高血壓腦出血相關(guān)詳解課件

高血壓腦出血內(nèi)三科概念高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類(lèi)健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病。發(fā)病年齡多在50-60歲，但30-40歲的高血壓患者也可發(fā)病。據(jù)我國(guó)6城市調(diào)查，腦出血的患病率為112/10萬(wàn)高血壓腦出血的診斷

1.中年以上，有高血壓病史，多在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)（如激動(dòng)、用力）起病。2.常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識(shí)障礙、抽搐、尿失禁等。3.頸強(qiáng)直，血壓增高，脈率慢，呼吸深而慢，帶有鼾音，后期可有呼吸衰竭癥狀。4.出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征。5.腦脊液壓力增高，內(nèi)含紅細(xì)胞，蛋白定量增高。6.腦血管造影，顯示占位性病變征象。7.ＣＴ掃描或ＭＲＩ：顯示出血部位、范圍、出血量、出血周?chē)X水腫及腦室受壓移位元情況。鑒別診斷腦梗塞腦梗塞多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT掃描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有幫助。

高血壓腦病高血壓腦病為一過(guò)性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。其他本病還需要注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。高血壓腦出血不等同于腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH），腦出血又稱腦溢血，系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。高血壓腦出血病理基礎(chǔ)：高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見(jiàn)，其它依次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等（大腦中動(dòng)脈的中央動(dòng)脈又叫豆紋動(dòng)脈或前外側(cè)中央動(dòng)脈，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支）豆紋動(dòng)脈出血

高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見(jiàn)。有時(shí)血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會(huì)穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面，血腫造成周?chē)X組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時(shí)伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。常見(jiàn)出血部位及其特征表現(xiàn)高血壓腦出血的常見(jiàn)部位有大腦基底節(jié)出血(也叫內(nèi)囊出血)、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等。根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣?，F(xiàn)將其特征分述如下：

腦葉出血腦葉出血表現(xiàn)為大腦各腦葉內(nèi)的出血。根據(jù)出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀;額葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等癥狀;枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀。橋腦出血

橋腦出血常突然起病，頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。出血往往自一側(cè)開(kāi)始，很快影響到對(duì)側(cè)，出現(xiàn)兩側(cè)面部及四肢癱瘓，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，為其特征性癥狀。另外，橋腦出血常阻斷丘腦下部對(duì)體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。雙側(cè)橋腦出血病情常極危重，由于腦干呼吸中樞的影響，常常早期出現(xiàn)呼吸困難，呼吸不規(guī)則，有些病人可很快死亡。但一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預(yù)后良好。小腦出血小腦出血大多數(shù)小腦出血發(fā)生在一側(cè)小腦半球，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝。凡高血壓病人突然發(fā)生一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、嚴(yán)重眩暈、瞳孔縮小、意識(shí)障礙逐步加重，無(wú)明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。

小腦出血輕型病人起病時(shí)神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無(wú)癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腦室出血

腦室出血多數(shù)腦室出血是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔所造成的，原發(fā)性腦室出血少見(jiàn)。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室，這種情況極為嚴(yán)重。意識(shí)往往在起病后1～2小時(shí)內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢(shì)危重。治療原則1.安靜臥床，密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，保持呼吸道通暢；2.脫水降顱壓；3.控制血壓：維持在２０．０—２１．３／１２．０—１３．３ＫＰａ（１５０—１６０／９０—１００ｍｇＨｇ）為宜；4.維持水鹽及酸堿平衡；5.預(yù)防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥瘡等并發(fā)癥；6.腦室或血腫穿刺引流；7.開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；8.適當(dāng)應(yīng)用止血藥；9.應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑。內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況，（1)出血量較小者。一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療。（2)出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者。（3)發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療。（4)患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴(yán)重糖尿病者。內(nèi)科治療的死亡率較高，為50-90%。

手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)。起病特急，短時(shí)間內(nèi)病情即趨惡化，病人已呈昏迷，去腦強(qiáng)直狀態(tài)者，手術(shù)治療有時(shí)也難以取得效果。

