水電解質(zhì)失調(diào) 鉀代謝異常2012課件

2025/2/25水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡

病人的護(hù)理2025/2/25概

述2025/2/25人體的體液分布

BodyWater&Distribution

組織液（15%）

功能性細(xì)胞外液

細(xì)胞外液(Na+）

血漿(5%)體

（20%）

無(wú)功能性細(xì)胞外液

(1-2%)液

細(xì)胞內(nèi)液(K+)(男性40%，

女性35%)

2025/2/25⑵無(wú)功能性細(xì)胞外液：

Non-functionalIntracellularFluid(FICF)

腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為“無(wú)功性能細(xì)胞外液”。

2025/2/25二、體液平衡及調(diào)節(jié)體液平衡：

機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括：①水平衡，

②電解質(zhì)平衡，

③滲透壓平衡，

④酸堿平衡。2025/2/25水平衡攝入量與排出量基本平衡，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2025/2/25細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子：Na+

主要陰離子：CI-,HCO3-,蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子：K+,Mg++

主要陰離子：HPO4--，蛋白質(zhì)日需要量：鈉：6-10g；鉀：3-4g調(diào)節(jié)：腎臟電解質(zhì)平衡2025/2/25滲透壓(OsmoticPressure)平衡

：

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓正常值290-310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。滲透壓升高--抗利尿激素（ADH）2025/2/25晶體滲透壓

（Ionicosmoticpressure）：水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。

膠體滲透壓（colloidosmoticpressure）

：以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。2025/2/25體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制：

RegulationofBodyFluidandelectrolyteBalance一、機(jī)體缺水→滲透壓增加→刺激下丘腦－垂體后葉－血管升壓素（ADH）系統(tǒng)。1、口渴→飲水，2、腎對(duì)水的重吸收增加，少尿二、失水達(dá)4%時(shí)，血容量減少：

腎灌注壓降低→刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)→保納排鉀，增加腎小管對(duì)水的重吸收三、當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素－醛固酮作用為主。2025/2/25水和鈉的代謝紊亂

RegulationofBodyFluidBalance2025/2/251、等滲性缺水Isotonicdehydration2、低滲性缺水Hypotonicdehydration3、高滲性缺水

Hypertonicdehydration4、水中毒W(wǎng)aterIntoxication水和鈉的代謝紊亂2025/2/25等滲性缺水

--

概念

水鈉成比例丟失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓正常；因細(xì)胞外液量迅速減少，又稱為急性缺水或混合性缺水，這是外科最常見(jiàn)的一種缺水類型。

2025/2/25等滲性缺水

--病因⑴消化液急性喪失（大量嘔吐，腸瘺）

⑵體液?jiǎn)适в诘谌幌叮ㄒ后w丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液）2025/2/25等滲性缺水

--病理生理細(xì)胞外液減少腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮水鈉重吸收↑尿量↓2025/2/25等滲性缺水

--臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿不口渴體液?jiǎn)适С^(guò)體重5%，血容量不足的癥狀體液?jiǎn)适С^(guò)體重6%-7%，休克表現(xiàn)明顯，伴代謝性酸中毒若大量胃液?jiǎn)适?，并發(fā)代謝性堿中毒2025/2/25等滲性缺水

--輔助檢查血液濃縮現(xiàn)象血清Na、Cl一般無(wú)明顯改變尿比重增高動(dòng)脈血?dú)夥治觯捍醥r代堿2025/2/25等滲性缺水

--處理原則積極治療原發(fā)疾病

迅速補(bǔ)液：

補(bǔ)什么？等滲液（等滲鹽水或平衡鹽溶液）補(bǔ)多少？補(bǔ)喪失量（根據(jù)喪失多少補(bǔ)，快速。另外加補(bǔ)當(dāng)日需要量2000ml）預(yù)防低血鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀加強(qiáng)觀察2025/2/25低滲性缺水--概念：

水和鈉同時(shí)丟失，失水少于失鈉，血清鈉低于135mmol/L，細(xì)胞外液低滲，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。

