腰突癥的診斷和治療課件

腰椎間盤(pán)突出癥的診斷和治療

有關(guān)概念腰腿痛坐骨神經(jīng)痛腰椎間盤(pán)突出腰椎間盤(pán)突出癥【解剖】③透明軟骨板，與椎體高度的增長(zhǎng)有關(guān)，它有防止髓核突入椎體松質(zhì)骨的作用，椎間盤(pán)除了上述的連結(jié)作用外更重要的是有吸收震蕩作用以及使脊柱有彈性。但髓核因含有大量水分而不能被壓縮，在脊柱活動(dòng)時(shí)髓核在纖維環(huán)內(nèi)變形及有極少許移動(dòng)。椎間盤(pán)即使在不負(fù)重的情況下也是承受壓力的，這是由于椎間韌帶和纖維環(huán)所施與的，在平臥時(shí)腰部髓核大約受到１３.5ｋg壓力，直立時(shí)則為１３.5kg加上其平面上軀干重量的總和。在身體活動(dòng)或負(fù)重時(shí)，壓力可達(dá)數(shù)百公斤。髓核還具有一定的滲透能力，在白天由于勞動(dòng)或體重壓力使髓核內(nèi)液體外滲，夜間平臥后液體又滲入髓核，所以人在清晨起床時(shí)要比睡前高１.２５cm左右。椎間盤(pán)在胎兒期有血供，但營(yíng)養(yǎng)血管在８?jìng)€(gè)月時(shí)就開(kāi)始閉塞，到２０歲時(shí)已完全閉塞，椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)主要依賴(lài)椎體血管和組織液滲透，這也可能是椎間盤(pán)易發(fā)生退行性變的原因。【解剖】圖：三關(guān)節(jié)復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)【病理生理】

椎間盤(pán)在出生后繼續(xù)發(fā)育，大約至２０歲達(dá)頂峰，以后逐漸開(kāi)始退行性變，髓核逐漸為纖維組織和軟骨細(xì)胞所代替，液體含量逐漸減少。開(kāi)始變性的年齡各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要負(fù)重部位改變明顯，進(jìn)展也快，最后髓核可完全為纖維組織和軟骨細(xì)胞所替代，椎間盤(pán)高度減少。纖維環(huán)發(fā)育到２０歲左右也終止了，開(kāi)始變性的時(shí)間可能較髓核更早一些。纖維環(huán)雖甚堅(jiān)固，但在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起鄰層纖維在交叉處的互相摩擦，以致有纖維變性和透明變性，最后可致纖維環(huán)破裂，并可在纖維層間發(fā)生向心性的裂縫，此種裂縫一般多在纖維環(huán)的后外側(cè)，髓核即可由裂縫突出，到４０歲以上，纖維環(huán)的變性更為明顯。在軟骨板上有殘留的從椎體進(jìn)入椎間盤(pán)的血管管道，為一薄弱部，椎間盤(pán)物質(zhì)亦可通過(guò)此管道疝入椎體內(nèi)，這是Sｃhmorl結(jié)節(jié)的由來(lái)。在椎間盤(pán)組織發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上，如果再受到不平衡的承受壓力，就可以使纖維環(huán)在薄弱點(diǎn)上破裂，髓核由破裂處膨出，臨床上稱(chēng)為膨隆，如再進(jìn)一步突出就稱(chēng)為疝出和脫出，髓核的突出部分和碎裂的纖維環(huán)突入椎管內(nèi)，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根，圓錐等就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀。

