫?。此外，熱型也和個體反應(yīng)有關(guān)，年齡、營養(yǎng)狀況均可影響熱型，故應(yīng)進行具體分析。伴隨癥狀發(fā)熱時的伴隨癥狀有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。

發(fā)熱伴寒戰(zhàn)發(fā)熱伴肌肉酸痛發(fā)熱伴皰疹發(fā)熱伴頭痛、昏迷問診及檢查要點

疼痛疼痛是臨床常見的癥狀,是許多疾病的先兆信號,也是病人就醫(yī)的主要原因．[發(fā)生機制]任何刺激，達到一定的強度，造成組織損傷都能引起疼痛。疼痛的刺激物成為止痛物質(zhì)，包括k+、H+組胺、緩激肽等。疼痛按發(fā)生的部位及傳導(dǎo)途徑不同分為下列類型．

1．皮膚痛

2．內(nèi)臟痛

3．牽涉痛

4．深部痛胃腸對機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥比較敏感，因而在粘膜發(fā)炎、平滑肌擴張或痙攣、腸系膜根部牽拉等常引起胃腸痛；骨骼肌疼痛

是由于缺血、壞死、出血、結(jié)締組織鞘膜撕裂、注入刺激性液體及長時間收縮等所引起；常見的疼痛（1）頭痛（2）胸痛（3）腹痛頭痛頭痛通常是指頭顱內(nèi)、外各種性質(zhì)的疼痛，包括五官、頸椎疾病所產(chǎn)生的牽涉性痛以及頭部神經(jīng)痛。頭痛是一個常見癥狀，大多無特異性，且經(jīng)過良好，如急性感染所致的頭痛，常隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)或痊愈而緩解。少數(shù)疾病如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等，因其特殊臨床表現(xiàn)而有診斷意義。1.顱內(nèi)疾?。?）顱內(nèi)感染性疾?。?）顱內(nèi)血管疾?。?）顱內(nèi)占位性病變（4）顱腦外傷（5）其他2.顱外疾病（1）骨疾?。?）神經(jīng)痛（3）顳動脈炎（4）五官病變3.全身性疾?。?）急性與慢性全身感染（2）心血管疾?。?）中毒（4）中暑（5）其他4.神經(jīng)官能癥（二）、問診要點1.頭痛的特點2.頭痛的伴隨癥狀1.頭痛的特點（1）頭痛發(fā)生的緩急（2）頭痛的部位（3）頭痛的性質(zhì)（4）頭痛的程度（5）頭痛發(fā)生時間與規(guī)律（6）激發(fā)、加重或緩解頭痛的因素2.頭痛的伴隨癥狀（1）伴體溫升高（2）伴劇烈嘔吐（3）伴劇烈眩暈（4）伴神經(jīng)精神癥狀（5）伴視力障礙（6）伴癲癇發(fā)作（7）伴神經(jīng)官能癥癥狀胸痛胸痛主要由于胸部（包括胸壁）疾病所引起，有時腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛是一個常見癥狀，但胸痛的劇烈程度不一定與病情相平行。（一）、病因1.胸壁疾患2.肺臟疾患3.心臟疾患4.其他原因5.腹部疾?。ǘ栐\要點1.發(fā)病年齡2.胸痛的部位3.胸痛的性質(zhì)4.胸痛的誘發(fā)與緩解因素5.胸痛的伴隨癥狀6.其他有關(guān)病史腹痛腹痛是臨床上最常見癥狀之一。系由腹部或腹外器官疾病所引起，可為急性或慢性。急性腹痛的臨床特點是發(fā)病急、病情重和變化快，許多內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科疾病均可引起急性腹痛，其中屬外科范圍者臨床習(xí)慣稱為“急腹癥”。慢性腹痛起病緩慢、病程長，或由急性起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性（或間歇性）。腹痛病變性質(zhì)可為器質(zhì)性，亦可謂功能性。（一）、病因1.腹膜炎癥2.腹腔臟器炎癥3.空腔臟器梗阻或擴張4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂5.腹膜或臟器包膜牽張6.腹腔內(nèi)血管梗阻7.化學(xué)性刺激8.中毒與代謝障礙9.腫瘤壓迫與浸潤10.胸腔疾病的牽涉痛11.神經(jīng)精神因素12.其他急性腹膜炎