2025/2/25水和鈉同時(shí)缺失缺水少于缺鈉血清鈉低于正常范圍細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)低滲性缺水--體液變化的特點(diǎn)2025/2/25滲透壓下降→抗利尿激素分泌減少→腎重吸收減少→尿量增加→細(xì)胞外液量進(jìn)一步減少→細(xì)胞外液滲透壓升高血容量減少→代償機(jī)制腎素-醛固酮興奮→吸收鈉、水重吸收增加抗利尿素分泌增加→尿少循環(huán)血量的減少超過(guò)上述代償→休克嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞腫脹和細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，影響腦功能和意識(shí)障礙。低滲性缺水—病理生理2025/2/25低滲性缺水發(fā)生后，患者尿量如何變化？A.尿量增加B.尿量減少C.尿量先增加后減少D.尿量先減少后增加2025/2/25低滲性缺水--臨床表現(xiàn)一般無(wú)口渴輕度缺鈉（<130mmol/L）：乏力,頭昏,尿鈉↓中度缺鈉（<120mmol/L）：乏力,頭昏,手足麻木,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒，少尿，尿中幾乎不含鈉和氯重度缺鈉（<110mmol/L）：乏力,頭昏，常伴休克；神志不清，四肢發(fā)涼，意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失2025/2/25低滲性缺水—處理原則積極治療原發(fā)疾病

糾正低滲,補(bǔ)充血容量

輕中度缺鈉:5%葡萄糖鹽溶液需補(bǔ)充的Na（mmol）＝[正常血鈉值（mmol/L）-測(cè)得血鈉值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性0.5）重度缺鈉休克

首先補(bǔ)足血容量，（晶體：膠體＝2-3：1）以改善循環(huán)酌情給高滲鹽水監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀糾正酸中毒加強(qiáng)觀察2025/2/25高滲性缺水（

Hypertonicdehydration）

2025/2/25高滲性缺水--概念

水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液高滲，又稱為原發(fā)性缺水

體液變化特點(diǎn)：1，水鈉同時(shí)喪失,缺水多于缺鈉2，血清鈉升高3，細(xì)胞外液滲透壓升高2025/2/25高滲性缺水--病因

⑴攝入水份不足

（吞咽困難，危重病人給水不足）

⑵水份喪失過(guò)多

（

高熱出汗）2025/2/25高滲性缺水--病理生理

機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程：下丘腦口渴中樞興奮→口渴→飲水細(xì)胞外高滲→抗利尿激素分泌增加→少尿血容量減少→腎素-醛固酮興奮→鈉水重吸收細(xì)胞外高滲→細(xì)胞內(nèi)水外移

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。由于腦細(xì)胞內(nèi)的缺水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2025/2/25高滲性缺水--臨床表現(xiàn)根據(jù)缺水程度分為三度

：輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴中度缺水：4-6%體重,極度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮膚干皺,眼凹,煩躁重度缺水：>6%體重，精神過(guò)度興奮（狂躁，譫妄，幻覺(jué)等）昏迷2025/2/25高滲性缺水—輔助檢查血液濃縮

尿比重↑血Na>150mmol/L2025/2/25高滲性缺水—處理原則積極治療原發(fā)疾病

糾正高滲缺水

用5%Glucose或低滲鹽液（0.45%NaCl）補(bǔ)液量：①臨床估算：

每喪失體重１%，補(bǔ)液400-500ml②理論計(jì)算：

補(bǔ)液量＝[測(cè)得血鈉值（mmol/L）-正常血鈉值（mmol/L）]×體重（kg）×4測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥加強(qiáng)觀察2025/2/25為什么高滲缺水還需補(bǔ)鈉？

高滲缺水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

2025/2/25水中毒

（

WaterIntoxication

）

2025/2/25水中毒--

概念

總?cè)胨砍^(guò)出水量，水潴留在體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，又稱水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。2025/2/25水中毒

--病因腎衰竭抗利尿激素分泌過(guò)多（休克、心功能不全等）大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過(guò)多2025/2/25水中毒

--病理生理：細(xì)胞外液量↑→醛固酮分泌↓→水鈉重吸收↓→尿量↑血清鈉↓，細(xì)胞外液滲透壓↓細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移→細(xì)胞內(nèi)滲透壓↓2025/2/25水中毒

--臨床表現(xiàn)急性水中毒起病急顱內(nèi)壓↑（腦細(xì)胞腫脹、腦組織水腫）→神經(jīng)精神癥狀（頭痛、躁動(dòng)、譫妄、驚厥、昏迷）嚴(yán)重者腦疝慢性水中毒體重增加、軟弱無(wú)力、嘔吐、嗜睡等一般無(wú)凹陷性水腫2025/2/25水中毒

