多發(fā)傷急診救治流程樓天正課件

多發(fā)創(chuàng)傷診治流程12467概論

創(chuàng)

傷

創(chuàng)傷急救是指各種物理、化學和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結構完整性損害或功能障礙是急診醫(yī)學的重要組成部分，反映了現代醫(yī)學進步和經濟發(fā)展的必然需求8創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系院前急救

醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委?如何做？患者，男，22歲，因車禍傷30分鐘于凌晨2am送至急診搶救室入室體征：128/93mmHg，HR133次/分，RR，30次/分，SaO292%，輕度煩躁11教科書上的具體措施迅速診查、插管、補充血容量必要時進行胸穿、引流、加壓包扎大的外出血傷口；夾板固定肢體骨折迅速進行進一步的檢查，請相關?？漆t(yī)師會診，決定下一步的診治措施12

院內處置急診搶救室、手術室、EICU/ICU

13評估內容14初次評估結果15床旁超聲：脾臟破裂、肝周積液CT:肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折、骨盆骨折、股骨干骨折導尿后少量血尿（泌尿系損傷？）普外科———脾臟破裂，但腹腔出血量不大，建議暫時保守治療胸外科——無明顯血氣胸，肋骨骨折對呼吸影響不大，建議保守治療骨科——優(yōu)先處理其他危及生命的出血檢查結果1730分鐘后。。。。。。18迅速建立多條液體通道加壓輸、液血快速補充血漿、代用品頸內靜脈置管19后續(xù)的生命體征變化20追蹤神志恢復急性腎功能衰竭，持續(xù)床旁血液濾過腹腔滲液，繼發(fā)腹腔感染血流感染最后病人雖然存活，……不理想我們要做的是那些改變？21救治經驗總結搶救在“黃金時間”內進行首先保證良好的通氣手術是液體復蘇的重要一部分術中積極抗休克多發(fā)傷搶救團隊，協(xié)同手術專門的救治小組病情的動態(tài)監(jiān)護術后重視各重要臟器功能的維護流程建設團隊建設22ABC法則Airway保持氣道，通過控制頸椎Breathing呼吸氧氣Circulation保持循環(huán)，控制外出血Disability神經系統(tǒng)功能障礙，脊柱脊髓損傷、顱腦損傷Exposure暴露，但應環(huán)境溫度（維持體溫）Fracture四肢骨折快速、有序明確和治療生命威脅的損傷剛接觸創(chuàng)傷的醫(yī)師，這一規(guī)則沒有例外，是你實踐的程序。對于有經驗的醫(yī)師，可以通盤考慮所有指南，但ABC原則是必須的。24迅速觀察簡單交流初步判斷患者嚴重程度心中有數(AVPU)初級評估前判斷2527打鼾或咕嚕音喘鳴煩躁（低氧）使用輔助呼吸肌胸廓反常運動紫紺

33氣道梗阻的體征2728呼吸頻率雙側對稱腹式呼吸使用輔助呼吸肌紫紺穿透傷連枷胸胸廓“吮吸樣”傷口42視診2830張力性氣胸大量血胸開放性氣胸連枷胸19警惕30覆血難收循環(huán)系統(tǒng)的優(yōu)先治療是控制外出血為什么不避免丟失而采用補充的方法呢？出血的傷口應先壓迫。對于明顯出血的病人應快速評價仰臥時的背部，可以采用帶手套的手檢查胸腹背部、腿的背部以及頭部注意床單和擔架的帆布。32神志末梢皮溫毛細血管充盈實驗≤2s正常；＞3s為充盈時間延長心率血壓尿量評估內容3334皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺毛細血管充盈時間>2秒血壓中心靜脈壓(IVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸頻率59臨床體征3435骨盆骨折 3L閉合性股骨骨折 1500~2000ml閉合性脛骨骨折

500ml肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的傷口 500ml拳頭大小的凝血塊

500ml55失血的部位與失血量3536

意識狀態(tài)改變：正?！箲]→嗜睡→昏迷脈搏有無？

-橈動脈 收縮壓>80mmHg

-股動脈收縮壓>70mmHg

-頸動脈收縮壓>60mmHg心動過速脈壓減小

58臨床體征3637低血容量性休克心源性休克神經源性休克感染性休克過敏性休克54休克的評估3738瞳孔檢查意識狀態(tài)A 清醒V 對語言指令有反應P 對疼痛刺激有反應U 無反應24神經功能障礙38GCS評估GCS是反應檢測時腦功能的指標，不能判斷預后。<9重度顱腦損傷9～12中度顱腦損傷>12輕度顱腦損傷GCS可能誤導，如有缺氧而無明顯腦傷的病人GCS可能等于3，而致命性硬膜外出血的病人在“清醒間隙期”GCS可能等于15，更重要的是記錄GCS的趨勢，GCS下降2分，提示惡化。GCS結合其他創(chuàng)傷評分系統(tǒng)可用于評價預后。3940去掉全身衣服，全面檢查

