腰突癥的藥物治療課件

DDD(椎間盤退變性疾病)階梯治療中的藥物應(yīng)用DDD范疇椎間盤源性腰痛（Discogeniclowbackpain）椎間盤突出癥（Discherniation）退行性脊椎不穩(wěn)癥（Degenerativespinalinstability）退行性椎管狹窄癥（Degenerativespinalstenosis）退行性滑脫癥（Degenerativespondylolithesis）Ref:黃東生.廣東醫(yī)學(xué),2004;25(4):357椎間盤退變與疼痛關(guān)系Ref:侯樹勛.椎間盤源性腰痛——一個(gè)充滿爭(zhēng)議的話題.2007全國(guó)腰椎退行性疾患學(xué)術(shù)論壇資料匯編多種因素綜合作用椎間盤內(nèi)環(huán)境改變椎間盤營(yíng)養(yǎng)損害椎管狹窄II型膠原減少,蛋白多糖和水含量下降椎間盤膨出椎間盤退變髓核突出椎間高度下降椎體后緣及小關(guān)節(jié)增生炎性介質(zhì)壓迫神經(jīng)根機(jī)械刺激腰椎不穩(wěn)小關(guān)節(jié)炎疼痛根性痛間歇性跛行纖維環(huán)內(nèi)破裂早期機(jī)制炎癥性化學(xué)物質(zhì)刺激肌痙攣神經(jīng)長(zhǎng)入

椎間盤組織在退變過程中釋放大量化學(xué)因子，病變椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)的含量非常高，炎性介質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器，導(dǎo)致電生理變化，使其極度敏感，在輕微的機(jī)械壓力刺激下即可出現(xiàn)神經(jīng)沖動(dòng)，引起腰痛

引起下腰痛的重要發(fā)病機(jī)制之一，肌緊張可引發(fā)并加重腰背痛，稱之為“痙攣—疼痛的惡性循環(huán)”1

Ref:ReevesRR,etal.P&T?2005;30(9):518–524.中期機(jī)制

由于髓核膨出、突出或脫出等因素壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛及麻木為主的臨床癥狀炎癥性化學(xué)物質(zhì)刺激肌痙攣刺激神經(jīng)根(旁側(cè)型)脊神經(jīng)在嵌壓缺氧狀態(tài)會(huì)自發(fā)異常放電1，從而導(dǎo)致疼痛。持續(xù)的壓迫使神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位頻率增加，幅度減小，引起異常感覺或感覺遲鈍壓迫馬尾(中央型)Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105晚期機(jī)制Ref:王華東,侯樹勛.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2005;19(7):46-48.椎間盤退變小關(guān)節(jié)退變病變節(jié)段失穩(wěn)增加疼痛、脊柱進(jìn)行性畸形及神經(jīng)組織受壓迫損傷危險(xiǎn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及相鄰椎間盤構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體的退變骨過度生長(zhǎng)形成骨贅椎間盤及關(guān)節(jié)囊纖維化，使脊柱趨于形成新的穩(wěn)定單位不穩(wěn)脊柱運(yùn)動(dòng)DDD保守治療1-4

臥床休息腰圍固定藥物治療：NSAIDs，肌松劑，B12制劑，激素，脫水劑等牽引物理療法針灸封閉療法如痛點(diǎn)注射、硬膜外阻滯等70~80%DDD保守治療癥狀緩解而免于手術(shù)5Ref:1.BenoistM.JointBoneSpine2002;69:155-60.2.SaalJA.Spine.1996;21:2-9.3.WeberH,HolmeI,AmlieE.Spine1993;18:1433-8.4.EuropeanGuidelinesforthemanagementofchronicnon-specificLBP20045.黃東生.廣東醫(yī)學(xué),2004;25(4):357DDD手術(shù)治療1微創(chuàng)：適合椎間盤源性腰痛、輕到中度單純包容性腰椎間盤突出癥非融合手術(shù)(人工椎間盤)：少量應(yīng)用于頸椎，價(jià)格昂貴動(dòng)力固定2：應(yīng)用動(dòng)力性固定將運(yùn)動(dòng)節(jié)段的活動(dòng)限制在正常范圍內(nèi)，避免異常載荷的產(chǎn)生；適用于保守治療失敗的輕、中度椎間盤退變常規(guī)減壓手術(shù)：適合后柱關(guān)節(jié)突退變合并椎管狹窄沒有明顯不穩(wěn)患者、髓核脫出或游離、中央型椎間盤突出、馬尾綜合征等融合術(shù)：治療椎間盤突出癥和腰背痛的金標(biāo)準(zhǔn)，至今還是最常用手術(shù)方法Ref:1.胡有谷《腰椎間盤突出癥》第3版2.姚嘯天,等.國(guó)外醫(yī)學(xué).骨科學(xué)分冊(cè).2005;26(6):344-6.DDD早期(IDD)的診斷與治療早期IDD主要臨床表現(xiàn)和治療理療和體療藥物治療大部分患者可采用保守治療，保守治療時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1-2年保守治療臥床休息牽引按摩圍腰制動(dòng)非甾體藥物與肌松劑聯(lián)合使用疼痛為主訴，X光和CT檢查無異常，MRI可見黑間盤，間盤造影可異常Ref:1.侯鐵勝,等.國(guó)外醫(yī)學(xué).骨科學(xué)分冊(cè).2002;23(2):120-2.2.佟德民,等.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志.2005;18(11):1625-6.3.杜杰,等.臨床軍醫(yī)雜志.2007;35(4):620-2.各種誘發(fā)因素激活感覺神經(jīng)末梢傳入神經(jīng)纖維脊髓大腦腰背痛的發(fā)生過程－肌肉痙攣可引發(fā)和加重疼痛痙攣—疼痛的惡性循環(huán)