--輔助檢查血液稀釋現(xiàn)象血漿滲透壓↓2025/2/25水中毒

--處理原則（1）輕者：限制水?dāng)z入（2）重者：

嚴(yán)禁水?dāng)z入

靜脈輸注高滲鹽水

酌情使用滲透性利尿劑2025/2/25護(hù)理評(píng)估I健康史和相關(guān)因素年齡：老年人體重：短期內(nèi)體重迅速增加或減輕生活習(xí)慣：飲食、液體攝入既往史：常見(jiàn)疾病：腹瀉、腸梗阻、瘺、嚴(yán)重感染等誘因：長(zhǎng)期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等2025/2/25護(hù)理評(píng)估II身體狀況局部：皮膚彈性全身：生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓神經(jīng)狀況：缺鈉（神志淡漠）出入水量：飲食、鼻飼、靜脈輸液量；嘔吐物、汗液、尿液、糞便等；尿量和尿比重2025/2/25護(hù)理評(píng)估III輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血鈉、滲透壓中心靜脈壓（CVP）：正常值5-12cmH2O心理和社會(huì)支持情況2025/2/25常見(jiàn)的護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足

與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)體液過(guò)多

與攝入量超過(guò)排出量相關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)

與感覺(jué)、意識(shí)障礙和低血壓有關(guān)2025/2/25護(hù)理目標(biāo)（針對(duì)護(hù)理診斷）病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)缺水的癥狀和體征病人體液量恢復(fù)平衡，無(wú)水中毒的癥狀和體征病人皮膚保持完整，未發(fā)生潰破和壓瘡病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。2025/2/25護(hù)理措施（一）去除原發(fā)病因糾正體液不足補(bǔ)液的數(shù)量（補(bǔ)多少）補(bǔ)液的性質(zhì)（補(bǔ)什么）補(bǔ)液的方法（怎樣補(bǔ)）補(bǔ)液的效果（補(bǔ)得怎樣）2025/2/25補(bǔ)液的數(shù)量（補(bǔ)多少）生理需要量：2000-2500ml/d。簡(jiǎn)易計(jì)算方法：體重的第1個(gè)10kg*100ml/(kg.d)+體重的第2個(gè)10kg*50ml/(kg.d)+其余體重*20ml/(kg.d)。已喪失量：對(duì)于高滲性缺水和等滲性缺水，按缺水程度估算失水量對(duì)于低滲性缺水，按缺鈉程度估算失鈉量，再換算為等滲鹽水量注意：已喪失量是粗略的估算，一般第1日只補(bǔ)給估算量的1/2，其余量第2日再酌情補(bǔ)給。2025/2/25補(bǔ)液的數(shù)量（補(bǔ)多少）繼續(xù)喪失量消化道液體喪失，如嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等喪失量，給予等質(zhì)等量的補(bǔ)充內(nèi)在性體液?jiǎn)适?，如胸腔積液、腹腔積液、胃腸道內(nèi)積液（腸梗阻）等喪失量，補(bǔ)液性質(zhì)和量應(yīng)根據(jù)病情變化調(diào)整。發(fā)熱、出汗、氣管切開(kāi)喪失量：體溫每增高1℃，失水3-5ml/kg中度出汗，失水500-1000ml大量出汗，失水1000-1500ml氣管切開(kāi)，失水800-1200ml/d繼續(xù)喪失量，丟多少，補(bǔ)多少。2025/2/25補(bǔ)液的性質(zhì)（補(bǔ)什么）生理需要量補(bǔ)給等滲鹽水500-1000ml，其余補(bǔ)5%的葡萄糖溶液已喪失量等滲性缺水，補(bǔ)充等滲鹽水或平衡鹽溶液，大量補(bǔ)液時(shí)，平衡鹽溶液更好低滲性缺水：輕中度，補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液；重度，先給等滲鹽水、膠體溶液，再補(bǔ)充5%的氯化鈉溶液高滲性缺水，5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水，然后根據(jù)血清鈉水平的變化，適當(dāng)補(bǔ)鈉2025/2/25補(bǔ)液的性質(zhì)（補(bǔ)什么）繼續(xù)喪失量：丟失什么補(bǔ)什么胃液?jiǎn)适?，以補(bǔ)充氯化鈉和氯化鉀溶液為主小腸液?jiǎn)适?，除補(bǔ)充氯化鈉和氯化鉀溶液外，還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液出汗喪失水分，除補(bǔ)充5%葡萄糖外，還應(yīng)補(bǔ)充適量的氯化鈉氣管切開(kāi)喪失水分，補(bǔ)充5%葡萄糖溶液即可2025/2/25補(bǔ)液的方法（怎么補(bǔ)）補(bǔ)液應(yīng)遵循的基本原則是先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、交替輸注、寧少勿多。高滲性缺水應(yīng)該先糖后鹽。對(duì)老年人，心功能不全患者，以及液體中加入某些藥物時(shí)，輸液速度不宜過(guò)快。補(bǔ)液：考慮患者各器官功能的情況。如果功能良好，一般第一個(gè)8小時(shí)給予補(bǔ)液量的1/2補(bǔ)液的效果（補(bǔ)得怎樣）密切觀察下列情況，以判斷補(bǔ)液效果生命體征是否恢復(fù)，并穩(wěn)定于正常水平皮膚彈性是否恢復(fù)正常頭暈、乏力、異常感覺(jué)等癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)尿量是否增加至40ml/h血清鈉、鉀、氯濃度是否在正常范圍有無(wú)快速輸液并發(fā)癥（如急性肺水腫、心力衰竭）的癥狀和體征出入液體量是否平衡護(hù)理措施（二）糾正體液量過(guò)多停止任何繼續(xù)增加體液容量的各種治療，如大量低滲液，或清水洗胃、灌腸等；遵醫(yī)囑給予高滲鹽水或利尿劑，排出體內(nèi)過(guò)多的水分；限制攝水量（每日700-1000ml以下）；觀察病人的精神、神經(jīng)癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)；體重有無(wú)減輕。2025/2/25護(hù)理措施（三）準(zhǔn)確記錄液體出入量：飲食、飲水、靜脈補(bǔ)液、大小便、嘔吐和引流量等維持皮膚粘膜的完整性：預(yù)防壓瘡和口腔炎減少受傷的危險(xiǎn)：監(jiān)測(cè)血壓；安全防護(hù)2025/2/25學(xué)習(xí)要求掌握：水中毒、高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺水的含義與臨床表現(xiàn)，缺水的分度；領(lǐng)會(huì)：體液代謝失衡的臨床意義和處理原則簡(jiǎn)單應(yīng)用：體液不足病人的補(bǔ)液方法鉀代謝異常鉀主要生理功能參于細(xì)胞代謝：糖原、蛋白質(zhì)；酶類

