妊娠合并感染性疾病課件

妊娠合并感染性疾病婦產(chǎn)科周劍利各種病原體感染細(xì)菌病毒螺旋體衣原體支原體真菌原蟲寄生蟲根據(jù)2008年我國衛(wèi)生部重新制定的《性病防治管理辦法》規(guī)定，目前我國重點(diǎn)防治的性病有6種：艾滋病、梅毒、淋病、生殖器皰疹、尖銳濕疣、生殖道沙眼衣原體感炎性傳播疾病的病原體病毒：HPV→尖銳濕疣HSV→生殖器皰疹HIV

→AIDSCMV

→CMV感染原核微生物：沙眼衣原體、支原體→

非淋球菌性生殖道炎、尿道炎細(xì)菌：淋球菌→淋病杜克雷嗜血桿菌→軟下疳真菌：念珠菌→生殖系統(tǒng)念珠菌病螺旋體：梅毒螺旋體→梅毒寄生蟲：陰虱→陰虱病原蟲：弓形蟲→弓形蟲病傳染源患者接觸史性病的傳播途徑1）直接性接觸傳染2）特殊接觸傳染（接吻、口交、血液、哺乳）3）間接接觸傳染（被污染的泳池、毛巾、衣服、被褥、便盆、剃須刀、凳子）特別是幼女

4）母嬰傳播：宮內(nèi)感染（胎盤、羊膜）（垂直傳播）產(chǎn)道感染5）醫(yī)源性傳染

(如探針、注射器、輸液器、窺器、注射、換藥、手術(shù)或檢查)

占90%以上的性病是通過性交而直接傳染，因此，性病的傳播主要是通過性接觸。潛伏期

易感人群多性伴侶、吸毒、合并HIV等孕婦

妊娠合并STD診斷有傳染病接觸史和不良性接觸史臨床表現(xiàn)有癥狀者少數(shù)無癥狀者多數(shù)有傳染性不易察覺實(shí)驗(yàn)室檢查病原體檢查血清學(xué)檢查病理檢查核酸擴(kuò)增技術(shù)—PCR（敏感、快速、假陽性高）

妊娠合并STD治療原則目的：預(yù)防和減少宮內(nèi)感染不能用對胎兒有損害的藥物性伴侶要同時(shí)檢查治療抗生素治療要及時(shí)、足量、規(guī)范、徹底同時(shí)治療其它并存的性病

淋?。℅onorrhea）

病原體：

淋病奈瑟菌（淋病雙球菌）

粘附泌尿生殖道粘膜—上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖-細(xì)胞損傷-炎癥反應(yīng)-細(xì)胞壞死-膿液傳染途徑 1．性交傳播2．母嬰傳播潛伏期：1-14天，平均3～5天臨床主要表現(xiàn)

急、慢性泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染

播散性淋?。喝矶狙Y狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適等

全身多個(gè)部位及器官感染：眼結(jié)膜炎、咽炎、直腸炎、皮炎、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎60%的女性感染后可無明顯癥狀故較少就醫(yī)或被漏診。淋病對孕婦、胎兒的影響淋病對新生兒的影響新生兒結(jié)膜炎—最常見疾病

表現(xiàn)為結(jié)膜充血水腫，有大量膿性分泌物，可發(fā)展成角膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、失明。2播散性淋病、肺炎、腦膜炎、敗血癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿道口、宮頸管分泌物涂片：在多核白細(xì)胞內(nèi)見到多個(gè)革蘭氏陰性雙球菌，可初步診斷。分泌物培養(yǎng)法：篩查淋病的金標(biāo)準(zhǔn)。取菌落作涂片，見典型雙球菌可確診。

治療治療原則：及時(shí)、足量、規(guī)范化首選藥物：第三代頭孢菌素：頭孢曲松鈉、頭孢克肟過敏：選用阿奇霉素治愈標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后2周癥狀體征完全消失治療結(jié)束后4-7天，宮頸分泌物涂片及培養(yǎng)連續(xù)3次均為陰性

梅毒

（Syphilis）臨床表現(xiàn)一期梅毒：

局部皮膚粘膜損害--結(jié)節(jié)和潰瘍—硬下疳具有很強(qiáng)的傳染性。2-6周自愈

臨床表現(xiàn)二期梅毒：一期梅毒后6-8周螺旋體開始血行播散表現(xiàn)：全身性皮疹（斑丘疹、扁平疣）伴類似感冒癥狀，有很強(qiáng)的傳染性，亦可自然好轉(zhuǎn)為潛伏梅毒潛伏梅毒：指感染后梅毒血清學(xué)陽性，但無任何臨床表現(xiàn)孕婦多為潛伏梅毒，少數(shù)一期、二期