【病理生理】在腰椎間盤(pán)突然或連續(xù)地受到壓力的情況下都可以發(fā)生突出。如彎腰搬重物、抬舉重物時(shí)與其他人配合不好，腰部扭轉(zhuǎn)幅度過(guò)大，摔倒時(shí)臀部坐地等。真正由于腰部直接外傷而引起者并不多見(jiàn)，但洗臉，洗衣服，甚至咳嗽、打噴嚏而發(fā)病者倒亦不少見(jiàn)。大約有３０％病人的原因搞不清楚。年輕人的髓核處于半液體狀態(tài)時(shí)，突出的組織可以被吸收，癥狀也隨之緩解，但如突出的組織為已有透明軟骨或纖維軟骨性變的髓核，則不能被吸收而造成長(zhǎng)期壓迫神經(jīng)根，癥狀就持久不退，繼而在神經(jīng)根周?chē)a(chǎn)生粘連，此時(shí)即使突出物最后被吸收，往往仍遺留疼痛。椎間盤(pán)的變性，椎體間關(guān)節(jié)本身的不穩(wěn)定，再加上椎間盤(pán)高度減小所造成前后縱韌帶的松弛，后關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)亦發(fā)生變化，在腰部活動(dòng)時(shí)，椎體會(huì)經(jīng)常發(fā)生前后方的移動(dòng)，椎體邊緣及小關(guān)節(jié)突均會(huì)產(chǎn)生骨贅、黃韌帶肥厚等，這些變化本身，也可以對(duì)神經(jīng)根發(fā)生壓迫作用，因此到后期病人，引起癥狀的原因就非單一的了。腰椎間盤(pán)突出大多為單側(cè)性，但亦有少數(shù)人為雙側(cè)性，有時(shí)為中央突出同時(shí)壓迫兩側(cè)神經(jīng)根。因突出物位置不同，產(chǎn)生的臨床癥狀也有差異，由于神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出后要下行一個(gè)節(jié)段才從椎間孔穿出，故腰4、5椎間盤(pán)突出所壓迫的為腰5神經(jīng)根，而腰５骶１椎間盤(pán)突出壓迫的是骶１神經(jīng)根。

一般腰突癥壓迫神經(jīng)示意圖軸位椎管分區(qū)軸位椎管分區(qū)軸位椎管分區(qū)椎管分層示意圖各區(qū)突出神經(jīng)受壓示意圖各區(qū)突出神經(jīng)受壓示意圖各區(qū)突出神經(jīng)受壓示意圖各層突出神經(jīng)受壓示意圖各層突出神經(jīng)受壓示意圖間盤(pán)退變分期及特點(diǎn)

當(dāng)前人們把間盤(pán)的退變分為三個(gè)時(shí)期：功能失調(diào)期（dysfunction）、失穩(wěn)定期（instability）、重新穩(wěn)定期（stability）。此三個(gè)時(shí)期是連續(xù)的，不同節(jié)段的退變可不相同。一個(gè)節(jié)段可為功能失調(diào)期，而相鄰節(jié)段已進(jìn)入重新穩(wěn)定期。

LDH的病理分型2．突出型（protrusion）：突出為髓核突入纖維環(huán)內(nèi)但纖維環(huán)外層完整，表現(xiàn)為椎間盤(pán)局限性向椎管內(nèi)突出，可無(wú)癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過(guò)牽引、臥床、病灶注射等保守方法可緩解，但由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。3.脫出型（extrusion）：纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀和體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。4.游離型（seqestration）：突出髓核與相應(yīng)椎間盤(pán)不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療?！九R床表現(xiàn)】

本病為青壯年的疾病，好發(fā)于３０～５０歲，這是因?yàn)檫@個(gè)年齡組的活動(dòng)強(qiáng)度大，而椎間盤(pán)已有變性。下腰椎是最常見(jiàn)的突出部位，有人統(tǒng)計(jì)可達(dá)９８％，而腰4-5占６０％。（一）腰痛及下肢放射痛

這是腰椎間盤(pán)突出最常見(jiàn)的癥狀。一般先有腰痛，若干時(shí)間后產(chǎn)生腿痛，也有人在一次外傷時(shí)立即產(chǎn)生腰痛及腿痛者。疼痛一般比較劇烈，影響生活及工作，重者臥床不起，彎腰、咳嗽、打噴嚏、排便時(shí)均會(huì)使疼痛加重。癥狀以單側(cè)為多，有時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)即雙側(cè)均有癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)排尿困難及鞍區(qū)感覺(jué)消失，雙足麻痹，癥狀往往經(jīng)休息后緩解，時(shí)輕時(shí)重，但往往緩解間隔期逐漸變短而疼痛則加劇。少數(shù)病人一開(kāi)始即為腿痛而無(wú)腰痛?！九R床表現(xiàn)】

