用藥指導課件

用藥指導主要內(nèi)容1、合理用藥原則2、TDM3、藥物不良反應監(jiān)測4、用藥方法5、高血壓用藥問題6、抗菌藥用藥問題二、治療藥物監(jiān)測

therapeuticdrugmonitoring，TDM測定血液或體液藥濃度，用于藥物治療的評價與指導。同一藥物，不同療效、毒性的因素：個體差異藥物差異疾病狀況合并用藥的藥物相互作用哪些情況，哪些藥物需要TDM(1)有效血濃度范圍狹窄(2)常量有毒性，診斷處理過量中毒。(3)懷疑患者藥物中毒(4)同一劑量有較大的血藥濃度差異的藥(5)非線性動力學特性藥(6)合并用藥產(chǎn)生相互作用個體差異很大（遺傳因素）患者低血漿蛋白，需要測定血游離藥

(9)肝腎功能不全使用主要經(jīng)肝代謝消除(利多卡因、茶堿等)或腎排泄(氨基糖苷類抗生素等)藥物時；胃腸道功能不良口服某些藥物時。(10)長期用藥，依從性差的患者

采血時間和方法(1)多劑量達穩(wěn)態(tài)后，在下一次給藥前采樣，其濃度接近谷濃度，稱偏谷濃度(2)設計給藥方案，須按照要求采血(3)懷疑中毒反應或急救時，隨時采血注意事項：(1)準確記錄(2)立即送檢(3)試管不可隨意代用關于血藥濃度的解釋1．年齡2．體重、身高體重與藥量藥動學參數(shù)的關系3．合并用藥4．劑量、服藥時間、采血時間5．病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血漿蛋白含量還須考慮下述因素：1．濃度范圍在具體情況下可能發(fā)生變化（長期服藥）2．依從性3．疾病的影響4．合并用藥的影響（酶促或酶抑）5．特殊群體藥物不良反應概念WHO國際藥物監(jiān)測合作中心藥物不良反應是指在疾病的預防、診斷、治療或人體的機能恢復期，人接受正常劑量藥物時出現(xiàn)的有害且非期望的反應。國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）

藥物不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應，包括副作用、毒性作用、后遺效應、變態(tài)反應、繼發(fā)反應、特異性遺傳素質(zhì)等。藥物不良反應藥物不良事件藥品質(zhì)量合格藥品合格（或）不合格藥品用法用量正常用法、正常劑量使用不強調(diào)與用法、劑量的關系反應性質(zhì)有害且非期望的反應，不可避免不利的臨床事件，部分可避免用藥行為排除了意向性和意外性用藥不當?shù)男袨榘ㄋ幬锍Ｒ?guī)使用、濫用、誤用、故意使用、藥物互相作用等因果關系有因果關系未必有因果關系風險責任不屬醫(yī)療糾紛部分屬醫(yī)療糾紛藥源性疾病又稱藥物誘發(fā)的疾病，簡稱“藥物病”是指在疾病的預防、診斷或治療用藥過程中，因藥物本身或藥物相互作用所引起的與用藥目的無關的不良反應，致使機體某一或某些器官或某一或某些組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)的各種癥狀和體征。藥源性疾病一般不包括藥物極量所產(chǎn)生的急性中毒。對ADR/ADE嚴重性關注不足藥害威脅遍及全球

2002年10月WHO藥品安全會議通報提出：在歐洲，所有住院病人中有15%是藥物不良事件（選藥不當、劑量不當、藥品質(zhì)量低劣）而住院。

美國

1966-1996年30年積累的電子數(shù)據(jù)庫中，入選39份前瞻性研究的匯總分析，住院病人發(fā)生嚴重藥物不良反應占6.7%、致死的不良反應占0.32%，藥物致死占社會人口死亡的第4位（均值）或第6位（下限），占社會人口的1/2200。