Acuteperitonitis（二）、問診要點1.疼痛的部位2.疼痛的性質(zhì)與程度3.誘發(fā)、加劇或緩解腹痛的因素4.既往腹痛史5.腹痛的伴隨癥狀（1）伴急性高熱、寒戰(zhàn)（2）伴黃疸（3）伴血尿（4）伴休克（5）伴嘔吐（6）伴腹瀉（7）伴柏油樣便（8）伴血便第二節(jié)意識障礙病因顱腦疾患腦血液循環(huán)障礙顱內(nèi)占位性病變顱腦外傷癲癇臨床表現(xiàn)覺醒障礙嗜睡昏睡昏迷意識模糊問診要點既往史及其誘因意識障礙發(fā)生的緩急伴隨癥狀檢查要點一般檢查心血管檢查確定意識障礙的類型和程度神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔腦膜刺激征對懷疑服毒病例，取殘留可疑毒物、尿液、嘔吐物、洗胃液等作毒理學(xué)分析。第三節(jié)抽搐病因顱腦疾病感染外傷腦血管疾病腫瘤原發(fā)性癲癇先天性腦發(fā)育障礙核黃疸感染缺氧代謝障礙臨床表現(xiàn)全身性抽搐局限性抽搐問診要點既往史、發(fā)作誘因及診療經(jīng)過伴隨癥狀伴體溫升高伴高血壓伴腦膜刺激征伴有或無意識障礙伴肢體癱瘓者伴角弓反張、牙關(guān)緊閉、特殊苦笑面容發(fā)作前有高熱檢查要點神經(jīng)系統(tǒng)檢查實驗室及器械檢查當臨床上提示抽搐是全身性疾病所致時，應(yīng)根據(jù)需要選擇檢查項目，除血、尿常規(guī)外，還有血液生化（尿糖、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等）、血氣分析、肝腎功能、內(nèi)分泌、毒物分析、心電圖等檢查。第五節(jié)呼吸困難呼吸困難(dyspnea):是指病人主觀上感覺空氣不足,呼吸費力;客觀上表現(xiàn)用力呼吸`張口抬肩,重者可出現(xiàn)鼻翼煽動`端坐呼吸`發(fā)紺輔助呼吸肌也參與呼吸運動,并有呼吸頻率`深度及節(jié)律的異常.（一）病因(1)呼吸系統(tǒng)疾病肺臟疾病呼吸道梗阻神經(jīng)肌肉疾病胸廓活動障礙膈肌運動受限(2)心臟病重度心功能不全(3)中毒尿毒癥，嗎啡中毒，糖尿病酮癥酸中毒(4)血液病重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥(5)神經(jīng)精神因素缺氧，一氧化碳中毒，出血，腫瘤壓迫，外傷，癔病。（二）臨床表現(xiàn)（1）呼吸系統(tǒng)疾病吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難心臟病中毒性疾患血液系統(tǒng)疾患神經(jīng)精神系統(tǒng)疾患成人型呼吸窘迫綜合癥（2）心臟?。?）中毒（4）血液?。?）神經(jīng)精神疾患（三）問診要點發(fā)病情況發(fā)病誘因伴隨癥狀（四）檢查要點觀察呼吸頻率、深度與節(jié)律、呼吸類型注意咽、喉及胸部體征實驗室及器械檢查血、尿、痰常規(guī)檢查。需要時可作血氣分析以了解患者酸堿平衡狀態(tài)及缺氧程度。X線胸片，必要時作體層攝片，觀察氣管、大支氣管腔有無扭曲、變窄或阻塞等。有指征時作支氣管纖維鏡、心電圖檢查。肺血管造影、放射性核素肺掃描，對肺栓塞、肺腫瘤的診斷有一定的幫助。胸腔穿刺抽出積液或積氣具有診斷與治療的雙重意義。第六節(jié)咳嗽與咯痰咳嗽(cough):是機體的一種保護性反射動作.咳痰(expectoration):是借助咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象.[病因]1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中樞神經(jīng)因素[發(fā)生機制]各種刺激下，沖動由迷走、舌咽、三叉神經(jīng)傳入咳嗽中樞引起咳嗽，與此同時將呼吸道內(nèi)的分泌物或異物排出。（二）問診要點咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律咳嗽的音色痰的性質(zhì)與痰量伴隨癥狀伴發(fā)熱伴胸痛伴哮喘伴呼吸困難伴體重減輕伴咯血（三）檢查要點著重心、肺檢查實驗室及器械檢查痰細菌學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)、動物接種）胸部X線透視及攝片檢查血液、生化、支氣管纖維鏡檢查等視情況而定。