（五）直腿高舉試驗(yàn)（Ｌａseｇue氏征）等。這是診斷本病的重要試驗(yàn)。令患者仰臥，使膝伸直，將下肢徐徐抬起，正?？蛇_(dá)９０°左右，一般先抬健側(cè)使患者有所準(zhǔn)備，然后再抬患側(cè)，往往達(dá)不到９０°，這由突出物對(duì)神經(jīng)根壓迫的嚴(yán)重程度而定，嚴(yán)重者抬不到３０°即痛。再在下肢抬高到疼痛發(fā)生前檢查者用手使足背屈，這樣會(huì)出現(xiàn)疼痛，這稱(chēng)為Ｂragard征或加強(qiáng)試驗(yàn)，過(guò)去認(rèn)為直腿高舉試驗(yàn)陰性者可除外腰椎間盤(pán)突出，現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)在極少數(shù)病例，直腿高舉試驗(yàn)可為陽(yáng)性。有時(shí)抬健側(cè)時(shí)患側(cè)會(huì)痛，這稱(chēng)之為Ｌｅwｅｎ征陽(yáng)性。另一種檢查方法稱(chēng)坐位神經(jīng)根試驗(yàn)，即病人坐位，將膝伸直，逐漸抬起，觀察其抬高的度數(shù)，這也是牽拉了坐骨神經(jīng)。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，亦稱(chēng)跟臀試驗(yàn)，病人俯臥將足跟推向臀部，如股神經(jīng)受壓，病人會(huì)感疼痛。另外，還可做屈頸試驗(yàn)，病人仰臥，檢查者一手按住胸部，另一手將頭抬起，陽(yáng)性者出現(xiàn)下肢痛，這也是使神經(jīng)根受牽拉之故。壓迫頸靜脈，使硬膜內(nèi)壓力增高，加重突出物對(duì)神經(jīng)根之壓迫亦可使疼痛加重，稱(chēng)Naffziger征。

【臨床表現(xiàn)】

（六）感覺(jué)改變

受壓神經(jīng)根支配的皮膚節(jié)段會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)的變化。先為感覺(jué)過(guò)敏，后為感覺(jué)遲鈍或消失，腰５神經(jīng)根受壓感覺(jué)變化在小腿外側(cè)及足背，而骶１受壓時(shí)在小趾及足外側(cè)，這對(duì)突出物的定位有一定的參考價(jià)值，但不肯定。

（七）肌力減退

股神經(jīng)受累影響股四頭肌肌力。腰５神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為伸拇肌力減退，嚴(yán)重者亦可以影響足背伸肌，亦有定位價(jià)值。

（八）腱反射改變

股神經(jīng)受壓，膝反射減低，骶１神經(jīng)根受壓跟腱反射減低，這也有定位價(jià)值。

（九）實(shí)驗(yàn)室檢查

一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人有腦脊液蛋白輕微增高。

腰腿痛病臨床診斷程序2.腹壓增高對(duì)疼痛的影響。椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用，當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí)，自然會(huì)因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。此時(shí)如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會(huì)抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。

3.一日疼痛的變化。晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥，須起身活動(dòng)后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動(dòng)無(wú)妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點(diǎn)。而腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺(jué)最佳時(shí)刻，無(wú)痛或輕微疼痛，如下床活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢(shì)也使疼痛更快加重。

4.下肢疼痛的性質(zhì)。下肢疼痛（廣義的坐骨神經(jīng)痛）不論是牽涉痛抑或是放射痛均可由椎管內(nèi)椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛，神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛及其本身?yè)p害區(qū)域引起牽涉痛。但對(duì)其下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，此時(shí)可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當(dāng)多的病例在主訴中均敘述因腰負(fù)重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動(dòng)后疼痛可自然消失。

腰腿痛病臨床診斷程序7.椎管內(nèi)的極端情況。倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，任何非手術(shù)治療也無(wú)濟(jì)于事，且出現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識(shí)喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。

