微創(chuàng)技術(shù)課件

ZL1外科微創(chuàng)技術(shù)外科學(xué)的發(fā)展日新月異外科學(xué)是在整個醫(yī)學(xué)和自然科學(xué)發(fā)展的過程中逐漸形成，并且不斷借鑒和吸收整個醫(yī)學(xué)和自然科學(xué)研究成果逐步更新、完善。微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)成為21世紀外科發(fā)展的主要方向之一。微創(chuàng)外科是指在盡可能準確去除病變的同時，使手術(shù)引起的機體局部創(chuàng)傷和全身反應(yīng)降低到最小程度的外科理念和技術(shù)體系。微創(chuàng)外科的興起促使外科醫(yī)生手術(shù)方式和思維方式的變革，越發(fā)受到廣大市民的認可。內(nèi)（腔）鏡的基本原理根據(jù)通道和方式分為內(nèi)鏡和腔鏡。內(nèi)鏡：經(jīng)自然通道進入體內(nèi)進行檢查治療者；腔鏡：經(jīng)戳創(chuàng)或切口進入體腔或腔隙進行檢查治療者。根據(jù)性能和質(zhì)地分為硬質(zhì)內(nèi)鏡和軟質(zhì)內(nèi)鏡。硬質(zhì)內(nèi)鏡鏡頭插入體腔進行檢查治療。具有結(jié)構(gòu)簡單、操作方便、不易受損等優(yōu)點，但不能隨意調(diào)節(jié)方向。軟質(zhì)內(nèi)鏡其鏡身和鏡頭均可彎曲，有多個腔道，可經(jīng)通道進行操作，隨意調(diào)節(jié)觀察方向，但操作復(fù)雜，容易損壞。內(nèi)（腔）鏡外科發(fā)展歷史1901年VonOtt用頭燈照亮通過金屬鏡檢查患者腹腔。1902年Kelling將腹腔內(nèi)充入過濾的空氣，用膀胱鏡對狗的腹腔進行了檢查；1928年德國的Kalk用腹腔鏡作肝穿刺活檢；1938年Veress發(fā)明帶彈簧安全裝置的氣腹針；1952年Hopkins發(fā)明纖維光導(dǎo)技術(shù)和柱狀透鏡；1963年德國婦科醫(yī)生Semm設(shè)計的自動氣腹機、冷光源、內(nèi)鏡熱凝設(shè)備等開展了大量的婦科手術(shù)。1983年研制成功借助微型CCD圖像傳感器將圖像顯示至電視屏幕上的電子內(nèi)鏡；1987年法國的Mouret教授進行全球首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（未報道）；1991年1月，香港威爾斯親王醫(yī)院鐘尚志教授在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進行了中國內(nèi)地第一臺腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)表演，之后開始了中國內(nèi)地腹腔鏡手術(shù)的熱潮（未重視）；1991年2月，云南曲靖地區(qū)第二醫(yī)院荀祖武教授完成中國大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。內(nèi)（腔）鏡外科發(fā)展歷史

硬質(zhì)內(nèi)鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)