反射性肌痙攣

肌肉痛腰背痛化學(xué)介質(zhì)異常的神經(jīng)沖動(dòng)肌肉缺血缺氧旭川醫(yī)學(xué)院骨科（日本.北海道）

熱田博士AtsutaY.MD,PhD①Spine2004;29:E531-E537研究名稱：美國(guó)非甾體抗炎藥和肌松劑治療腰背痛的處方情況資料來源：2000年醫(yī)療支出調(diào)查(MEPS)美國(guó)肌松劑與非甾體抗炎藥應(yīng)用狀況①美國(guó)肌松劑應(yīng)用狀況②研究名稱：肌松劑在美國(guó)的應(yīng)用狀況⑤資料來源：第三次國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANESIII)結(jié)論1應(yīng)用肌松劑治療的患者中85%用于治療腰背痛和肌肉緊張狀態(tài)結(jié)論2肌松劑的平均使用時(shí)間為2.1年，44.5%的患者應(yīng)用達(dá)到1年以上②Spine2004;29:892-896結(jié)論3超過1/6應(yīng)用肌松劑的患者是60歲以上的老年人，肌松劑已常用于老年人和患有COPD的人群腰背痛門診治療方案③2005年美國(guó)腰痛門診治療方案：33.8%的患者應(yīng)用肌松劑治療③Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621藥物治療NSAIDs肌松劑(妙納?)IDD期絕大多數(shù)患者經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療可以得到滿意的療效聯(lián)合治療，提高總體療效Ref:1.朱守榮,等.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve,1981;33(3)◆抑制炎癥，緩解疼痛1◆

松弛肌肉阻斷肌緊張和疼痛間的惡性循環(huán)2,3

妙納?治療腰背痛機(jī)制松弛緊張的骨骼肌1,2改善血液循環(huán)3抑制疼痛反射4妙納

松弛緊張的骨骼肌肌肉收縮妙納

抑制疼痛反射妙納

改善血液循環(huán)痛覺刺激的神經(jīng)遞質(zhì)（P物質(zhì)）疼痛缺血Ref:1.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.2.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve.1981;33(3)3.Fujika,M.andKuriyama,H.JPharmacolExperTher.1985;235(3)4.IshizukiM,etal.Pain.1992;48:101-106.妙納作用于腰背痛發(fā)生過程中多個(gè)環(huán)節(jié)腰背痛Ｘ各種誘發(fā)因素激活感覺神經(jīng)末梢傳入神經(jīng)纖維脊髓大腦痙攣—疼痛的惡性循環(huán)

反射性肌痙攣

肌肉痛化學(xué)介質(zhì)異常的神經(jīng)沖動(dòng)

肌肉缺血缺氧ＸＸＸＸＸ妙納抑制作用ＸＸRef:Kawaji,etal.JNewRemediesandClinic,1987;36:1191.噻洛芬酸組(n=51)聯(lián)合組(妙納+噻洛芬酸)(n=65)%統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)p<0.05治療4周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明顯改善改善輕度改善不變—總體改善率妙納?聯(lián)合NSAIDs治療腰背痛用藥療程：各種肌肉緊張相關(guān)的疾病，2~4周，必要時(shí)延長(zhǎng)推薦劑量：成人口服50mgtid，飯后服用，劑量可根據(jù)患者的年齡及癥狀作調(diào)整

妙納?推薦使用方法Ref:TsuyamaN.,etal.JournalofNewRemediesandClinicVol.34,No.8,P.1493-1508(1985)DDD中期(LDH)的診斷與治療LDH的分型與主要臨床表現(xiàn)根據(jù)突出位置分為：中央型：髓核突出位于后方正中央，較大時(shí)壓迫兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起雙下肢及大小便功能障礙。突出較局限者僅壓迫馬尾神經(jīng)旁中央型：髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)旁側(cè)型：髓核突出位于椎間盤后外側(cè)，僅壓迫該側(cè)神經(jīng)根引起根性放