8.牽涉性腰背痛。原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時(shí)又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警覺(jué)。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中，即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺(jué)察于皮區(qū)。臨床實(shí)證中，婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結(jié)石等）、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。腰腿痛病臨床診斷程序（二）理學(xué)檢查。由宣蟄人提出并推薦的“腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)”對(duì)腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng)，神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項(xiàng)試驗(yàn)共同陽(yáng)性體征。該檢查臨床上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。

1.胸、腹部墊枕試驗(yàn)臨床意義

（1）胸部墊枕試驗(yàn)陽(yáng)性，提示腰椎管內(nèi)病變。

（2）腹部墊枕試驗(yàn)陽(yáng)性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。

2.腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)臨床意義

（1）①脊柱彎向患側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽(yáng)性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。

②脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時(shí)，使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗(yàn)陽(yáng)性。

（2）若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

（3）若無(wú)論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí)，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。

3.脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)臨床意義

凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽(yáng)性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽(yáng)性體征。

腰腿痛病臨床診斷程序（三）影像學(xué)特征

1、X線平片。以下改變作為參考。

（1）間盤(pán)變化。

（2）正側(cè)位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內(nèi)病變（腰椎間盤(pán)突出癥）可以發(fā)生腰脊柱側(cè)凸與腰脊柱后凸，在腰部或臀部軟組織嚴(yán)重?fù)p害的情況下同樣也可以發(fā)生，臨床上往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰椎管內(nèi)外混合性病變。

2、CT掃描或MRI檢查。對(duì)椎管的大小測(cè)定，即有無(wú)狹窄（中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔）及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化可作為提示。對(duì)椎間盤(pán)突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊，神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對(duì)椎管腫瘤的檢出率也很高，具有重要的參考價(jià)值。

腰腿痛病臨床診斷程序（四）肌電圖檢查?？蓞^(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害，均表明來(lái)自椎管內(nèi)病。

1.神經(jīng)根受累。如脛前?。↙.4、5）、腓骨長(zhǎng)?。↙.5、S.1）發(fā)現(xiàn)大量纖顫電位和正相電位，同時(shí)動(dòng)作電位減少，而波幅、波寬無(wú)明顯改變，則表明L.5、脊神經(jīng)可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神經(jīng)支配電位，則可確定L.5神經(jīng)根節(jié)段受累。如在L.5支配的骶棘肌未發(fā)現(xiàn)異常電位，應(yīng)考慮是周?chē)圆∽?。大部分肢體神經(jīng)根性疼痛的定位可以據(jù)此來(lái)確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經(jīng)自發(fā)電位，同時(shí)又有運(yùn)動(dòng)單位減少，而傳導(dǎo)速度正常，動(dòng)作電位幅度高、寬度大，表明脊髓病變的可能。

2.肌源性損害。動(dòng)作電位亦無(wú)減少且波幅較低，寬度較窄、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，則多屬于肌病。單純的動(dòng)作電位平均時(shí)限縮短表明肌肉組織因神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥刺激反應(yīng)的影響而出現(xiàn)功能失調(diào)。

腰腿痛病臨床診斷程序二、確定部位

（一）腰椎管內(nèi)病變

1.腰椎前屈后伸功能活動(dòng)。腰部的前屈活動(dòng)首先由髖關(guān)節(jié)屈曲來(lái)完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身來(lái)完成50%。腰部前屈活動(dòng)中約75%主要依賴(lài)L.5-S.1之間的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。當(dāng)L.5-S.1椎間盤(pán)突出或腰骶部、骶棘肌損害時(shí)將會(huì)明顯限制前屈活動(dòng)。而腰部后伸活動(dòng)時(shí)，主要由腰椎2-5節(jié)段完成后伸活動(dòng)。以上情況使L.5-S.1節(jié)段影響較小，因而腰部后伸活動(dòng)受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，應(yīng)考慮L.3-4/L.4-5節(jié)段的病變。同理，影響坐姿工作的運(yùn)動(dòng)節(jié)段應(yīng)該是L.5-S.1部位。

2.腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內(nèi)節(jié)段性損害。棘突間壓痛同時(shí)具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤(pán)中央偏側(cè)型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應(yīng)考慮為椎間盤(pán)中央型或側(cè)旁型突出。當(dāng)然，壓痛部位對(duì)區(qū)分脊柱的不同節(jié)段損害具有重要價(jià)值，尤其是棘突叩擊痛對(duì)椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。