1.鏡頭：直徑10mm、5mm、2mm；鏡面視角0度和30度；鏡頭耐煙霧、耐用。硬質(zhì)內(nèi)鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)2.攝像頭、內(nèi)鏡信號轉(zhuǎn)換器：鏡頭連接攝像頭，圖像傳遞到轉(zhuǎn)換器。CCD、3－CCD、C-Mos；色彩還原真實度；圖像清晰度1080線。硬質(zhì)內(nèi)鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)CO2氣腹系統(tǒng)：為手術(shù)提供空間和視野。由氣腹機、CO2鋼瓶、氣腹針組成。硬質(zhì)內(nèi)鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)手術(shù)設(shè)備與器械：高頻電凝、沖洗吸引器、分離鉗、電鉤、套管針、施夾器、切割縫合器軟質(zhì)內(nèi)鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)軟質(zhì)內(nèi)鏡圖像采集、傳輸、顯示、儲存系統(tǒng)與硬質(zhì)內(nèi)鏡相同。軟質(zhì)內(nèi)鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)內(nèi)鏡下活檢、治療內(nèi)鏡超聲檢查內(nèi)鏡下的診療技術(shù)內(nèi)鏡以導(dǎo)光纖維導(dǎo)入冷光源光線對人體組織結(jié)構(gòu)的成像成為進行診斷和治療的基礎(chǔ)。內(nèi)鏡診療技術(shù)包括染色、放大、造影、活檢和手術(shù)治療。染色是指應(yīng)用特殊的染料對胃腸道粘膜進行染色，從而提高病變檢出率的方法。放大是將觀察對象放大60～170倍。聯(lián)合應(yīng)用染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡則可能更準確地反映病變的病理學(xué)背景，提高早期癌的檢出率。內(nèi)（腔）鏡手術(shù)操作的利器高頻電刀：通過電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與機體接觸時，使組織瞬間加熱，實現(xiàn)對機體組織的分離和凝固，達到切割和止血的目的。激光：具有高亮度、單色性好、方向性強等特點，可用于組織的切割、凝固、止血、氣化等。還可用于熒光顯色，對早期腫瘤進行診斷。氬氦刀：可使靶區(qū)組織的溫度在10～20秒內(nèi)迅速降到-140℃以下，然后快速升溫至30～35℃，使病變組織摧毀。在腔鏡下可通過氬氦刀對肝、腎等器官的惡性腫瘤進行冷凍治療。內(nèi)（腔）鏡手術(shù)操作的利器超聲刀：利用55.5kHz機械振動促使蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、變性、凝固，封閉直徑5mm的血管。封閉從脈管的內(nèi)部進行，避免在組織表面形成焦痂；振蕩產(chǎn)生的刀頭“空洞化效應(yīng)”可以達到非常良好的組織分離效果。由于工作過程沒有電流通過人體，所以可以避免給人體帶來的電損傷。超聲刀使得微創(chuàng)手術(shù)過程出血量大大減少。內(nèi)鏡手術(shù)操作的利器Ligasure:結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（電腦反饋控制雙極電刀系統(tǒng)）,通過Ligasure刀片之間的電壓低于雙極電刀，但Ligasure刀片與組織接觸面積明顯大于雙極電刀，因此，可以容許更大的電流通過。Ligasure切割閉合系統(tǒng)是應(yīng)用實時反饋和智能主機技術(shù)，輸出高頻電能，結(jié)合電刀片之間的壓力,通過反饋控制系統(tǒng)感受到刀片之間靶組織的電阻，使要切割的血管膠原蛋白和纖維蛋白熔解變性,血管壁熔合形成一透明帶,產(chǎn)生永久性管腔閉合，當組織凝固到最佳程度時，系統(tǒng)自動斷電。內(nèi)（腔）鏡手術(shù)操作的利器Ligasure的優(yōu)點:①可閉合直徑7mm以內(nèi)的血管;②閉合組織中的血管時無需過多分離;③形成的閉合帶可以抵御超過三倍正常人體收縮壓的壓力;④閉合速度較快,無煙霧,不影響手術(shù)視野;⑤閉合時無異味、不產(chǎn)生碳化,故閉合后無縫線、鈦夾等異物殘留;⑥閉合時局部溫度不高,熱擴散少,熱傳導(dǎo)距離僅1.5～2mm,對周圍組織無損傷。內(nèi)（腔）鏡手術(shù)操作的利器微波：頻率300～300000MHz的電磁波。在微波的作用下，生物組織中的極性分子隨外加電場的交變頻率變化發(fā)生高速轉(zhuǎn)動而產(chǎn)生熱效應(yīng)，可用于理療、熱療和手術(shù)。射頻：高于10kHz的高變電流通過活體組織時，組織內(nèi)離子隨高變電流產(chǎn)生振動在電極周圍產(chǎn)生90～100℃的高溫通過熱傳導(dǎo)使局部組織毀損，但不引起神經(jīng)肌肉的應(yīng)激。已應(yīng)用于肝癌、消化道出血、息肉和骨關(guān)節(jié)炎的治療。