危重癥的病情評(píng)估課件

危重癥的病情評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)危重病患者進(jìn)行病情評(píng)估的目的早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異常確定糾正上述異常的適當(dāng)措施對(duì)基礎(chǔ)病因做出診斷一、最初的病情評(píng)估危重病第一步為評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度，即在開(kāi)始治療前，究竟有多少時(shí)間進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估與實(shí)驗(yàn)檢查。最初評(píng)估的主要內(nèi)容包括氣道完整性、呼吸和循環(huán)狀況的評(píng)價(jià)。上述三部分中的任何問(wèn)題均要求立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。對(duì)于尚未發(fā)生呼吸心搏驟停的患者，原發(fā)病因常伴隨一定的代償反應(yīng)，通常表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。因此，評(píng)價(jià)其病情嚴(yán)重程度時(shí)，需要同時(shí)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，以作為反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。但是，需要指出。瀕臨終末期的患者代償反應(yīng)可能已被耗竭，可以表現(xiàn)為心率和呼吸頻率減慢。如果患者已經(jīng)接受了支持治療，了解支持治療的強(qiáng)度也非常重要。如兩名患者動(dòng)脈氧飽和度同為92%，吸氧15L/min的顯然比吸氧2L/min的更加危重。呼叫醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士對(duì)患者情況感到擔(dān)心呼吸頻率發(fā)生急性改變，<8次/分或>30次/分氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下<90%心率發(fā)生急性改變，<40次/分或>140次/分意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變收縮壓發(fā)生急性改變，<90mmHg尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量<50ml（一）氣道評(píng)估氣道完整性非常重要。需要通過(guò)視診、聽(tīng)診和觸診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。視診時(shí)還需要注意心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻數(shù)、大汗、輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作、胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及三凹征等。聽(tīng)診時(shí)需要注意有無(wú)喘鳴音。需要指出的是，即使發(fā)生氣道梗阻，也可能沒(méi)有喘鳴音，特別是在病情極為嚴(yán)重的病例。而且，即使氧飽和度正常，也不能排除氣道的問(wèn)題。高碳酸血癥及其導(dǎo)致的意識(shí)惡化往往提示代償機(jī)制已經(jīng)耗竭。心動(dòng)過(guò)緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。（二）呼吸無(wú)論患者是否出現(xiàn)呼吸功能衰竭，呼吸頻數(shù)均是病情危重的反映。但缺乏特異性。對(duì)于呼吸窘迫嚴(yán)重程度的評(píng)估常常需要根據(jù)其代償反應(yīng)的表現(xiàn)。脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但是呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)氧飽和度才會(huì)降低。如患者有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身感染。（三）循環(huán)對(duì)循環(huán)狀態(tài)的初始評(píng)估不應(yīng)僅重視血壓，而更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機(jī)制的影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。組織灌注不足的表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細(xì)血管再充盈差，少尿及代謝性酸中毒。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒(méi)有血壓下降，仍提示患者病情危重。通過(guò)觸診脈搏和外周灌注情況，以及測(cè)定頸靜脈壓，可對(duì)休克種類(心源性、分布性等）作出初步判斷。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查不應(yīng)影響最初的復(fù)蘇治療措施，通?？稍谶M(jìn)行復(fù)蘇治療的同時(shí)進(jìn)行。用于篩查的實(shí)驗(yàn)室檢查包括動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能檢查、血常規(guī)及凝血指標(biāo)等。提示患者病情危重的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)表現(xiàn)心血管心動(dòng)過(guò)速，低血壓，四肢濕冷、皮膚花斑。心動(dòng)過(guò)緩常提示病情進(jìn)入終末期呼吸呼吸頻數(shù)，三凹征，輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作，氧飽和度降低。呼吸頻率減慢常提示即將發(fā)生呼吸驟停消化嘔血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑便，黃疸腎臟少尿神經(jīng)意識(shí)惡化，精神錯(cuò)亂，焦慮，攻擊行為代謝代謝性酸中毒，嚴(yán)重電解質(zhì)異常（特別是嚴(yán)重低鉀血癥和低鈉血癥），嚴(yán)重貧血，血小板缺乏，凝血異常，乳酸升高其他大汗二、隨后的評(píng)估對(duì)于病情不甚危重的患者，可以在治療開(kāi)始前進(jìn)行這部分的評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，通常包括采集完整的病史，詳細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。（一）病史通常不可能從患者那里得到完整的病史，因此并病史的其他來(lái)源非常重要。包括醫(yī)生、護(hù)士、救護(hù)車(chē)上的醫(yī)務(wù)人員、家屬、病歷及護(hù)理記錄。病歷及護(hù)理記錄還能夠反映病情惡化的速度。對(duì)于手術(shù)后的患者，手術(shù)記錄對(duì)于了解病情非常有幫助。了解病史有助于判斷對(duì)患者的評(píng)估是否存在困難。病史對(duì)于評(píng)估生理儲(chǔ)備功能至關(guān)重要。難以評(píng)估的患者患者分類評(píng)估存在的困難年輕患者年輕患者較強(qiáng)的代償機(jī)制可能掩蓋其病情嚴(yán)重程度，直至病情發(fā)展到非常危重的狀態(tài)才會(huì)有所表現(xiàn)。因此，這類患者如果出現(xiàn)明顯的生理指標(biāo)異常，通常意味著病情已非常危重。老年或免疫炎癥反應(yīng)可能不明顯，從而掩蓋病情。另外，這些患者的功能抑制患者生理儲(chǔ)備功能非常有限創(chuàng)傷患者由于創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜，難以進(jìn)行評(píng)估。而且，由于某些部位的疼痛影響其他部位創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及體征，也可能造成創(chuàng)傷定位困難。對(duì)于這些患者，詳細(xì)詢問(wèn)創(chuàng)傷過(guò)程，從而推測(cè)可能的創(chuàng)傷機(jī)制有助于提供創(chuàng)傷線索。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查除初始評(píng)估時(shí)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查外，肝功能檢查、血鈣、血磷、血鎂及胸片也是非常有用的篩查手段。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，還需確定是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行其他的實(shí)驗(yàn)室檢查。如果需要進(jìn)行進(jìn)一步