新的相關病例書寫要求-從訴訟舉證角度來考察課件

新的病歷書寫要求

——從訴訟舉證角度來考察

當前，對醫(yī)務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規(guī)定》有關醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫(yī)務人員面臨的新課題。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。前言病歷完整性各組成部分不能缺少病歷質量檢查的要求，也是證據上的要求，還可避免其他糾紛（醫(yī)保、亂收費）輔助檢查報告報告不能少，有關的內容要在病程中體現會診單注意履行會診程序，與現代醫(yī)學分科越來越細有關，避免誤診、漏診熟人看病容易忽略程序問題一、形勢對病歷書寫的要求（1）

（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫有關的規(guī)定共有6條：

第八條醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。一、形勢對病歷書寫的要求（2）（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫有關的規(guī)定（續(xù)）第十條患者有權復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。一、形勢對病歷書寫的要求（3）

（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫有關的規(guī)定（續(xù)）

第六章罰則

第五十六條醫(yī)療機構違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分：（一）未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；（二）沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的；（三）未按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；（四）未在規(guī)定時間內補記搶救工作病歷內容的；…...一、形勢對病歷書寫的要求（4）（一）《醫(yī)療事故處理條例》與病歷書寫有關的規(guī)定（續(xù)）第五十八條醫(yī)療機構或者其他有關機構違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書：……（二）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。明確規(guī)定醫(yī)療機構必須按照衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定認真書寫病歷；進一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中的證據作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復印服務的病歷范圍；規(guī)定醫(yī)務人員在病歷書寫中所負的法律責任。一、當前形勢對病歷書寫的要求（6）（三）《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》對病歷書寫的影響第4條第1款第8項：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。一、形勢對病歷書寫的要求（7）（四）重新啟動的醫(yī)院評審對病歷質量的要求受中華醫(yī)院管理學會委托，全國病案質量監(jiān)控委員會組織起草了《病歷書寫規(guī)范》及《病歷質量評分標準》其重新啟動的醫(yī)院評審對病歷質量檢查的新精神體現在：擴大檢查范圍：檢查門（急）診病歷、急診觀察病歷、在病房的病歷、出院病歷；后面詳述一、當前形勢對病歷書寫的要求（8）（五）基本醫(yī)療保障制度對病歷質量的要求：基本醫(yī)療保障制度的重大改革是實行醫(yī)療費用后付制；對有疑問的醫(yī)療收費，醫(yī)保有關人員通過查閱病歷，決定是否付費。二、全國病歷質量評價標準（1）適用范圍：適用于對醫(yī)療機構的病歷質量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質量評價及終末質量評價。操作程序：用于病歷的環(huán)節(jié)質量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級終末質量評價二、全國病歷質量評價標準（2）終末質量評價(續(xù))首先用單項否決法進行篩選病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。對每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。二、全國病歷質量評價標準（4）對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質量屬乙級病歷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；10.有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。二、全國病歷質量評價標準（5）對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質量屬丙級病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2.存在三項以上單項否決所列缺陷。三、病歷書寫中存在的問題（1）

（一）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現拷貝錯誤（二）病歷資料不完整的問題

缺某項病歷記錄內容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里

三、病歷書寫中存在的問題（2）（三）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內容不規(guī)范：文字描述不準確不同醫(yī)師間填寫的內容不一致醫(yī)師、護士間填寫內容不一致缺簽名、替別人簽名現象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字。標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。三、病歷書寫中存在的問題（3）

存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（1）（一）新規(guī)定、新要求1.擴大了病歷的內涵病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。

病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。護理記錄、手術護理記錄歸入病歷輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名報告的內容和結論要留有余地

2.住院病歷－－可用碳素墨水書寫門診病歷－－可用圓珠筆書寫四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（3）5.特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。不具備完全民事行為能力人不滿十八歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）手術同意書的法律問題手術同意書的法律依據

《醫(yī)療機構管理條例》第33條手術同意書的性質授權實施手術病情交待，患者及其家屬作出選擇手術同意書是否具有法律效力手術同意書注意事項手術同意公證問題錄音問題私下錄音的證據效力問題。與病人談話，無論什么場合都要慎重。一些重要的談話醫(yī)院可以錄音存檔，有時缺乏證據時，醫(yī)療機構也可以采用錄音的方式獲取證據。四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（4）（一）新規(guī)定、新要求(續(xù))6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應當在搶救結束后，6小時內據實補記，并加以注明。急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（6）11.手術同意書

內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書

內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（8）（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目(續(xù))2.入院記錄：一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。初步診斷再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時。四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（9）（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目（續(xù)）3.規(guī)定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫(yī)師于患者入院后24小時內完成首次病程記錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。手術記錄由術者于術后24小時內完成

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名；術后首次病程記錄應當由手術醫(yī)師在患者術后即刻書寫完成；搶救記錄由參加搶救的經治醫(yī)師在搶救結束后6小時內據實補記；出院記錄由經治醫(yī)師在患者出院24小時內完成；死亡記錄由經治醫(yī)師在患者死亡24小時內完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。四、實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點（10）（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目(續(xù))

4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。五、建議（1）加強法制教育，增強法制觀念，提高對病歷書寫重要性的認識。

病歷書寫是臨床工作的重要組成部分，病歷是醫(yī)療活動情況記錄；強化各級醫(yī)師在病歷書寫中的職責，各盡其職，層層把關，充分調動醫(yī)務人員的主觀能動性，激發(fā)責任感，達到共同參與把好病歷質量關。強調在醫(yī)療行為中注入法律意識，在病歷書寫時要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。掌握《病歷書寫基本規(guī)范》重新審視現行各種病歷表格凡涉及需向患者提供復印服務的病歷書寫項目，要從病程記錄中剝離出來，以方便向病人提供服務。加強對患者客觀資料的收集，做好術前、輸血前的常規(guī)檢查工作。

五、建議（２）加大病歷質量監(jiān)控力度強化環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，在重視終末質量監(jiān)控的同時，更要注重病歷形成過程質量控制，使病歷質量監(jiān)控由事后檢查向事前預防的方向轉化，這是今后質控工作的重大轉折點。擴大病