內(nèi)（腔）鏡手術(shù)操作的利器超聲刀胃腸手術(shù)必備出血點未回縮能準確夾持時高頻電刀小的滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強大Ligasure止血作用優(yōu)對于肥厚網(wǎng)膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術(shù)各種分離止血設(shè)備的應(yīng)用范圍內(nèi)（腔）鏡技術(shù)在外科臨床的應(yīng)用普通外科：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、結(jié)直腸、胃、乳腺、甲狀腺、胰腺；腹腔鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、十二指腸鏡、膽道鏡；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；泌尿外科：結(jié)石、腫瘤；腹腔鏡、腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；神經(jīng)外科：腦積水、腦室內(nèi)病變、腦囊腫、腦腫瘤；腦室鏡、腹腔鏡；心胸外科：食管、肺、縱隔、心臟；胸腔鏡、縱隔鏡、支氣管鏡；骨關(guān)節(jié)科：關(guān)節(jié)疾病、脊柱疾?。魂P(guān)節(jié)鏡、腹（胸）腔鏡。腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥患者因心肺合并癥、凝血功能障礙等并發(fā)疾病而不能承受全身麻醉或開腹手術(shù)。腹腔內(nèi)大出血需要快速手術(shù)搶救的情況：腹部損傷、主動脈瘤破裂出血、術(shù)后腹腔大出血腸梗阻腸道明顯擴張。無腹腔鏡手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗的外科醫(yī)生缺乏相關(guān)設(shè)備或設(shè)施嚴重的心肺疾病不能承受氣腹凝血機制障礙重度肥胖腹腔內(nèi)廣泛粘連或腸梗阻腸道擴張影響暴露。絕對禁忌癥相對禁忌癥腹腔鏡手術(shù)過程分為四個步驟建立手術(shù)通道：根據(jù)手術(shù)需要做2～4個5～10mm手術(shù)切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的深入和操作。腹腔鏡手術(shù)過程分為四個步驟連接光學(xué)系統(tǒng)：將腹腔鏡與冷光源、電視攝像系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、打印系統(tǒng)連接，經(jīng)鞘管插入腹腔。通過光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，將腹腔內(nèi)臟顯示在電視屏幕上。腹腔鏡膽道探查術(shù)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石膽囊切除或膽管手術(shù)后膽總管殘余結(jié)石或再發(fā)結(jié)石。適應(yīng)癥：ERCP內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開；應(yīng)用網(wǎng)籃等器械取出結(jié)石。膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療膽管引流術(shù)：膽管疾病引起的梗阻性黃疸；化膿性膽管炎；滴注溶石藥物等可考慮進行膽管引流術(shù)。鼻膽管引流（ENBD）外引流膽管十二指腸引流（ERBD）內(nèi)引流腹腔鏡膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)（雙孔）腹腔鏡膽道探查術(shù)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡輔助神經(jīng)外科手術(shù)上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5急性上消化道出血的原因曲張靜脈的止血技術(shù)硬化止血術(shù)組織黏合栓塞止血術(shù)結(jié)扎止血術(shù)治療目的在急性期控制出血間歇期預(yù)防再發(fā)出血①硬化術(shù)：將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內(nèi)鏡下注射針注入曲張靜脈內(nèi)、旁使曲張靜脈消失。曲張靜脈的止血技術(shù)②組織粘合劑栓塞術(shù)：通過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，達到栓塞曲張靜脈的目的。③橡皮筋結(jié)扎術(shù)：采用類似內(nèi)痔結(jié)扎法，結(jié)扎食管曲張靜脈使其消失達到治療目的。非曲張出血注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液，注射劑量4～16ml，出血點周圍4點注射及注入出血血管。初次止血率96%，再出血發(fā)生率15.2%。無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險性。局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便。PalmarKR.GuidelineGut