防止低體溫25E-顯露40病人前面、后面、兩側、頂端和底部病人應全面檢查，手法控制下翻身檢查

遺漏背部傷口可能導致致命的出血，尤其是穿透傷時。完全暴露應結合病人的環(huán)境。在院前階段，時間不允許完全暴露，應強調ABC原則。到醫(yī)院需檢查所有病人，不必都在同一時間，應采取措施避免低體溫。E-顯露41用科學的量化標準來評定傷員損傷程度的方法將患者的生理指標、解剖指標等作為參數并予以量化和權重處理，再經數學計算得出分值，以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭鹊亩喾N方案的總稱。創(chuàng)傷評分42創(chuàng)傷評分的場合分類院前評分法院內評分法ICU評分43創(chuàng)傷評分的指標分類生理評分（TI、PHI、TS、RTS、CRAMS）解剖評分（AIS、ISS、AP）綜合評分-生存概率Ps（TRISS、ASCOT、LD50）44創(chuàng)傷指數（traumaindex,TI）5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷?，F場急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院(1971年提出，1974年修改)項目1356部位四肢軀干背部胸腹部頭、頸部創(chuàng)傷類型撕裂傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPa

P>100次/分BP<10.6kPaP>140次/分BP、脈搏測不到意識倦怠嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸45CRMAS評分法指標分值

210循環(huán)（C）毛細血管充盈正常毛細血管充盈遲緩無毛細血管充盈

SBP>100mmHgSBP85~99mmHgSBP<85mmHg呼吸（R）正常費力，淺或>35次/分無自主呼吸胸腹（A）無壓痛有壓痛連枷胸、板狀腹或有穿通傷運動（M）正常只對疼痛刺激有反應無反應語言（S）正常言語錯亂，語無倫次說話聽不懂或不能發(fā)音總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷

80年提出，85年修訂46損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）

ISS的分區(qū)：⑴頭或頸部：腦、頸髓、顱骨、頸椎骨、耳⑵面部：口、眼、鼻、頜面骨骼⑶胸部：內臟、橫膈、胸廓、胸椎⑷腹部或盆腔內臟器、腰椎⑸四肢或骨盆、肩胛帶⑹體表47損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）計算ISS的一般原則：本法把人體分為6個區(qū)域，ISS是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS3248損傷嚴重度評分

（injuryseverityscore,ISS）一般將ISS=16分作為重傷的解剖標準：ISS＜16分定為輕傷，ISS≥16分為重傷，ISS≥25分為嚴重傷。49對于致命性創(chuàng)傷處理方法目前沒有統(tǒng)一的規(guī)程和權威性指南是目前比較推崇的嚴重致命性創(chuàng)傷搶救流程

VIPCO救治程序Ｖ(Ventilation)──通氣Ｉ(Infusion)──灌注Ｐ(Pulsation)──搏動

C(Controlbleeding)──控制出血

O（Operation）──手術二、院內急救程序50VIPCO過程中產生的指南51呼吸道的建立和管理原則在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細血管內皮細胞占居全身最大數量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質及細胞因子的反應最強。呼吸異常52呼吸道的建立和管理原則53三、迅速建立中心靜脈通路和液體復蘇

第一、為快速補液和（或）監(jiān)測中心靜脈壓第二、為補液和用堿性藥第三、為血管活性物質藥物。目標早期達到液體復蘇要求HBG尿量血壓乳酸54四、系統(tǒng)查體和檢查

1、完整、簡要、系統(tǒng)，防止遺漏任何顯性或隱性的損傷

2、按CRASHPLAN進行系統(tǒng)查體；

3、借助床旁B超、X線、CT或核磁檢查，得到影像學證據并完善診斷。55五、急診實施手術損傷控制性手術確定性救命手術56損傷控制手術的主要目標恢復血容量，維持血流動力學穩(wěn)定；復溫；糾正凝血機制紊亂；糾正代謝性酸中毒和氧債；應用廣譜抗生素預防和控制感染；觀察和預防并發(fā)癥。57

l.初步快速判斷病情：2.呼吸的階梯化管理：3.中心靜脈通路：4.全面系統(tǒng)檢查：5.危重程度判斷：6.損傷控制手術或確定性救命手術。危重多發(fā)傷急救流程58全面系統(tǒng)體檢+輔檢呼吸的階梯化管理立即建立中心靜脈通路確定性救命手術（包括DCO）接診傷員EICU監(jiān)護治療快速判斷病情ABCDE59創(chuàng)傷復蘇——團隊合作很重要60優(yōu)秀的團隊(創(chuàng)傷小組）我們的期望流程最優(yōu)化61統(tǒng)一指揮指揮者應支持和激勵隊員，允許他們提出疑問。指揮