第七節(jié)咯血咯血(hemoptysis):指喉部及喉以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽由口排出.咯血與嘔血的鑒別見表1—1(P12)。（一）病因支氣管疾病支氣管擴張癥肺部疾病肺結(jié)核肺炎肺癌心血管疾病肺水腫（心衰）其他（二）問診要點病史青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、風(fēng)濕性左房室瓣狹窄、先天性肺囊腫等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特別是有多年吸煙史的男性病人，多系慢性支氣管炎，亦應(yīng)警惕支氣管癌的可能性。有結(jié)核病家族史或與肺結(jié)核病人有密切接觸史者，需考慮肺結(jié)核。咯血量及其性狀（1）大量咯血（2）少量咯血（3）痰中帶血咯血的伴隨癥狀伴發(fā)熱伴胸痛伴嗆咳伴皮膚粘膜出血伴黃疸伴進行性消瘦（三）檢查要點排除口腔、咽、鼻等部位出血及嘔血體格檢查實驗室及器械檢查痰檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌、真菌、原蟲、肺吸蟲卵、癌細胞等。有指征時可作鉤端螺旋體血清免疫反應(yīng)、肺吸蟲抗原皮內(nèi)試驗。凝血檢查可明確出血性疾病的診斷。常規(guī)作胸部X線平片檢查，必要時作體層攝片與反復(fù)攝片。支氣管造影對支氣管擴張的診斷幫助甚大。疑為先天性心臟病，需作超聲與右心導(dǎo)管檢查。纖維支氣管鏡檢查對原因未明咯血的診斷幫助甚大，并可在直視下行活體組織檢查作病理學(xué)診斷。第八節(jié)黃疸黃疸的類型、病因（一）、溶血性黃疸（二）、肝細胞性黃疸（三）、阻塞性黃疸（一）、溶血性黃疸1.病因（1）先天性或與遺傳因素有關(guān)的溶血性貧血（2）獲得性免疫性溶血性貧血（3）非免疫性溶血性貧血（二）、肝細胞性黃疸1.病因2.臨床特點（1）常有乏力、倦怠、食欲不振等癥狀，嚴重病例有出血傾向。（2）肝功能試驗陽性。（3）血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素均增加。Spidernaevi（三）、阻塞性黃疸1.病因（1）肝內(nèi)性阻塞（2）肝外性阻塞2.臨床特點（1）血中膽酸鹽增高，刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢，引起皮膚瘙癢；刺激迷走神經(jīng)，使心率減慢。（2）血清結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值>40%。（3）糞便中糞膽素減少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），致糞色變淺或呈灰白色。（4）尿中尿膽原排泄量減少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），但尿中膽紅素陽性，尿色深。問診要點發(fā)病年齡既往史、發(fā)病原因或誘因病程及黃疸特點伴隨癥狀伴寒戰(zhàn)、高熱伴腹痛伴消化道出血伴肝腫大伴膽囊腫大伴脾腫大伴腹水伴惡病質(zhì)檢查要點皮膚視診實驗室檢查器械檢查超聲檢查第十節(jié)惡心與嘔吐惡心(nausea)：是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感，常為嘔吐的前期表現(xiàn)。嘔吐(vomiting)：是胃的反射性強力收縮，能迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排至體外。