環(huán)狀梅毒疹臨床表現(xiàn)晚期梅毒：

出現(xiàn)于感染后2年以上多個(gè)組織器官系統(tǒng)破壞性病變：皮膚粘膜、骨、眼心血管梅毒神經(jīng)梅毒內(nèi)臟梅毒晚期潛伏梅毒

先天梅毒（胎傳梅毒）

梅毒螺旋體由母體通過胎盤傳給胎兒結(jié)局：感染胎盤—胎盤功能嚴(yán)重障礙→流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)感染胎兒—累及胎兒各器官系統(tǒng)→先天梅毒兒胎兒特殊表現(xiàn)：皮膚水腫、肝脾腫大胎盤特殊表現(xiàn)：巨大胎盤、大而蒼白（絨毛水腫、炎癥、壞死）

新生兒梅毒表現(xiàn)肢端掌趾脫皮、皮膚斑疹水腫、腹水、肝脾腫大、黃疸肺炎、呼吸困難貧血、病理性黃疸骨軟骨炎、骨膜炎心肌炎、腎炎先天性耳聾

診斷臨床表現(xiàn)多數(shù)孕婦無癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查1.病原體檢查：一期和二期梅毒階段，可通過暗視野觀察到病灶中的蒼白密螺旋體。2.梅毒血清學(xué)檢查

非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：RPR梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集試驗(yàn)

血清特異性IgG測定3.腦脊液檢查：診斷神經(jīng)梅毒，先天性梅毒患兒

非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)測定患者血清中非特異性抗體：（1）性病研究實(shí)驗(yàn)室涂片試驗(yàn)（VDRL）（2）不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（USR）（3）快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）RPR是常規(guī)和篩選試驗(yàn)，對診斷和療效判斷有意義：一期梅毒逐漸呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，4-6周后均呈陽性反應(yīng)。二期梅毒反應(yīng)最強(qiáng)，其滴度常達(dá)1：16或更高。有時(shí)也可呈假陽性、假陰性反應(yīng)。

梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)檢查患者血清中對梅毒螺旋體的特異性抗體。用作確診試驗(yàn)，但患者治療后，仍可呈陽性反應(yīng)，故不能作為療效判斷熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABSTEST）：梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）

處理所有孕婦首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行血清學(xué)篩查高發(fā)地區(qū)或高危孕婦:孕晚期、分娩期再次篩查妊娠20周死胎者需查梅毒治療治療原則：首選青霉素治療，妊娠早期治療有可能避免胎兒感染妊娠中晚期治療可使受感染胎兒在出生前治愈梅毒患者妊娠時(shí)，已接受正規(guī)治療和隨診的，可以不需要再治療對上次檢查和治療有疑問或本次檢查提示梅毒活動(dòng)者：再進(jìn)行一個(gè)療程的治療妊娠早期和晚期應(yīng)各進(jìn)行一個(gè)療程的治療，中間間隔2周孕婦芐星青霉素240萬單位，肌注，QW×3。普魯卡因青霉素80萬U，肌注，QD×10新生兒普魯卡因青霉素5萬U/kg，肌注，QD×10芐星青霉素5萬單位/kg，肌注，單次給藥孕婦青霉素過敏怎么辦？首選脫敏和脫敏后青霉素治療現(xiàn)有資料不推薦頭孢菌素治療孕婦和預(yù)防先天梅毒能用紅霉素、多西環(huán)素替代嗎？四環(huán)素和多西環(huán)素禁用于孕婦紅霉素和阿奇霉素對孕婦和胎兒感染療效差，不推薦療效和隨訪療效指標(biāo)：

治療后非螺旋體抗體（RPR)滴度較前下降4倍；隨訪：2-3年多數(shù)一期梅毒在1年內(nèi)，二期梅毒在2年內(nèi)血清學(xué)轉(zhuǎn)陰

尖銳濕疣

（condylomaacuminata)病原體人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirusHPV）

有68個(gè)亞型，HPV16、18、31有高度致癌性

尖銳濕疣主要由低危型HPV6、11感染所致HPV感染引起的鱗狀上皮疣狀增生病變

流行病學(xué)傳播途徑：直接性接觸母嬰傳播-產(chǎn)道感染

好發(fā)部位

外陰部（大小陰唇陰蒂肛周）?宮頸?陰道

潛伏期

3周至8個(gè)月平均為3個(gè)月

妊娠對尖銳濕疣的影響妊娠期間生殖道尖銳疣數(shù)目多，病灶大、多區(qū)域，會(huì)產(chǎn)生巨型疣妊娠會(huì)加重尖銳濕疣尖銳濕疣對妊娠影響巨型疣梗阻產(chǎn)道軟產(chǎn)道大出血垂直傳播宮內(nèi)感染少見：出現(xiàn)畸胎或死胎少數(shù)可引起嬰兒乳頭狀瘤：發(fā)生率低（1/400-1/1000）診斷臨床表現(xiàn)有癥狀好發(fā)部位贅生物（丘疹狀、乳頭狀、菜花樣）