維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡

維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性：靜息電位

維持心肌的正常功能：興奮性、自律性、傳導(dǎo)性、收縮性

低鉀血癥（Hypokalemia）

概念：血鉀<3.5mmol/L

血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L

低鉀血癥--病因攝入不足：進(jìn)食不足；補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足排出過(guò)多：腎性丟失：利尿劑(排鉀利尿劑)；腎衰多尿期腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：如：使用胰島素，堿中毒使用胰島素發(fā)生低鉀血癥的機(jī)制胰島素促進(jìn)細(xì)胞糖原合成，糖原合成需要鉀，血漿鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞以合成糖原。胰島素直接剌激骨骼肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，從而使肌細(xì)胞內(nèi)Na+排出增多而細(xì)胞外K+進(jìn)入肌細(xì)胞增多低鉀血癥--臨床表現(xiàn)肌無(wú)力（最早的表現(xiàn)）四肢（軟弱無(wú)力）→呼吸機(jī)和軀干?。ㄍ萄世щy，食物或飲水嗆入呼吸道）→呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者腱反射減弱、消失或軟癱消化道功能障礙：惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹心功能異常：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常Ｔ波降低、變平或倒置、ＳＴ段降低，出現(xiàn)Ｕ代謝性堿中毒、反常性酸尿

2Na+

1H+

一般細(xì)胞:H+入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿

Na+

Na+

遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，

H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+低鉀血癥--診斷病史臨床表現(xiàn)血清鉀<3.5mmol/L心電圖的變化

低鉀血癥–處理原則積極治療原發(fā)疾病、檢測(cè)血鉀補(bǔ)鉀原則能口服者盡量口服靜脈補(bǔ)鉀切忌推注靜脈補(bǔ)鉀注意不宜過(guò)濃(<0.3%；或<40mmol/L)不宜過(guò)快(<80滴/分；或20-40mmol/h)不宜過(guò)早(尿量>40ml/h）不宜過(guò)多(3-6g/d）指導(dǎo)病人活動(dòng)高鉀血癥（Hyperkalemia）血鉀>5.5mmol/L高鉀血癥--

病因攝入過(guò)多，如：輸庫(kù)血，輸入鉀太多排泄少，如：腎衰

細(xì)胞內(nèi)移出，如:酸中毒高鉀血癥--臨床表現(xiàn)

無(wú)特異性

可有神志淡漠，感覺(jué)異常，肢體軟弱嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停心電圖改變：

Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長(zhǎng)，ＱＲＳ波增寬，

ＰＲ間期延長(zhǎng)。

高鉀血癥--診斷有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。查血鉀>5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用高鉀血癥–處理原則停止鉀的進(jìn)入、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)迅速降血鉀：促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：5%NaHCO3

胰島素5g/1U靜脈滴注促進(jìn)鉀的排泄：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、加導(dǎo)瀉藥透析