腰腿痛病臨床診斷程序3.神經(jīng)定位體征。具很高的診斷價(jià)值，但臨床表現(xiàn)較晚。

（1）感覺(jué)減退或消失。腰背部感覺(jué)神經(jīng)分布，主要為脊神經(jīng)后支支配；椎管內(nèi)感覺(jué)纖維分布是由其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配，肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺(jué)支支配。所以受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺(jué)障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內(nèi)外兩種病變之后。因?yàn)樽巧窠?jīng)干及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺(jué)減退或消失。臨床所見(jiàn)的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺(jué)過(guò)敏或減退，是椎管內(nèi)外損害兩者共同所有的體征。

①大腿外側(cè)皮區(qū)。來(lái)自腰叢（L.2、3）神經(jīng)分支。

②小腿前內(nèi)側(cè)皮區(qū)。來(lái)自腰叢（L.4）神經(jīng)分支。

③大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)皮區(qū)、足外踝、足背及內(nèi)側(cè)三個(gè)足趾皮區(qū)。來(lái)自骶叢（L.5-S.1）神經(jīng)分支。

④大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足底或足外側(cè)緣及外側(cè)二個(gè)足趾皮區(qū)。來(lái)自骶叢（L.5-S.1、2）神經(jīng)分支。

（2）肌力減弱。不同部位肌力減弱反映受累神經(jīng)節(jié)段。如股四頭肌肌力減弱反映L.2、3、腰腿痛病臨床診斷程序4節(jié)段性受累（伸膝↓）；脛前肌肌力減弱反映L.4節(jié)段受累（足背伸↓）；伸拇長(zhǎng)肌肌力減弱反映L.5節(jié)段受累（拇背伸↓）；足跖屈與屈趾肌肌力減弱反映S.1節(jié)段受累（足趾跖屈↓）；但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動(dòng)作（錦雞站立）可提示S.1神經(jīng)節(jié)段受累與否。

（3）反射障礙。下肢的腱反射具較準(zhǔn)確的定位意義。在椎管內(nèi)病變中能確定受累的神經(jīng)節(jié)段。膝腱反射降低或消失反映L.3、4節(jié)段的病變。跟腱反射降低或消失反映S.1節(jié)段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。

4.俯臥位屈膝伸髖試驗(yàn)。L.4-5椎間盤(pán)突出刺激壓迫L.5神經(jīng)根，此項(xiàng)試驗(yàn)可以陽(yáng)性。但是，如L.5-S.1椎間盤(pán)突出刺激壓迫S.1神經(jīng)根，此項(xiàng)試驗(yàn)不會(huì)引出下肢放射痛，所以能鑒別出L.4-5節(jié)段與L.5-S1節(jié)段神經(jīng)損害。

腰腿痛病臨床診斷程序（二）腰椎管外軟組織損害

1、壓痛點(diǎn)與牽涉痛

（1）腰臀部壓痛點(diǎn)。臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長(zhǎng)、短肌腱及腱鞘）。

（2）牽涉痛。椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊，且不一定很遠(yuǎn)，少數(shù)情況可以抵達(dá)肢體末端。

2、功能檢查?？梢詫?duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，有助于疼痛的定位。

（1）直腿抬高試驗(yàn)：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗(yàn)：內(nèi)收肌群；

（3）髖外展試驗(yàn)：臀中小??；（4）髂脛束緊張?jiān)囼?yàn)；（5）髖內(nèi)旋試驗(yàn)：梨狀??；（6）骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)：“4”字試驗(yàn)、岡司林試驗(yàn)、愛(ài)利試驗(yàn)；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥?zhǔn)显囼?yàn)：半月板；（9）抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；

（10）股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)。

腰腿痛病臨床診斷程序三、區(qū)別性質(zhì)。依據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室診斷可以明確病變性質(zhì)。