射痛極外側(cè)型：少數(shù)(約3%)髓核突出位于椎間孔內(nèi)(椎間孔內(nèi)型)或位于椎間孔外側(cè)(椎間孔外型)，壓迫椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根或已出椎間孔的脊神經(jīng)引起一側(cè)腿部癥狀。但受累的神經(jīng)根或脊神經(jīng)比上述各型突出所壓迫的神經(jīng)根高一節(jié)段胥少汀,葛寶豐,徐印坎.腰椎間盤突出癥.實(shí)用骨科學(xué)第三版:P1691.LDH根性癥狀及其機(jī)制出現(xiàn)放射痛，X光可見髓核突出壓迫神經(jīng)根(旁側(cè)型)LDH治療原則：以最小的創(chuàng)傷得到最大程度的病情緩解

根性癥狀：典型表現(xiàn)是麻木、放射痛，范圍與神經(jīng)根支配區(qū)域一致。急性期以麻木疼痛為主，神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓后出現(xiàn)損傷，還會(huì)有感覺異常（灼痛感、針刺感或搏動(dòng)感等）發(fā)生機(jī)制：神經(jīng)根受壓迫產(chǎn)生異常放電Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105神經(jīng)根壓迫引發(fā)異位放電異位放電是從受壓部位產(chǎn)生，并沿神經(jīng)走行方向傳導(dǎo)的放電現(xiàn)象。主要的臨床表現(xiàn)是麻木感和放射痛LDH根性癥狀的藥物治療NSAIDs肌松劑(妙納?)神經(jīng)修復(fù)劑(彌可保?

)其他(激素或脫水劑)

聯(lián)合治療，提高總體療效◆

抑制炎癥，緩解疼痛1◆

松弛肌肉阻斷肌緊張和疼痛間的惡性循環(huán)2,3◆

急性期:抑制異常神經(jīng)放電，改善根性癥狀4；慢性期:加速受損神經(jīng)根的修復(fù)5◆

消除神經(jīng)根水腫6Ref:1.朱守榮,等.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2003;9(4):195-8.2.Tanakak,etal.FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.3.ManoTandMiyaokaT.Brainandnerve.1981;33(3).4.AtsutaY1993Intermeddinc5.胡韶南,等.中華手外科雜志.1999;15(1):34-35.6.陳其義,等.江蘇中醫(yī).1999;20(2):31-2.彌可保抑制異位放電神經(jīng)損傷后,鈉離子內(nèi)流增加,導(dǎo)致自發(fā)的動(dòng)作電位彌可保阻斷鈉離子的內(nèi)流,抑制異位放電彌可保阻斷鈉離子的內(nèi)流,抑制異位放電彌可保AtsutaY1993IntermeddincRef:AtsutaY1993Intermeddinc抑制異常放電阻斷疼痛信號(hào)類似局麻藥作用背側(cè)神經(jīng)節(jié)在壓力作用下異常放電彌可保?明顯抑制壓力作用下神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的異常放電彌可保?治療LDH根性癥狀的作用機(jī)制彌可保減少急性期神經(jīng)細(xì)胞損傷中國(guó)臨床康復(fù)Vol9,No.48神經(jīng)根損傷后，背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)明顯減少損傷對(duì)照組彌可保組彌可保組神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于損傷對(duì)照組彌可保注射劑對(duì)神經(jīng)根壓迫大鼠模型神經(jīng)細(xì)胞的作用彌可保?針劑

緩解急性期根性癥狀9.7%病人的根性癥狀在1小時(shí)內(nèi)消失16.1%病人的根性在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失Ref:醫(yī)學(xué)と藥學(xué).1994;31(4):1057-1062.彌可保針劑1.5mg靜注治療頸椎病神經(jīng)根性癥狀彌可保針劑：快速起效快速根據(jù)VAS評(píng)分量表彌可保?針劑治療急性期根性癥狀Ref:基礎(chǔ)と臨床.1988;22(18):6467-6474.72.7%彌可保針劑一周三次靜脈注射治療脊柱退行性病4周更有效彌可保針劑：效果更強(qiáng)根據(jù)VAS評(píng)分量表

靜脈注射MBL治療患者周圍神經(jīng)病變有效性的上市后監(jiān)測(cè)療程改善的結(jié)果≤14天70/168(41.7%)≤28天93/157（59.2%）≤60天140/252(55.6%)≤90天31/58(53.4%)≥91天29/58(50.0%)彌可保?針劑一周三次肌注或靜注4周治療周圍神經(jīng)損傷可達(dá)到最大療效彌可保?針劑的推薦療程Dataonfile