（一）病因反射性嘔吐咽刺激胃原性肝、膽、胰等腹膜疾病呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病其他中樞性嘔吐中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管疾病、常見的有高血壓腦病、腦出血、椎-基底動脈供血不足等中樞神經(jīng)感染顱內(nèi)高壓癥其他藥物或化學(xué)性毒物的作用其他（二）問診要點注意嘔吐發(fā)生時間、誘發(fā)因素及與進食、飲酒、藥物、精神因素等的關(guān)系嘔吐特點嘔吐的劇烈程度及嘔吐物的性狀嘔吐的伴隨癥狀伴劇烈頭痛伴眩暈及眼球震顫伴皮膚蒼白、出冷汗、血壓下降伴急性發(fā)熱伴劇烈腹痛伴黃疸伴貧血、水腫、食欲不振及尿的異常改變（三）檢查要點實驗室及器械檢查嘔吐物檢查包括外觀、量、有無膽汁及混有血液。針對性地做白細胞分類計數(shù)、尿及大便常規(guī)、血生化、腦脊液常規(guī)等檢查。懷疑嘔吐與消化道疾病有關(guān)者須作X線胃腸鋇餐、超聲或（和）纖維胃十二指腸鏡檢查。頑固性嘔吐而未能排除顱內(nèi)占位性病變者，作顱腦超聲、腦電圖、放射性核素腦掃描、腦血管造影等檢查，有指征時還可作腦部CT檢查。第十一節(jié)嘔血與便血嘔血:食管`胃`十二指腸`肝臟`膽系或胰腺等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血(hematemesi。便血：消化道的出血經(jīng)肛門排出體外，稱為便血(hematochezia)。（一）病因消化系統(tǒng)疾病食管疾病胃十二指腸疾病肝膽道疾病胰腺疾病血液病急性傳染病其他（二）臨床表現(xiàn)（三）問診要點發(fā)病年齡發(fā)病季節(jié)誘因嘔血方式既往史個人史伴隨癥狀伴慢性節(jié)律性上腹痛、反酸，出血后疼痛伴黃疸伴皮膚粘膜出血伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張伴皮膚粘膜血管瘤或毛細血管擴張伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大伴寒戰(zhàn)、高熱（四）檢查要點確定是否為上消化道出血失血量的估計測量體溫、脈搏、呼吸與血壓伴隨體征實驗室及器械檢查血常規(guī)、血細胞壓積，有指征時作凝血機制檢查。有指征時作肝、腎功能測定。診斷未明者，可作急診纖維胃十二指腸鏡檢查，或在出血停止兩周后作X線胃腸鋇餐檢查；疑為肝、膽道、胰腺疾病可作超聲檢查。（補充內(nèi)容）腹瀉（一）病因急性腹瀉急性腸疾病急性腸道感染細菌性食物中毒急性中毒植物性動物性藥物與化學(xué)毒物急性全身性感染其他變態(tài)反應(yīng)性疾病內(nèi)分泌疾病藥物副作用慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病腸原性胃原性胰原性肝膽原性全身性疾病內(nèi)分泌代謝障礙疾病過敏性其他原因神經(jīng)官能癥（二）臨床表現(xiàn)急性腹瀉慢性腹瀉（三）問診要點發(fā)病季節(jié)及流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病情況、誘因及緩解因素、病程及診療經(jīng)過既往史與個人史伴隨癥狀伴重度失水伴發(fā)熱伴里急后重伴皮疹伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛伴明顯體重減輕伴腹部包塊進食數(shù)小時內(nèi)嘔吐、腹瀉、腹痛（四）檢查要點伴隨體征直腸指檢實驗室與器械檢查血液檢查尿常規(guī)檢查糞便檢查消化與吸收功能試驗胃腸鋇餐及鋇劑灌腸造影纖維結(jié)腸鏡檢查第二篇問診第一節(jié)問診的重要性問診(inquiry)：是醫(yī)生通過對病人或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法。問診中去粗取精、去偽存真。曾患過的疾病，以及過敏史等。第二節(jié)問診的內(nèi)容

(一)一般項目

(二)主訴：病人感覺最主要的疾苦和最明顯的癥狀和體征也是本次就診最主要的原因。(三)現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，包括以下內(nèi)容1.起病情況2.患病情況3.主要癥狀特點4.病因與誘因5.病