（一）椎管內(nèi)疾患

1、腫瘤或特異病變

（1）腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、動(dòng)靜脈瘤等。

（2）畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。

（3）脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。

2、常見(jiàn)疾患。

（1）腰椎間盤(pán)突出癥（中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型）。

（2）胸腰椎管狹窄癥（先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性）。

（3）腰椎滑移癥（導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄）。

（4）軟組織損害（黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等）。

腰腿痛病臨床診斷程序（二）椎管外病變。

1、腫瘤或特異病變

（1）脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。

（2）脊柱損傷后遺癥：擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。

2、風(fēng)濕類(lèi)關(guān)節(jié)病。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭缺血壞死等。

3、臟器疾患和系統(tǒng)性疾患。肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內(nèi)分泌疾患（甲狀腺機(jī)能減低、糖尿病、醛固酮增多癥）。

4、血管疾患。血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓。

5、軟組織損害（含肌筋膜痛綜合征、纖維肌痛綜合征）。大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內(nèi)收肌群、腹側(cè)肌群、摑繩肌群、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、臏下脂肪墊、腓骨長(zhǎng)短肌、脛后肌群、跗骨竇軟組織及跖腱膜等部位的損傷性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。

6、感染性。帶狀皰疹、淋巴管炎。LDH治療方法的選擇和評(píng)估（一）保守治療是LDH的基本治療方法，LDH中多數(shù)病人可經(jīng)保守療法緩解或治愈，其目的使腰椎間盤(pán)突出部分和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫。1．保守療法主要適應(yīng)于：①年輕，初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無(wú)椎管狹窄者。2．具體方法包括絕對(duì)臥床休息、持續(xù)牽引、理療、推拿、按摩、口服消炎止痛藥物、病灶注射治療等，其中病灶注射治療作用是減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，對(duì)突出型有效率達(dá)76％，對(duì)膨出型有效率只有26％。一般正規(guī)保守治療6～8周無(wú)效應(yīng)考慮其它方法，目前認(rèn)為發(fā)病2個(gè)月以內(nèi)手術(shù)療效明顯優(yōu)于晚期手術(shù)者。LDH治療方法的選擇和評(píng)估（二）微創(chuàng)介入治療技術(shù)1.椎間盤(pán)化學(xué)溶解術(shù)（chemonucleolysis）椎間盤(pán)化學(xué)溶解術(shù)是應(yīng)用膠原酶的水解作用，導(dǎo)致髓核或突出物的降解，通過(guò)緩解神經(jīng)根的刺激和壓迫達(dá)到治療目的。該技術(shù)主要用于突出型、脫出型LDH。大量基礎(chǔ)和臨床研究顯示椎間盤(pán)化學(xué)溶解術(shù)不失為可供選擇的治療方法之一。目前在我國(guó)存在的問(wèn)題是應(yīng)該明確該療法的適應(yīng)證，嚴(yán)格規(guī)范技術(shù)操作。由于有些操作人員未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)，治療不規(guī)范，造成各種并發(fā)癥及意外時(shí)有發(fā)生。因此有必要對(duì)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)安全性及操作規(guī)范進(jìn)行探討。根據(jù)筆者幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究，體會(huì)到膠原酶化學(xué)溶解術(shù)安全性取決于以下因素：1正確選擇適應(yīng)證和禁忌證；2嚴(yán)格按照規(guī)范操作；3認(rèn)識(shí)膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)性及預(yù)防措施。LDH治療方法的選擇和評(píng)估（1）適應(yīng)證：①臨床診斷明確、保守治療無(wú)效的慢性LDH；②急性和亞急性LDH；③突出型和脫出型LDH；④突出物中央鈣化、周?chē)粹}化的LDH；⑤合并輕度骨性椎管狹窄未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征。（2）禁忌證：①合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征；②嚴(yán)重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄；③突出物嚴(yán)重鈣化者；④有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史病人存在明顯的憂慮；⑤嚴(yán)重的代謝性疾病如肝硬化、活動(dòng)性結(jié)核、重癥糖尿病患者；⑥孕婦及14歲以下的兒童。