彌可保針劑治療急性期根性癥狀推薦療程---1個(gè)月——三藥聯(lián)用治療腰背痛針對(duì)DDD保守治療階段患者提高藥物整體療效的解決方案急性期麻木，放射痛慢性期治療階段臨床表現(xiàn)感覺遲鈍病理階段髓鞘損傷神經(jīng)細(xì)胞凋亡軸突再生給藥方式針劑肌注或靜注片劑口服藥物劑量遵醫(yī)囑0.5mgtid長(zhǎng)期服用治療目的緩解癥狀,減輕神經(jīng)損傷促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)

應(yīng)用彌可保治療推薦治療方案研究一：大宮紅十字醫(yī)院骨科彌可保、妙納和噻洛芬酸治療腰背痛觀察研究二：名古屋市立大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等22所醫(yī)院肌松劑、消炎鎮(zhèn)痛藥和維生素B12制劑聯(lián)合治療腰痛研究研究三：大阪府立醫(yī)院骨科噻洛芬酸、鹽酸乙哌立松和甲鈷胺用于腰痛的臨床研究三項(xiàng)彌可保?妙納?非甾體抗炎藥聯(lián)用研究研究背景和目的治療腰背痛的藥物需能夠：☆

抑制炎癥，緩解神經(jīng)根疼痛☆松弛肌肉阻斷肌緊張和疼痛間的惡性循環(huán)☆抑制神經(jīng)根異常放電，加速受損神經(jīng)根修復(fù)噻洛芬酸(Surgam?

)鹽酸乙哌立松(妙納?)甲鈷胺(彌可保?

)目的：評(píng)價(jià)腰背痛治療用藥的療效和安全性

治療藥物：研究設(shè)計(jì)噻洛芬酸(600mg/日)妙納?(150mg/日)彌可保?(1500μg/日)主訴腰痛日本骨科協(xié)會(huì)腰痛療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(JOA)主觀癥狀客觀癥狀日?；顒?dòng)能力總體改善率有效率78例(研究一)207例(研究二)76例(研究三)連續(xù)用藥2-6周疾病診斷為：腰椎間盤突出癥、腰椎退變、盤源性腰痛、腰痛癥等研究一主要結(jié)果

顯著改善改善輕度改善不變惡化不同疾病階段總體改善率

慢性穩(wěn)定期急性/亞急性期彌可保+噻洛芬酸(n=12)彌可保+妙納(n=3)三藥聯(lián)用(n=8)彌可保+噻洛芬酸(n=15)彌可保+妙納(n=14)三藥聯(lián)用(n=18)020406080100%020406080100%16.750.083.333.366.712.537.575.033.373.380.035.764.371.422.261.183.3藥物聯(lián)合治療對(duì)急性和亞急性期總體改善率遠(yuǎn)高于慢性期

Ref:白石悟,等.ProgMed.1986;6(6):1225-1232.研究二主要結(jié)果有效率三藥聯(lián)用N=12965.2%020406047.5%*明顯有效+有效率80兩藥和單藥N=78三藥聯(lián)用N=129兩藥和單藥N=7869.0%020406053.9%中等程度以上改善率80總改善率*兩組之間差異顯著三藥聯(lián)用組癥狀改善率以及有效率高于兩兩合用組或單藥組Ref:花井,等.新藥與臨床.1988;37(11):2156-2164.研究三主要結(jié)果總評(píng)分變化

評(píng)分2520151050治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后主觀癥狀總計(jì)評(píng)分ADL總計(jì)評(píng)分客觀癥狀總計(jì)評(píng)分總計(jì)p<0.001p<0.001p<0.01p<0.0014.7±1.96.5±2.17.4±3.510.4±3.34.9±1.15.4±1.017.0±5.422.3±5.8Ref:FujiT,etal.MedicalConsultation&NewRemedies.1987;24(8):1687-1698.三種藥物治療可顯著緩解主觀癥狀、客觀癥狀以及改善ADL三藥聯(lián)用并未增加不良反應(yīng)研究一研究二研究總?cè)藬?shù)發(fā)生不良反應(yīng)人數(shù)及所在組處理78（三藥聯(lián)用組和彌可保＋噻洛芬酸組各2例）4不良反應(yīng)類型輕微的胃腸道癥狀停藥后迅速緩解20711輕微的胃部不適、胃痛、食欲不振等僅5例停藥研究三768輕中度胃腸道不適停藥后迅速緩解（三藥聯(lián)用組1例、彌可保+妙納組1例、妙納+噻洛芬酸組4例、彌可保+噻洛芬酸組2例）

顯著改善腰痛患者主觀癥狀、日常生活能力、客觀癥狀，療效更非甾體抗炎藥+妙納

+彌可保

三藥聯(lián)用研究總結(jié)聯(lián)合使用不良反應(yīng)確切少三