2002內(nèi)鏡止血技術(shù)內(nèi)鏡下噴灑止血藥物①孟氏液②組織粘合劑③立止血或凝血酶④去甲腎上腺素經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗止血對大部分小動脈性出血有顯著止血療效。息肉切除方法電凝電切熱活檢鉗咬除APC圈套切除EMRESD微波套扎內(nèi)鏡息肉治療術(shù)

ESD電凝電切、EMR熱活檢消化道狹窄的內(nèi)鏡治療電凝電切、微波治療：良、惡性狹窄可使用高頻電凝、微波燒灼治療，視原病變性質(zhì)及嚴重度可獲明顯療效或一定時間內(nèi)的疏通。消化道狹窄的內(nèi)鏡治療球囊擴張與支架置入技術(shù)：應(yīng)用球囊擴張和支架置入使病理性的腔道恢復(fù)正常、或?qū)⑷藶殚_通的管道按人們預(yù)計的目標完成功能性的工作。如食管、膽管等消化管道狹窄。介入治療技術(shù)介入技術(shù)是在超聲、CT、DSA、MRI、X線透視等影像設(shè)備指引下,采用直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技術(shù)對病變進行診斷和處理。經(jīng)血管介入治療技術(shù)：血管內(nèi)藥物灌注術(shù)、動脈內(nèi)化療栓塞術(shù)、腔內(nèi)血管成形隔絕術(shù)、血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。經(jīng)非血管途徑的介入治療術(shù)：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)、經(jīng)皮穿刺植入式微波組織凝固治療術(shù)、超低溫冷凍消融術(shù)、無水酒精注射、穿刺置管引流術(shù)。介入性超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢術(shù)(FNAB)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)粘膜切除術(shù)（EMR）超聲內(nèi)鏡下注射技術(shù)(FNI)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)CPN)超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)(drainageofpancreaticpseudocysts)超聲內(nèi)鏡下腫瘤射頻切除術(shù)（radiofrequencyablation）腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)腹腔鏡確診腹腔轉(zhuǎn)移癌內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院劉珍ZL49腹腔鏡腹腔探查術(shù)ZL50腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤國外及國內(nèi)發(fā)達地區(qū)廣泛開展逐步取代開腹手術(shù)；微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，與開腹手術(shù)有相同的長期療效；腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循的原則：腫瘤及周圍組織的整塊切除，足夠的切緣，徹底的淋巴結(jié)清掃；非接觸技術(shù)，盆筋膜臟層外切除（TME），保證環(huán)周切緣陰性；盡可能保留肛門，保護自主神經(jīng)，盡可能保留泌尿及性功能。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)外科醫(yī)師的成長與時俱進廣大醫(yī)務(wù)工作者踏踏實實踐行著治病救人的行為準則，外科醫(yī)生更是職業(yè)操守的先鋒隊、領(lǐng)頭雁、航標燈。外科醫(yī)生不僅應(yīng)具有豐富的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識，而且要熟悉科學(xué)和技術(shù)的進展，并善于把這些知識應(yīng)用于外科工作的實際；同時又要具有將手腦工作高度結(jié)合的能力，用精湛的技巧完成治療的操作。外科醫(yī)師的成長與時俱進外科醫(yī)生拿起手術(shù)刀時，不僅考慮到機體外在形式，還要考慮到生命的內(nèi)在精神；不僅要追求外在形式和諧流暢，還應(yīng)力求內(nèi)在質(zhì)量完美盡善；不僅要尋求外在形式與理念存在融為一體，還應(yīng)努力使內(nèi)在精神與質(zhì)量充滿生命熱情。把愛心與藝術(shù)奉獻給你所摯愛和需要你幫助的生命。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念微創(chuàng)外科理念的發(fā)展經(jīng)歷了近百年歷史。1894年，Halsted提出輕柔操作的外科理念：銳性精細解剖對組織損傷最小。微創(chuàng)外科的興起源于20世紀70年代以來出現(xiàn)的整體治療概念；微創(chuàng)外科與其說是一門學(xué)科，不如說是一種正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實的外科思維方式、理念與哲學(xué)，貫穿外科學(xué)發(fā)展的全過程。英國泌尿外科醫(yī)生Wickhanm于1983年首次提出了微創(chuàng)外科的概念“MinimallyInvasiveSurgery，MIS”。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念微創(chuàng)外科是21世紀外科發(fā)展的兩大方向之一應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的手術(shù)切口最輕的全身炎癥反應(yīng)最少的疤痕愈合足夠的治療出血少術(shù)后疼痛輕胃腸功能恢復(fù)快肺功能影響小并發(fā)癥少近期生活質(zhì)量好住院日短新生事物的發(fā)展盡管是曲折的，但也是無法阻擋的。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化減少組織損傷精細分離止血設(shè)備合適的切除范圍縮短手術(shù)時間盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達到最佳的手術(shù)治療效果。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念存在問題

能否在提供優(yōu)質(zhì)的外科治療方法時，能同時保持人體外表的完整性，要找到一種使切口最小的手術(shù)方法，而又不降低它的療效；器械及材料的昂貴限制了微創(chuàng)外科的發(fā)展與普及（特別是對發(fā)展中國家），要不斷地研究新的術(shù)式及手術(shù)器械，降低手術(shù)費用，縮短手術(shù)時間；對各種術(shù)式目前尚缺乏大宗病例的前瞻性的研究報告，此對臨床的推廣應(yīng)用帶來一定影響；由于“學(xué)習曲線”導(dǎo)致的術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生；腹腔鏡手術(shù)在治療胃腸道惡性腫瘤方面的安全性及根治性問題，尚需要科學(xué)地對其臨床價值作進一步評價。