（3）認(rèn)識(shí)膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)性及預(yù)防措施：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明膠原酶注入大鼠蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致脊髓出血和壞死，實(shí)驗(yàn)大鼠全部出現(xiàn)后肢癱瘓。提示膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔可引起脊髓損傷。②臨床觀察發(fā)現(xiàn)骶裂孔硬膜外前間隙穿刺置管可引起延遲性脊麻，發(fā)生率為1.22%。③膠原酶化學(xué)溶解術(shù)時(shí)局麻藥試驗(yàn)劑量觀察時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)到20分鐘，20分鐘后無(wú)脊麻征方可注入膠原酶，本法稱(chēng)之為延遲性脊麻試驗(yàn)。推廣本法經(jīng)臨床大樣本觀察是預(yù)防膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔的有效措施。LDH治療方法的選擇和評(píng)估2．經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)（percutaneouslumbardiscectomy，PLD）PLD的機(jī)制是通過(guò)去除椎間盤(pán)組織降低椎間盤(pán)壓力，從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機(jī)制。臨床報(bào)告隨機(jī)對(duì)照研究?jī)?yōu)良率不足70％，適應(yīng)證只有10～15％。需手術(shù)患者適于此技術(shù)，但操作盲目性大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。療效和可靠性不如化學(xué)溶解術(shù)和內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)，目前多不單獨(dú)應(yīng)用此技術(shù)。3.經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（percutaneouslaserdiscdecompression，PLDD）操作與PLD相似，它是利用激光產(chǎn)生熱能，使椎間盤(pán)組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的張力和壓力，緩解根性癥狀。Choy等報(bào)告優(yōu)良率78％，但隨后大多數(shù)作者報(bào)告療效明顯低于化學(xué)溶解術(shù)。該手術(shù)同樣為非直視微創(chuàng)手術(shù)，其安全性、有效性和價(jià)效比有待進(jìn)一步觀察。4．內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（microendoscopicdiscectomy，MED）（1）內(nèi)窺鏡按入路分三種類(lèi)型：①后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間盤(pán)鏡。②前路腹腔鏡。③后路椎間盤(pán)鏡：即標(biāo)準(zhǔn)椎板間椎間盤(pán)入路。（2）MED適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出，并可同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大等椎管減壓術(shù)。由于成像系統(tǒng)良好監(jiān)控，避免了盲目性，精確定位，適量切除和有效減壓，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，脊柱穩(wěn)定性好，近期優(yōu)良率高。但因顯露局限，技術(shù)要求高，難度大，手術(shù)難徹底，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。LDH治療方法的選擇和評(píng)估(三)手術(shù)方法的選擇1.手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)癥狀、體征、影像學(xué)和神經(jīng)定位檢查診斷為L(zhǎng)DH，經(jīng)正規(guī)保守治療6～8周無(wú)緩解，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、馬尾綜合征、難于耐受的疼痛或反復(fù)發(fā)作影響工作和生活者。2.手術(shù)禁忌證有嚴(yán)重心肺肝腎疾病、感染病灶、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱、精神病患者。3.手術(shù)方法的選擇(1)開(kāi)窗減壓術(shù)：腰痛伴單側(cè)下肢痛，累計(jì)一個(gè)間隙者。(2)半椎板切除：腰痛伴單側(cè)肢體疼痛，累計(jì)兩個(gè)間隙者或原診斷為某一間隙突出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該間隙的病理變化不足以解釋術(shù)前癥狀而需要探察臨近間隙者。(3)全椎板切除：①巨大的中央型腰椎間盤(pán)突出伴急性馬尾神經(jīng)損傷癥狀者。②髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療無(wú)效，需二次手術(shù)者。③對(duì)于極外側(cè)型或合并椎管狹窄者。可采用關(guān)節(jié)突部分切除或關(guān)節(jié)突切除達(dá)到椎管和神經(jīng)根管徹底減壓是獲得滿意療效的根本保證。臨床資料和大量病例隨訪優(yōu)良率80～90％，手術(shù)后15年優(yōu)良率仍在75～80％。LDH治療方法的選擇和評(píng)估(4)椎間融合內(nèi)固定術(shù)：