護(hù)理要點(diǎn)1：嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時(shí)測(cè)一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2：有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時(shí)更換一次。3：觀察肢體活動(dòng)情況。4：特別注意血壓情況，血壓超過(guò)21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無(wú)心臟合并癥及消化道出血等。5：不能進(jìn)食者術(shù)后3-5天開(kāi)如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無(wú)消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無(wú)腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。6：保證各種藥物按時(shí)輸入。

2護(hù)理措施

21病情觀察

術(shù)后意識(shí)狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標(biāo)志之一。通過(guò)GCS評(píng)分可以觀察意識(shí)有無(wú)障礙和意識(shí)障礙的程度。瞳孔的觀察對(duì)判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生和發(fā)展有著重要意義。如術(shù)前散大的瞳孔術(shù)后縮小后又散大。說(shuō)明是病情加重的表現(xiàn)。多為再次出血的可能。若能及時(shí)觀察并做好記錄，為準(zhǔn)確診斷，再次手術(shù)贏得時(shí)間其療效將顯著提高。高滲鹽水

用高滲鹽水降顱內(nèi)壓是目前學(xué)者們研究的熱點(diǎn)之一，血漿滲透壓過(guò)高、充血性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、中心性腦橋髓鞘破壞等副作用。下一步需要解決的問(wèn)題是⑴用高滲鹽水降顱壓的最佳用量與時(shí)機(jī)；⑵如何避免副作用的發(fā)生；⑶該藥能否成為一線降顱壓藥物。

皮質(zhì)類(lèi)固醇激素

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不宜應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。早期可采用靜滴硝酸甘油或微泵推注硝普鈉，利喜定?？蛇M(jìn)食者或有胃管者改用口服降壓藥。維持血壓在140—160/90—100mmHg，不宜過(guò)度降血壓，否則導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦組織廣泛的缺血，缺氧性損傷，不利腦功能恢復(fù)。

222護(hù)理措施：〈1〉給氧，根據(jù)血氧監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)給予每分鐘氧流量1—3ml/分。持續(xù)給氧下，SPO2〈90%者，考慮使用呼吸機(jī)輔助呼吸?！?〉神志清醒或輕度意識(shí)障礙者（無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀）應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽，每2h定時(shí)協(xié)助翻身，拍背。并采用氧氣霧化吸入等方法協(xié)助排痰。

〈3〉對(duì)短期內(nèi)不能清醒者應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，痰多粘稠時(shí)可在吸痰前注入少量（一般2ml）氣管滴液(NS20ml+慶大霉素8萬(wàn)u+糜蛋白酶200u+地米5mg)可達(dá)到稀釋痰液及增濕作用。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，吸力適當(dāng)。時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)以免氣管支氣管粘膜損傷并繼發(fā)出血，缺氧?！?〉做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。23引流管的護(hù)理

高血壓腦出血術(shù)后，頭部引流管一般放置3—5天，拔管，最長(zhǎng)者可達(dá)16天。對(duì)引流管的護(hù)理固定，通暢，無(wú)菌，觀察。檢查是否通暢，可用一手固定引流管近端，另一手由內(nèi)向外擠壓引流管。這樣可把凝固的小血塊擠掉。注意每日引流量，顏色。顏色鮮紅，提示腦內(nèi)有繼續(xù)出血的可能，并作好記錄。注意頭部敷料是否干燥，如有滲濕應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?？商Ц叽差^15—30度，有利于靜脈血的回流。減輕腦水腫，減少引流液的分泌。拔管后注意傷口敷料的干燥，合理按排20%甘露醇靜滴降壓，保持大便通暢，避免用力咳嗽。以免顱內(nèi)壓過(guò)高，腦脊液從未愈合傷口處滲出。不利傷口愈合，增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。25心理護(hù)理