微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念對策轉(zhuǎn)變觀念，認識到微創(chuàng)外科是未來外科的發(fā)展方向之一，將微創(chuàng)技術(shù)作為一種治療手段應(yīng)用到外科手術(shù)的各個方面；針對微創(chuàng)外科手術(shù)中的危險因素采取預(yù)防措施，避免產(chǎn)生微創(chuàng)外科意味著手術(shù)的危險性降低或手術(shù)技巧變得容易的想法，和傳統(tǒng)手術(shù)相比，我們要的是手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率至少是相當或減少；對臨床上尚需解決的問題，有嚴格的前瞻性臨床對照研究評價后才能推廣，避免對病人產(chǎn)生不必要的傷害；要努力減少由于“學(xué)習曲線”而產(chǎn)生的手術(shù)并發(fā)癥，加強繼續(xù)教育與手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念對策除了傳統(tǒng)外科手術(shù)的系統(tǒng)訓(xùn)練外，需增加內(nèi)鏡方面的基本知識及其特殊的操作技能訓(xùn)練，只有能夠施行同類開腹手術(shù)的醫(yī)生才能施行同類腹腔鏡手術(shù)；隨著內(nèi)鏡手術(shù)的數(shù)量與種類的不斷增加，迫切需要把內(nèi)鏡手術(shù)技能納入住院醫(yī)生培養(yǎng)的必修課程；已結(jié)束住院醫(yī)生培養(yǎng)的醫(yī)生亦須參加內(nèi)鏡手術(shù)方面的繼續(xù)教育，接受包括腹腔鏡技術(shù)在內(nèi)的新的治療技術(shù)與手段；21世紀外科醫(yī)生的培訓(xùn)已從傳統(tǒng)的經(jīng)驗式的教學(xué)模式向著以病人為中心，循證為依據(jù)，微創(chuàng)為方向的培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變。內(nèi)鏡外科的未來遠期：由巨創(chuàng)→微創(chuàng)→無創(chuàng)近期：機器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)更精確、更靈活、遠程高成本、耗時、操作相對復(fù)雜、非直接反饋經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES)更微創(chuàng)、無疤痕目前難以完成復(fù)雜手術(shù)→器械改進單孔（部位）腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求更高，但目前更可行單孔（部位）腹腔鏡手術(shù)ZL6263膠囊內(nèi)鏡的起源以色列Given公司于2000年8月底研制成功的一種新型內(nèi)鏡--膠囊內(nèi)鏡，只有藥丸大小（26×11mm），重量僅3.7克。診斷影像系統(tǒng)使用含有微型視頻攝像機的膠囊，病人吞服后以一種無痛的、最小創(chuàng)傷的方式發(fā)送高質(zhì)量的胃腸道內(nèi)部影像。膠囊內(nèi)鏡已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，膠囊內(nèi)鏡2002年獲第六屆醫(yī)療設(shè)計優(yōu)秀獎（MDEA）金獎。膠囊內(nèi)鏡的構(gòu)成64小型短焦鏡頭彩色照（攝）相機發(fā)白光二極管兩個微型電池射頻發(fā)送器天線。接收系統(tǒng)圖像工作站65一個如隨身聽大小的便攜式數(shù)據(jù)記錄儀。照相機可對直徑小至０.１毫米的目標進行攝影，放大８倍。每秒鐘可拍攝80幅圖像，８小時內(nèi)能向數(shù)據(jù)記錄儀傳送近６萬幅圖。由工作站專用處理軟件進行數(shù)據(jù)處理,得到完整的圖象和數(shù)據(jù)。膠囊內(nèi)鏡圖象采集過程66膠囊內(nèi)鏡有助于診斷隱性胃腸道出血２０例原因不明胃腸道出血病人進行了檢查，先做膠囊內(nèi)鏡檢查，然后再做推進式腸鏡檢查。進行推進式腸鏡檢查時，將一根裝備有微型攝像機、長４英尺的管子通過食管和胃送入小腸上１／３部位。結(jié)果顯示，膠囊內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)７０％病人的出血原因，而推進式腸鏡檢查只能發(fā)現(xiàn)４５％病人的出血原因。該研究發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡檢測小腸病變比推進式腸鏡敏感，但也有缺點，例如不能在內(nèi)鏡下取活檢和進行治療，也不適用于腸梗阻病人。67膠囊內(nèi)鏡和腸鏡診斷慢性胃腸道出血推進式腸鏡檢查(PE)當前被認為是慢性胃腸道出血(CGB)最有效的診斷方法。通過比較膠囊內(nèi)鏡(CE)與推進式腸鏡的檢查功效。膠囊內(nèi)鏡CE具有最高的診斷得出率，明顯優(yōu)于PE。CE有助于減少診斷性檢查次數(shù)，有望成為上、下消化道內(nèi)鏡檢查陰性的CGB患者的首選診斷性檢查。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorificetrans-