椎間融合是依靠椎間融合器自身的強(qiáng)度和直徑有效地恢復(fù)和保持受累椎間隙的高度,恢復(fù)椎間孔的大小,解除神經(jīng)根的壓迫,提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性,有利于融合。但是,融合術(shù)的代價(jià)是喪失了椎間運(yùn)動(dòng),犧牲了脊柱功能,可導(dǎo)致相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退變加速。因此,椎間融合術(shù)只是對(duì)那些椎間盤(pán)退變嚴(yán)重、合并腰椎不穩(wěn)或反復(fù)腰椎間盤(pán)切除術(shù)仍復(fù)發(fā)的少部分患者采取的一種補(bǔ)救方法。脊柱融合加內(nèi)固定的目的是為了減少假關(guān)節(jié)的發(fā)生并增強(qiáng)術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)還可以糾正脊柱畸形、保護(hù)神經(jīng)組織和縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。由于融合節(jié)段的增多，不少學(xué)者都報(bào)道應(yīng)用內(nèi)固定以提高融合率。Lund等認(rèn)為加用內(nèi)固定是取得堅(jiān)固融合最可靠的方法。取得良好手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵在于掌握適應(yīng)證，確定正確的術(shù)式和降低手術(shù)并發(fā)癥，這些仍是有待繼續(xù)研究的課題。

LDH治療方法的選擇和評(píng)估(5)置換手術(shù)：

髓核摘除術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率為70-85%，3-14%的患者髓核摘除后需再次手術(shù)治療。髓核摘除后可繼發(fā)：⑴椎間隙變窄，纖維環(huán)松弛，腰椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)(各運(yùn)動(dòng)方向的剛度下降100-150%)，可出現(xiàn)退變性滑椎，引起腰痛；⑵椎間隙的變窄將導(dǎo)致椎間孔高度變小，可能會(huì)壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生神經(jīng)根性癥狀；⑶局部所受應(yīng)力增大，椎體后緣骨質(zhì)增生，導(dǎo)致椎管狹窄腰腿痛復(fù)發(fā)。因髓核摘除術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍欠理想，人工髓核置換、人工椎間盤(pán)置換、異體椎間盤(pán)移植等手術(shù)相繼出現(xiàn)。這些治療源于上世紀(jì)八十年代歐洲，九十年代中后期在北美廣泛開(kāi)展，國(guó)內(nèi)少數(shù)單位已經(jīng)開(kāi)展了此類(lèi)手術(shù)。異體椎間盤(pán)移植因手術(shù)創(chuàng)傷大，供體來(lái)源受限，多為個(gè)案報(bào)告。(a)人工髓核（PDN）：

由高分子聚乙烯外套和處于其內(nèi)的半流動(dòng)性水凝膠（聚丙烯腈－聚丙烯酰胺共聚物）組成，完全膨脹后可吸收相當(dāng)于其自身重量80%的水分，其容積可隨載荷變化。術(shù)式與開(kāi)窗法椎間盤(pán)切除術(shù)相似。該手術(shù)要求纖維環(huán)結(jié)構(gòu)較完整，需更嚴(yán)格的切除髓核并保護(hù)終板，然后植入人工髓核。其主要適用于間盤(pán)源性腰痛（discogenicpain）的病例，腰椎間盤(pán)突出癥是否也是適合征還存在爭(zhēng)論；而術(shù)后并發(fā)癥可高達(dá)30%，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是人工髓核移位。

LDH治療方法的選擇和評(píng)估（b）人工椎間盤(pán)置換（artificialdiscreplacement，ADR）：

是近兩年的熱門(mén)話題。原理上與已成熟的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換原理相似，但椎間盤(pán)生物力學(xué)特性更復(fù)雜。

市場(chǎng)上有幾個(gè)品牌供選擇，其中應(yīng)用最廣泛、使用時(shí)間最長(zhǎng)的是SBCharitéⅢ。SBCharitéⅢ人工腰椎間盤(pán)假體，中心為高分子聚乙烯制成的滑動(dòng)核，上下為金屬板。手術(shù)入路為前或前外側(cè)入路。術(shù)后第二天可下地，需佩戴腰圍6周。治療的對(duì)象局限于間盤(pán)退變?cè)缰衅诘幕颊摺?/p>

Hochschduler認(rèn)為ADR適應(yīng)證為：⑴