以美國藥監(jiān)水平，死于ADR人數(shù)為社會人口的1/2200推算，我國應為59萬人/年，加上ADR:ADE=6:4，ADE致死人數(shù)約23.6萬。再加上治療不足，誤診，漏診及該用藥而未用藥的病死人數(shù)，WHO指出全球病人中，有1/3死于不合理用藥對我國應該認為大致符合真相。藥物不良反應分類A型B型與劑量關系相關無關可預見性可不可發(fā)生率高低死亡率低高肝、腎功能障礙毒性增加無影響預防調(diào)整劑量避免使用治療調(diào)整劑量停用臨床表現(xiàn)副作用、毒性作用、繼發(fā)作用、后遺作用、撤藥反應變態(tài)反應、特異質(zhì)反應、致畸、致癌、致突變藥物不良反應的識別用藥與不良反應/事件的出現(xiàn)有無合理的時間關系？反應是否符合該藥已知的不良反應類型？停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應/事件？反應/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解12345肯定++++—很可能+++？—可能+—±？？±？可能無關——±？？±？藥物不良反應預防原則1、熟悉并向患者說明藥物不良反應；2、詳細了解患者用藥史、過敏史；3、把握皮試及禁忌關；4、掌握藥物適應癥、劑量；5、注意藥物相互作用；6、用藥過程中嚴密觀察及，及時調(diào)整劑量或更換藥物。四、給藥方法1、錯誤的口服用藥方法用果汁送服：果汁中酸性物質(zhì)使部分藥物分解、糖衣融化，不利吸收。改變藥性。用茶水或牛奶送服：茶堿、咖啡因、鞣酸、鈣、磷及蛋白質(zhì)、脂肪影響藥物的吸收。服中藥濫加糖：涼性中藥可適當加白糖、熱性中藥可適量加紅糖；糖可減弱苦味中藥的作用；紅糖中的鐵、鈣可與藥物某些成分相互作用。1、錯誤的口服用藥方法對著藥瓶口服藥：不準確、污染。飲水過多：沖淡胃酸。（1小杯即可）服藥后馬上運動：影響器官血流，影響吸收。3、正確使用滴眼劑先洗清雙手、用消毒棉簽拭去眼內(nèi)分泌物。左手輕分開上下眼瞼并將下瞼捏成杯狀。右手滴藥后閉眼、活動眼球。避免直接滴藥于眼球上。注意壓迫眼內(nèi)角。防藥液流入鼻腔。眼膏應在睡前用。嬰幼兒避免用阿托品、氯霉素眼藥水。高血壓避免用腎上腺素、去甲腎上腺素。4、正確使用滴耳劑如中耳炎鼓膜穿孔，先用3%過氧化氫清洗，用消毒棉簽擦干膿液?；颊邆?cè)臥。手拉耳郭（成人向上、小兒向后下方）。藥液沿外耳道壁留下，保持3-5分鐘并用手輕壓耳屏數(shù)次。勿用溫度過低藥液。嬰幼兒慎用氨基苷類抗生素。對外傷性鼓膜穿孔急性期，避免使用水樣液體滴耳。5、正確使用噴霧劑使用后用生理鹽水漱口吐出，避免口腔殘留藥物經(jīng)消化道吸收、防聲音嘶啞、防口腔念珠菌感染“一日三次”早中晚餐前后服不科學。“飯前服用”餐前1h,餐后2h，包括零食。宜空腹藥物有青霉素G、氨芐青霉素、阿莫西林、紅霉素、利福平、息斯敏、大部分中藥及中成藥?！帮埡蠓谩辈秃髈.5h。阿司匹林、青霉素Ⅴ、安定、胃蛋白酶等。7、家中藥物儲藏注意事項常溫：10-30℃陰涼處：≤20℃冷處：2-10℃陰暗處：避光且≤20℃--------2005年藥典經(jīng)常檢查藥品有效期。檢查藥品有無變色、松散、發(fā)霉、裂開、斑點、潮解、粘連、蟲蛀，藥液有無渾濁、沉淀。存放在小孩不易發(fā)現(xiàn)或拿到的地方。藥材的幾種保管方法生石灰保管法日光暴曬法炒米保管法鮮人參保管法：室溫保存2個月；0-10℃保管6個月；山土保管法。8、用藥期間的食物禁忌抗高血壓、心絞痛藥食鹽；西柚汁----抑制肝藥酶，如喝1杯西柚汁可使非洛地平血藥濃度增加134%，相當服用2倍劑量藥物。治頭痛藥

飲酒，乙醛加重頭痛。8、用藥期間的食物禁忌抗抑郁藥、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、呋喃唑酮------抑制單胺氧化酶（MAO）奶酪、香蕉、啤酒、豆?jié){等富含酪胺的食物，導致去甲腎上腺素等增加---血壓升高、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛等苦味健胃藥----刺激胃迷走神經(jīng)，分泌助消化液糖或甜食掩蓋苦味，降低藥效。8、用藥期間的食物禁忌鈣制劑------富含草酸食物如菠菜、茶、杏仁產(chǎn)生不可溶物；易形成結(jié)石鐵制劑-----過多動植物油脂油脂影響胃酸分泌，影響三價鐵轉(zhuǎn)化為二價，進而減少鐵吸收碘制劑-----菠菜、桃、梨阻止碘進入甲狀腺五、高血壓用藥問題高血壓患病率（2004）18歲以上，18.8%1.6億55歲血壓正常的成人，未來發(fā)生高血壓的危險為90%中國每年心腦血管病死亡數(shù)