luminalendoscopicsurgery,NOTES)指經(jīng)自然腔道(胃、直腸或陰道)置入軟性內(nèi)鏡，通過自然腔道的切口進入腹腔進行手術(shù)。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES)法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)2007年7月,Gettman等報道了首例經(jīng)膀胱進行的自然腔道手術(shù)2008年2月,Zron等報道了雙通道結(jié)腸鏡經(jīng)陰道行膽囊切除術(shù)經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)NOTES手術(shù)在腹壁不留下手術(shù)瘢痕，可以取得令人滿意的美容或心理微創(chuàng)效果。術(shù)后無明顯疼痛，住院時間縮短，可以較快恢復(fù)正常工作。目前NOTES仍處于試驗階段，進入臨床應(yīng)用還要有個過程。其存在的主要問題是技術(shù)難度較大，器械、設(shè)備需要改進，以及器械經(jīng)“自然腔道”進入腹腔可能帶來的污染和“自然腔道”切口的妥善封閉等。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)機器人手術(shù)系統(tǒng)機器人手術(shù)系統(tǒng)

機器人手術(shù)系統(tǒng)是結(jié)合尖端自動化機械技術(shù)、計算機技術(shù)和遠程通訊技術(shù)研發(fā)出來的最先進的外科手術(shù)系統(tǒng)。是一種自動的、位置可控的、具有可編程能力的多功能機械手。在醫(yī)師的控制下，機械手借助計算機，施行外科手術(shù)、靶點定位、藥物注入、損毀病灶等任務(wù)。它使腔鏡微創(chuàng)技術(shù)向前邁進了一大步，使高難度復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)治療成為可能。

近年來，此技術(shù)在全球各地迅速開展，在越來越多的外科學(xué)國際（內(nèi)）會議上，機器人外科已經(jīng)占據(jù)一席之地，而且成為熱議的主題。73ZLAESOP手術(shù)機器人

1993年12月，F(xiàn)DA首次批準ComputerMotion公司的AESOP1000手術(shù)機器人進行手術(shù)?？商娲骨荤R手術(shù)時的扶鏡助手，不僅減少了手術(shù)人員，還使手術(shù)圖像更穩(wěn)定、更易于自主調(diào)節(jié)。術(shù)者通過手或腳踏板操控內(nèi)鏡。1996年，AESOP2000手術(shù)機器人加入聲控裝置。AESOP3000手術(shù)機器人的活動度增大。74ZLZEUS手術(shù)機器人75ZL2000年初，ComputerMotion公司發(fā)展出了ZEUS機器人

術(shù)者可在控制臺前面對監(jiān)視器，通過偏振眼鏡獲得3D視覺效果。ZL76

2000年6月，F(xiàn)DA批準Davinci手術(shù)機器人臨床應(yīng)用并獲得了相應(yīng)的證書，開始在美國銷售和使用。2000年6月德國法蘭克福大學(xué)醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生利用Davinci手術(shù)機器人完成世界上首例前列腺切除術(shù)。Davinci手術(shù)機器人

美國直覺外科公司(IntuitiveSurgicalInc)研發(fā)的達芬奇(DaVinci)手術(shù)機器人是第一個使用機械手替代主刀醫(yī)師的機器人，也是真正意義上的機器人手術(shù)系統(tǒng)。DavinciSi的臨床應(yīng)用77ZL2007年在原有基礎(chǔ)上做了部分改進，開發(fā)出了達芬奇S(daVinciS)系統(tǒng)。此后，達芬奇手術(shù)機器人得到了迅速推廣。目前的最新型號為達芬奇Si。2007年美國FDA正式批準達芬奇手術(shù)機器人作為獨立外科手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床。截止到2011年9月底，全球累計裝機共2031臺。其中美國1478臺，歐洲357臺，亞洲及其他地區(qū)196臺。裝機最多的一家醫(yī)院是韓國延世大學(xué)附屬醫(yī)院，共有7臺。ZL782003年1月深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院完成AESOP手術(shù)機器人輔助小兒腹外疝修補術(shù)。