無癥狀亞臨床感染

實(shí)驗(yàn)室檢查病理檢查

見挖空細(xì)胞可確診（細(xì)胞核周有明顯空暈，空泡，界限明顯。）

尖銳濕疣形態(tài)上似癌而組織病理為良性變PCR可在陰道脫落細(xì)胞、病變表面、新生兒唾液、孕婦血中查到HPVDNA并分型

治療原則無癥狀的HPV妊娠期不治療目前任何治療方法都不能完全根除HPV治療目的是去除外生疣，改善癥狀和體征妊娠合并生殖器疣不是剖宮產(chǎn)的絕對指征

局部藥物治療

三氯醋酸：50%－90%三氯醋酸溶液涂于疣體表面，每日一次，共6次，注意保護(hù)周圍正常組織激光或電灼：燒灼疣體手術(shù)治療

適用于單發(fā)或巨大疣

生殖器皰疹（genitalherpes)病原體：單純皰疹病毒（HSV）分型：HSV-1:口型、上半身型

HSV-2:生殖器型傳播途徑：性接觸

母嬰傳播-產(chǎn)道感染（80%）好發(fā)部位：陰唇、陰蒂、宮頸、肛周潛伏期：2-7天對胎兒影響宮內(nèi)感染：5%流產(chǎn)率＞30%新生兒病死率70%：發(fā)熱、出血、黃疸、痙攣、肝大、DIC…容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（小頭癥、小眼癥、大腦萎縮、智障等）診斷接觸史臨床表現(xiàn)：原發(fā)型大多數(shù)無癥狀外陰多個(gè)小水泡、潰瘍，搔癢、燒灼感全身伴有感冒樣癥狀病程長，孕婦需要3-4周以上復(fù)發(fā)型：局限在外生殖道表現(xiàn)，有一定的HSV抗體，實(shí)驗(yàn)室檢查病毒培養(yǎng)抗原檢測：核酸擴(kuò)增試驗(yàn)血清學(xué)檢查：孕婦IgM、IgG臍血IgM、IgG病理檢查：皰疹液中有多核巨細(xì)胞治療治療原則：減輕癥狀，縮短病程，減少HSV排放，控制其傳染性美國CDC研究表明：孕婦使用阿昔洛韋是安全的局部藥物治療：阿昔洛韋軟膏，療效差，可誘導(dǎo)耐藥，不推薦產(chǎn)科處理軟產(chǎn)道有活動(dòng)性皰疹病變者，排除胎兒畸形，應(yīng)在未破膜或破膜4小時(shí)以內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)初次感染發(fā)病不足1個(gè)月者，建議剖宮產(chǎn)病程超過1周的復(fù)發(fā)型皰疹可經(jīng)陰道分娩分娩時(shí)避免有創(chuàng)干預(yù)措施：人工破膜、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等HSV活動(dòng)性感染產(chǎn)婦，可以哺乳，但要嚴(yán)格洗手。哺乳期可以服用阿昔洛韋，乳汁中含量很低生殖道沙眼衣原體感染Chlamydiatrachomatis病原體：沙眼衣原體傳播途徑：性接觸，宮內(nèi)感染

產(chǎn)道感染時(shí)最主要的傳播途徑對胎兒和新生兒的影響：新生兒肺炎和眼炎臨床表現(xiàn)：多無癥狀或癥狀輕微，以宮頸炎、尿路炎、巴氏腺感染多見診斷CT培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)抗原檢測PCR檢測血清學(xué)檢測抗體治療阿奇霉素阿莫西林不推薦使用紅霉素禁用多西環(huán)素、喹諾酮類、四環(huán)素應(yīng)同時(shí)治療性伴侶新生兒治療：紅霉素可預(yù)防新生兒肺炎紅霉素軟膏可預(yù)防新生兒結(jié)膜炎支原體感染mycoplasma分型人型支原體MH解脲支原體UU肺炎支原體MP生殖道支原體MG傳播途徑：主要通過性接觸傳播通過胎盤傳播，產(chǎn)道感染對胎兒和新生兒的影響妊娠16-20周感染——胎盤損傷、絨毛膜炎——晚期流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)死胎、低體重兒、先天畸形新生兒感染——支原體肺炎產(chǎn)婦感染——盆腔炎，支原體血癥臨床表現(xiàn)MH感染：陰道炎，宮頸炎，輸卵管炎UU：非淋菌性尿道炎一般無癥狀，某些條件下機(jī)會(huì)性感染，常合并其他病原體共同致病診斷支原體培養(yǎng)血清學(xué)檢測：支原體抗體PCR檢測治療對抗生素敏感孕婦：阿奇霉素或紅霉素新生兒：紅霉素TORCH綜合征TORCH綜合征T：弓形蟲O：其他，主要指梅毒螺旋體R：風(fēng)疹病毒C：巨細(xì)胞病毒H：HSV對胎兒和新生兒的影響弓形蟲：20周后弓形蟲感染可導(dǎo)致45%宮內(nèi)感染，新生兒多臟器損害，智力不全風(fēng)疹病毒:先天性風(fēng)疹綜合征（眼，心血管系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)）巨細(xì)胞病毒：胎兒生長受限，小頭畸形，肝脾腫大，血小板減少，溶血性貧血等，遠(yuǎn)期耳聾，視力障礙，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等臨床表現(xiàn)和診斷反復(fù)流產(chǎn)，死胎寵物飼養(yǎng)史實(shí)驗(yàn)室檢查：