這類(lèi)病人待神志轉(zhuǎn)清，意識(shí)到自已癱瘓后，部分病人可出現(xiàn)不同程度的心理問(wèn)題。多表現(xiàn)出強(qiáng)烈的情緒震動(dòng)。如極度消沉，自暴自棄，脾氣暴躁，出言不遜，不配合治療。或憂郁重重，不愿講話，不愿活動(dòng)等。護(hù)理的關(guān)鍵是要有心理護(hù)理的技巧。護(hù)士要有耐心，經(jīng)常用解釋?zhuān)_(kāi)導(dǎo)，勸慰的語(yǔ)言。在治療護(hù)理中給予鼓勵(lì)調(diào)動(dòng)病人的積極性，積極配合治療。對(duì)病人每一點(diǎn)進(jìn)步，做以充分及時(shí)的肯定。針對(duì)不同心理狀態(tài)，年齡，職業(yè)，文化程度，做出相應(yīng)的心理護(hù)理。

24消化道的護(hù)理

高血壓腦出血術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致消化道出血。清醒者，術(shù)后6h可給予

少量溫開(kāi)水喝，無(wú)嘔吐可少量多餐進(jìn)食。術(shù)后3天未清醒可行插胃管飼流質(zhì)飲食。通過(guò)進(jìn)食可減輕胃酸對(duì)胃粘膜的刺激，減少消化道出血。同時(shí)通過(guò)對(duì)胃液的觀觀察了解消化道是否有出血及出血量，是預(yù)防性用藥及臨時(shí)性用藥的途徑之一。

功能鍛煉

鍛煉方法：

開(kāi)始時(shí)做深呼吸及簡(jiǎn)單的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，著重偏癱一側(cè)手腳的伸展運(yùn)動(dòng)：肩外展、上肢伸展、下肢彎曲。運(yùn)動(dòng)間隙用枕墊、木架維持肢體功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形?？芍鸩皆黾幼?、立、行走練習(xí)，進(jìn)行正確步態(tài)行走、上下樓。注意加強(qiáng)保護(hù)，防止跌傷等意外。上肢活動(dòng)功能初步恢復(fù)后，著重做爬墻、抓放物品、盤(pán)核桃等運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)自理能力練習(xí)：進(jìn)餐、梳洗、穿脫衣等。情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行寫(xiě)字、編織、園藝等勞動(dòng)治療。

飲食指導(dǎo)低脂適量蛋白易消化的清淡飲食，多吃新鮮的蔬菜水果和含碘豐富的食物（如海帶、紫菜、蝦米等，碘可減少膽固醇在動(dòng)脈壁沉積，防止動(dòng)脈硬化的發(fā)生。）病情穩(wěn)定后常有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽困難時(shí)，應(yīng)采用鼻飼飲食，將易消化的流汁狀飲食，如濃米湯、豆?jié){、牛奶、新鮮蔬菜汁、果汁等分次灌入，或5－6次灌入混合奶1000－2000毫升，灌入食物不宜過(guò)熱過(guò)冷，以37℃－39℃為宜。若病人神智清醒，但進(jìn)食時(shí)有時(shí)發(fā)生嗆咳，則應(yīng)給予糊狀飲食，其飲食內(nèi)容為蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末

菜末爛面條、牛奶沖藕粉、水果泥或?qū)埐擞脫v肉機(jī)搗爛后給病人食用。病人康復(fù)期無(wú)吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。

首先，應(yīng)限制動(dòng)物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，以及含膽固醇較高的食物，如蛋黃、魚(yú)子、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等，因?yàn)檫@些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高，促進(jìn)動(dòng)脈硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不飽和脂肪可促進(jìn)膽固醇排泄及轉(zhuǎn)化為膽汁酸，從而達(dá)到降低血中膽固醇含量，推遲和減輕動(dòng)脈硬化目的。

其次，飲食中應(yīng)有適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)，常吃些蛋清、瘦肉、魚(yú)類(lèi)和各種豆類(lèi)及豆制品，以供給身體所需要的氨其酸。一般每日飲牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制體內(nèi)膽固醇的合成，降低血脂及膽固醇的含量。飲牛奶時(shí)可將奶皮去掉。豆類(lèi)含豆固醇，也有促進(jìn)膽固醇排出的作用。

第三，要多吃新鮮蔬菜和水果，因其中含維生素C和鉀、鎂等。維生素C可降低膽固醇，增強(qiáng)血管的致密性，防止出血，鉀、鎂對(duì)和因管有保護(hù)作用。

第四，可多吃上結(jié)含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、