2004年4月深圳市人民醫(yī)院借助ZEUS手術(shù)機器人，完成中國內(nèi)地第一臺機器人膽囊切除術(shù)。2007年初中國人民解放軍總醫(yī)院引進了達芬奇Si機器人手術(shù)系統(tǒng)，并建立了中國第一個機器人外科的技術(shù)團隊。2009年初中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院安裝了第二臺。隨后，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院和上海的瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、胸科醫(yī)院等陸續(xù)安裝并投入使用。目前國內(nèi)共有l(wèi)3臺，其中北京5臺，上海5臺，重慶、南京和沈陽各1臺。中國機器人手術(shù)ZL79DavinciSi的控制臺

醫(yī)生通過操作控制臺控制機械臂進行同步手術(shù)。主刀坐位操作，操作方向與視野方向一致，符合自然，眼、手協(xié)調(diào)。機械手臂完全模仿主刀醫(yī)生的動作，直觀同步操控。當主刀醫(yī)生頭部離開目鏡，手術(shù)器械即被原位固定，提高了操作安全性。手術(shù)過程中醫(yī)生可根據(jù)需要隨時離開控制臺進行閱片、討論或更換主刀醫(yī)生。這樣全新手術(shù)操作設(shè)備的出現(xiàn)，帶來了全新的手術(shù)操作模式，也就出現(xiàn)了全新的手術(shù)操作體驗。ZL80

高清三維視覺是其最大的亮點，可為主刀醫(yī)生提供了一個如同開放直視效果一樣的高清三維手術(shù)視野。其使用的一支高分辨雙鏡頭三晶片立體攝像鏡，通過成像系統(tǒng)形成三維高清圖像，實現(xiàn)了真正的三維影像和高分辨率。其鏡下圖像可進行數(shù)字放大，超越了常規(guī)手術(shù)肉眼所見的局限。DavinciSi的3D攝像頭ZL81

仿人手操作系統(tǒng)是通過精致的EndoWrist手術(shù)器械，以7個自由度來模擬人手腕的靈活操作。其操作不但完全達到甚至超過了人手的靈活度和精確度，同時又可在不便于人手操作的狹小空間進行精細的手術(shù)操作。

系統(tǒng)濾除了人手可能產(chǎn)生的顫動，增加了操作的精確性和平穩(wěn)性。機器人手術(shù)系統(tǒng)改變了傳統(tǒng)的手術(shù)操作模式。DavinciSi的機械手ZL82DavinciSi的機械臂

機械臂前段的關(guān)節(jié)可全方位轉(zhuǎn)動，并且通過電腦的調(diào)控機械臂可以保持穩(wěn)定。機械臂固定的器械可以根據(jù)需要進行調(diào)換。ZL83DavinciSi多功能展示ZL84涵蓋泌尿外科、胸心臟外科、普通外科、婦產(chǎn)科、血管外科、小兒外科、耳鼻喉科等學(xué)科。泌尿外科：腎切除、輸尿管成形、根治性膀胱切除、前列腺切除及淋巴清掃；胸心外科：肺葉切除術(shù)、縱隔腫瘤切除、心臟搭橋手術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、主動脈瓣成形；普通外科的肝切除、膽腸吻合，胰十二指腸切除、膽囊切除、脾臟切除、胃切除術(shù)、結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)；婦科手術(shù)的子宮切除、卵巢切除、輸卵管切除、盆底成形(重建)；血管外科的腹主動脈瘤修復(fù)、下腔靜脈瘤切除、髂股血管搭橋；耳鼻喉科：會厭切除、扁桃體切除、部分喉切除等。機器人手術(shù)適應(yīng)證ZL85DavinciSi切割分離功能ZL86DavinciSi縫合打結(jié)功能ZL87

操作者坐著完成手術(shù)，不易疲乏，可以更輕松的完成長時間高難度手術(shù)。避免了因為長期手術(shù)導(dǎo)致的疲倦和手腕顫抖。通過軟件濾除了人手的震顫，減少粗糙操作造成的損傷。避免了心情、情感因素對手術(shù)的影響。三維成像系統(tǒng)使手術(shù)變得容易，縮短學(xué)習曲線。機器人手術(shù)的優(yōu)點1ZL88

