處方書寫規(guī)范2016.9.1課件

處方書寫規(guī)范目的此次培訓根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，目的是規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。原則醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。處方類型醫(yī)療處方的類型可分為普通處方、急癥處方、兒科處方、麻醉藥品、第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方和病室處方。費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機構(gòu)名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日

有

效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分

費別自費公費保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分

費別自費公費保險其他

兒科處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱兒科處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分醫(yī)療證編號普通處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)）

姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

工作單位

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分處方權(quán)限1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，應(yīng)當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。2.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。3.醫(yī)師應(yīng)當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定，對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。處方權(quán)限5.醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。6.試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。7.進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。處方內(nèi)容處方格式由三部分組成：1、書寫處方必須用藍黑水筆,不得用鉛筆或圓珠筆。

（一）前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)名稱，處方編號，費別、農(nóng)合醫(yī)保號碼、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖?。

（二）正文：以Rp或R標示（拉丁文Recipe請取的縮寫），分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（三）后記：醫(yī)師簽名（簽全名，清晰可辨識），藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。

處方書寫規(guī)則（七）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；煎劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上角，并加括號，如布包，先煎，后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。（八）藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用，應(yīng)當注明原因并再次簽名，以表明并非寫錯.否則藥品調(diào)配人員有權(quán)拒絕調(diào)配。（九）為便于藥學專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（十）開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。處方書寫規(guī)則（十一）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。劑量小數(shù)點必須標準，小數(shù)點前如無整數(shù)，必須加零，如0.3.（十二）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。（十三）為保證安全用藥，必須寫明劑型。一種藥品名稱和劑型的中外文不得混用。處方正文書寫格式Rp（請?。盒蛱?/p>

劑型＋藥物通用名全名

藥品規(guī)格×數(shù)量

用法：使用方式

使用劑量

給藥次數(shù)輸液處方Rp（請取）序號

劑型＋藥物全名

藥品規(guī)格×數(shù)（總）量Sig.(用法)使用方式

使用劑量

滴速

給藥次數(shù)

舉例1.（西藥）Rp1.阿莫西林膠囊0.25×12片/盒×2

用法：0.5口服一天三次(或阿莫西林膠囊0.25×24片)2.10%氯化鉀溶液100ml×2瓶

用法：每次10毫升,口服

一天三次3.氯氟舒松軟膏10g×1支

用法：外用,頸后皮損處，一天兩次

舉例2.（中藥）Rp：1、清熱解毒口服液10ml×20支

用法：20ml口服一日三次

2、速效傷風膠囊10?！?盒

用法：1粒

口服

一天兩次

2、中草藥處方：

Rp：川貝10g炒杏仁15g百部10g甘草6g

桔梗10g金銀花（后下）15g生石膏（先煎）30g

朱砂（沖服）0.5g

3付

用法：水煎服每日一付

舉例3.（輸液處方）Rp左氧氟沙星注射液0.2X6瓶用法：0.4靜滴40滴/分一天一次（Sig：0.4I.V.GttQ.D.）處方的調(diào)劑1.從事處方調(diào)劑的人員必須取得藥學專業(yè)技術(shù)職稱任職資格。2.藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當在本機構(gòu)留樣備查。3.負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導的人員應(yīng)具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；藥士只可從事處方調(diào)配工作。4.藥師應(yīng)當憑借醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。5.藥師應(yīng)當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。

審方審核內(nèi)容包括：1.規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果判定。2.處方用藥與臨床診斷的相符性。3.劑量、用法的正確性。4.選用劑型與給藥途徑的合理性。5.是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。6.是否有潛在的臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。7.其他用藥不適宜的情況。

不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張