260萬人/年

7218人/天

1人/12秒誤區(qū)1：有病不愿服藥高血壓需終生服藥。誤區(qū)2：不難受不服藥應根據(jù)血壓值及心腦腎等重要臟器功能指標，遵醫(yī)囑服藥。誤區(qū)3：迷信新、貴、洋藥安全、有效、經(jīng)濟、適用為原則首選藥：利尿藥；β受體阻斷劑；轉(zhuǎn)換酶抑制劑；血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑；鈣通道阻斷劑選藥應個體化降壓目標

＜140/90mmHg；糖尿病或慢性腎?。?30/80mmHg；老年患者＜150/90mmHg（3年大規(guī)模臨床實驗HOT，＜138/83mmHg心血管事件發(fā)生最少）把握“5要5不要”用藥要相對穩(wěn)定，不要頻繁換藥用藥要到位，不要輕易自判無效用藥次數(shù)？劑量？合并癥如糖尿病等要聯(lián)合用藥，不要重復用藥不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案.最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示..該圖標明了藥物干預實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類。利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑高血壓藥物及聯(lián)合用藥方案要定期監(jiān)測血壓，堅持長期用藥，不要吃吃停停臨睡前要重“稀釋”，不要過度降壓“稀釋”是指用藥物降低血黏稠度、防血小板聚集血壓在8-9am第一高峰，5-6pm第二小高峰，午夜低谷，相差10%平穩(wěn)降壓已經(jīng)證明：血壓變動大，器官損傷嚴重使用長效藥物聯(lián)合使用使用本身能穩(wěn)定血壓藥物如AT1受體阻斷劑、長效鈣離子拮抗劑等藥物是唯一抗高血壓手段？重視生活方式干預2004年國家十五攻關課題USPS伴抽煙23.4%

伴血脂異常8.1%

肥胖56.4%

伴多鹽：廣東：6-7g/d(現(xiàn)已)、北京：14-15g/d

北方：高過18-19g/d

非藥物降壓技巧腦----口-----腿情緒----飲食----運動高血壓發(fā)病率減少55%情緒健康美國心臟病奠基人懷特：Nohurry,noworry,nohypertension.樂觀向上控制情緒波動定時作息適應自然節(jié)制性欲合理飲食少鹽＜6g/日（食鹽攝入減少6g/d，血壓↓2-8mmHg）少脂少飽（7分）“若要身體安，三分饑和寒”猴試驗少食多餐（3-4次）少體重（體重↓5Kg，血壓↓5-20mmHg）褲腰帶理論少煙酒適量運動運動18-25分/d，血壓↓4-9mmHg六、抗菌藥使用問題1、概念抗生素抗菌素抗菌藥物2、痰、大、小便培養(yǎng)有細菌，必須用抗菌藥物？3、為什么高熱病情嚴重患者，用抗菌藥物之前必須留血、大小便培養(yǎng)細菌并做藥敏試驗？4、肺炎患者怎樣采留痰標本？清潔口腔3次；采深部痰液；痰標本涂片每低倍視野水平相比10個、白細胞25個為有價值標本；及時送檢5、使用頭孢類抗生素后為什么忌酒？頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢米諾、頭孢甲肟、拉氧頭孢等含甲硫四氮唑，頭孢曲松有類似的氨基噻唑側(cè)鏈，使乙醇氧化受阻，產(chǎn)生醉酒樣反應（雙硫侖樣反應）2005年全國抗菌藥物監(jiān)測

（衛(wèi)生部趙明鋼司長）藥品收入44%抗菌藥物占20.8%門診抗菌藥：2.1種/張，使用率25.4%聯(lián)合用藥52.4%住院抗菌藥：使用率74.2%每人6.5天，753元/人，占住院費用22.3%外科：使用率78%，6.9天，大于1000元/人聯(lián)合用藥56.5%使用最多藥：左氧氟沙星頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛門診處方分析年份平均用藥種數(shù)抗菌藥使用率%針劑使用率%平均處方金額平均處方抗菌藥金額2005.62.663210153.46128.592005.122.07297130.3670.212006.62.3308115.4194.63住院處方分析年份治療性使用抗菌藥%圍手術期預防