內(nèi)腕系統(tǒng)靈活度在某些方面超過人手，可以完成腹腔鏡所不能完成的動作，甚至可以完成人手所不能到達的生理曲度?？梢赃B續(xù)完成精密動作而不會產(chǎn)生失誤。可以完成人類無法完成的超精密動作。可以通過記憶，準確返回上次操作區(qū)域和手術(shù)位置，縮短手術(shù)時間。機器人手術(shù)的優(yōu)點2ZL89

可以結(jié)合影像學(xué)三維重建技術(shù)，對復(fù)雜手術(shù)在術(shù)前進行模擬手術(shù)，保證手術(shù)的成功率?？梢酝ㄟ^軟件預(yù)設(shè)定手術(shù)區(qū)域，預(yù)防手術(shù)誤損傷?？梢詫⑿g(shù)者的手術(shù)操作轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息，通過Internet網(wǎng)絡(luò)傳遞給機器人的操作臂，控制操作臂來完成手術(shù)，實現(xiàn)遠程手術(shù)。機器人手術(shù)的優(yōu)點3手術(shù)類型手術(shù)控制成像技術(shù)靈活精準度創(chuàng)傷性穩(wěn)定安全性醫(yī)生手術(shù)狀態(tài)達芬奇機器人手術(shù)醫(yī)生自行調(diào)整鏡頭和器械，直接看到想看的視野，不受空間限制，并且是挺像控制直視三維立體高清圖像，放大10-15倍，比人眼更清晰，沒有任何死角仿真手腕器械有7個自由度，突破人手極限，比人手更靈活、更準確智能微創(chuàng)，恢復(fù)快，不易感染，尤其適合老年患者自動濾除震顫，使得器械比人手穩(wěn)定，對神經(jīng)和血管更好的保護好，提高安全度醫(yī)生采取坐姿，利于完成長時間的、復(fù)雜的手術(shù)，減少因疲勞性失誤幾率腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生須和持鏡的助手配合，才能看到自己想看的視野，手術(shù)期間醫(yī)生是反向操作器械二維平面圖像，分辨率不夠高，圖像易失真器械臂只有4個自由度，不及人手靈活、精確微創(chuàng)，恢復(fù)較快，不易感染套管通過器械放大了人手的震顫；安全性更依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗和水平醫(yī)生站立完成手術(shù)，不適合復(fù)雜長時間的手術(shù)常規(guī)手術(shù)醫(yī)生直接控制手術(shù)視野，對器械可以進行直觀的同向控制，但操作誤差較大，在深部狹小空間受限制自然直視下三維立體成像，但細微結(jié)構(gòu)難以看清用手指和手腕控制器械，直觀、靈活，但有時由于位子特殊，無法達到理想的精準度創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，容易感染，不適合老年患者和體質(zhì)差患者人手存在自然的顫抖，安全性完全取決于醫(yī)生的經(jīng)驗和水平醫(yī)生站立完成手術(shù)，不利于長時間的復(fù)雜手術(shù)ZL

2001年9月，在美國紐約的外科醫(yī)師雅克博士通過觀看電視屏幕操縱機械手，遠距離（7000km外、橫跨大西洋、平均延時115ms）遙控位于法國斯特拉斯堡醫(yī)院手術(shù)室里的宙斯機器人為一位68歲的患者成功進行了膽囊切除術(shù)，整個手術(shù)僅耗時54分鐘，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。這次命名為“林德伯格手術(shù)”的成功，意味著不需要移動任何人的位置，世界上任何一個角落的患者欲得到世界上任何一位頂尖專家親自操作的手術(shù)治療的夢想將成為現(xiàn)實。這是遠程手術(shù)的一個里程碑，標志外科手術(shù)跨時代的飛躍。全球首例遠程機器人手術(shù)

—林德伯格手術(shù)ZL92中國首例遠程機器人手術(shù)

2003年9月10日，海軍總醫(yī)院成功遠程遙控機器人實施定向穿刺顱內(nèi)血腫抽吸手術(shù)！指揮者：北京海軍總醫(yī)院田增民教授操作者：沈陽市第八人民醫(yī)院“黎元”機器人這是中國首例