腔鏡外科手術(shù)配合課件

第六章腔鏡外科手術(shù)配合

腹鏡外科

腹腔鏡手術(shù)是指應(yīng)用電子、電熱、光學(xué)等設(shè)備和技術(shù)，以電子鏡像代替肉眼直視、以細長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應(yīng)激反應(yīng)下，完成對體內(nèi)病灶的觀察、診斷、切斷及其它治療

腹腔鏡外科手術(shù)已是當(dāng)今外科領(lǐng)域中發(fā)展最快的手術(shù)種類之一，且已得到外科醫(yī)師的承認(rèn)和受到病人的歡迎從內(nèi)鏡到腹腔鏡，從腹腔鏡到腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展過程，是許多醫(yī)學(xué)先驅(qū)不斷把高科技成果與外科手術(shù)相結(jié)合的過程腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展

一、初級階段（1901-1938）1920年美國的Orndoff制造了梭形穿刺錐1924年美國內(nèi)科醫(yī)師Stone發(fā)明了橡膠墊圈1928年德國的Kalk發(fā)明450斜面鏡、雙套管穿刺技術(shù)1938年普外醫(yī)師Fervers把氣腹的氣體改為二氧化碳1938年匈牙利Veress醫(yī)師介紹的一種注氣針即Veress氣腹針2.傳統(tǒng)腹腔鏡的發(fā)展階段（1939-1986）

1952年Fouresfie發(fā)明了冷光源

1956年Frangenheim使用玻璃纖維作為光傳導(dǎo)體1960年德國KurtSemm發(fā)明了自動氣腹機1961年婦科醫(yī)師報告了施行腹腔鏡輸卵管凝結(jié)絕育術(shù)1972年Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心的近1/3的婦科手術(shù)使用了腹腔鏡技術(shù)1980年9月12日德國KurtSemm首次成功地用腹腔鏡技術(shù)切除闌尾二、電視腹腔鏡時代（1987年至今）1、電視腹腔鏡臨床應(yīng)用的初級階段（1987-1991）1987-Phillipe世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）1989年美國消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會的年會上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動了世界90年代LC的“旋風(fēng)”迅速“刮“到了亞洲，新加坡、日本、香港開展LC手術(shù)。云南荀祖武醫(yī)師于1991年2月19日完成首例中國LC術(shù)腹腔鏡發(fā)展大事記1996-第一次通過網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)播腹腔鏡手術(shù)機器人手術(shù)機器人技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用在２００３年有了很大的進步隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，異地機器人手術(shù)的實施將充分體現(xiàn)機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點

ZEUSsurgeonworkstationThreearmsofZEUSZEUS機器人操作系統(tǒng)機器人器械機器人輔助微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點機器人靈巧的結(jié)構(gòu)和裝置的精度，實現(xiàn)精確定位，保持穩(wěn)定的手術(shù)圖像，進行精確的外科手術(shù)先進的機器人控制技術(shù)和人機接口技術(shù)，提高外科醫(yī)生的精確和靈巧性機器人可以連續(xù)工作，不會疲勞，工作可靠，且可減少勞動力成本機器人裝置的緊湊性和兼容性（通用性），占用較少的手術(shù)臺空間，適用于多種外科手術(shù)可提供一個適合人類工程學(xué)的操作環(huán)境，使外科醫(yī)生的疲勞程度降低到最小，提高了手術(shù)的安全性

腹腔鏡外科手術(shù)的局限性喪失手指觸覺視覺、圖像、色彩發(fā)生變化設(shè)備器械依賴性增加第二節(jié)腹腔鏡設(shè)備

基礎(chǔ)腹腔鏡設(shè)備1.

CO2氣腹系統(tǒng)（CO2-Insufflator）2.內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)（colourdigitalcamerasystemforendoscopy）3.冷光源系統(tǒng)（coldlightsourcesystem）4.單（雙）極高頻電刀與超聲刀（monopolar/bipolarelectrosurgicalgenerator）5.沖洗、吸引裝置（suction-irrigatoininstrument）1、CO2氣腹系統(tǒng)

CO2鋼瓶輸氣導(dǎo)管氣腹機導(dǎo)管氣腹針2、內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)攝像頭信號轉(zhuǎn)換器監(jiān)視器

錄像機

3、冷光源系統(tǒng)光源機光導(dǎo)纖維

4、單（雙）極高頻電刀與超聲刀

腹腔鏡設(shè)備基礎(chǔ)腹腔鏡手術(shù)器械氣腹針套管針電凝鉤分離鉗抓鉗手術(shù)剪施加器金屬夾吸引、沖洗管轉(zhuǎn)換套管電鏟持針器推結(jié)器腹腔鏡手術(shù)器械特殊器械牽開器三爪鉗和標(biāo)本袋鉤形牽開器腹壁切口擴張器活檢抓物鉗雙極電鉗、雙極電鉤切除器膽管穿刺針、膽管切開刀特殊抓鉗任何器械不得互相碰撞，保持軸節(jié)靈活．尖端合攏良好手術(shù)中要愛護器械．使用得當(dāng)輕拿輕放．不可一手拿2件．以防滑落摔壞各種鉗類注意動關(guān)節(jié)．將鉗關(guān)節(jié)涂上專用保護油．防止生銹．外套管上閥門定期拆卸進行清潔、上油，以保持閥門的靈活性轉(zhuǎn)換器上的橡皮帽及密封圈破裂及時更換，以免造成手術(shù)中漏氣而影響氣腹效果除常規(guī)開腹器械及沖洗管道高壓滅菌外．鏡頭、導(dǎo)光纖維、電凝線按器械性進行高壓滅菌消毒或環(huán)氧乙烷滅菌攝像頭、冷光源光纜、電凝線存放時不可折疊及過度彎曲，應(yīng)無角度盤旋腹腔鏡器械的保養(yǎng)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)配合手術(shù)體位：頭高腳低位左側(cè)10-15℃麻醉：全麻用物：手套縫線可吸收縫線鏡頭套特殊用物：600C溫水或上防霧劑標(biāo)本袋手術(shù)器械

普通手術(shù)器械

腹腔鏡器械儀器儀器管道連接

建立人工氣腹臍窩下緣作弧形切1CM達皮下

沖CO2氣體

壓力12-14mmHg

腹腔穿刺劍突下切開1CM的切口，右鎖骨中線肋緣下切開0.5CM直徑的切口，

查探?jīng)_洗止血拔出目鏡前：開放各鞘管閥門放出腹腔內(nèi)二氧化碳，再拔除鞘管

各切口用0/4可吸收線行皮下縫合

配合注意事項器械護士術(shù)前應(yīng)仔細清點檢查器械、防止止小螺帽等異物遺留干體腔內(nèi)注意器械清洗維護巡回護士注意氧飽和度，根據(jù)病人體差異選擇氣腹壓力注意體位擺放避免電刀灼傷術(shù)中并發(fā)癥

戳傷膽總管損傷結(jié)石散落腹腔血管損傷：膽囊動脈、肝動脈、門靜脈等術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出血皮下氣腫、高碳酸血癥膽漏、膽道損傷氣胸肩痛上腹部疼痛腹腔鏡膽道探查術(shù)膽總管結(jié)石的治療歷史內(nèi)科溶石排石開腹膽總管取石（1889年，LudwigCourvoiser）內(nèi)鏡括約肌切開取石EST（19世紀(jì)70年代）腹腔鏡配合電視X線機用輸尿管取石網(wǎng)經(jīng)膽囊管取石（1990年，Hunter）腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)和腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（1991年，F(xiàn)letcher和Stoker）腹腔鏡膽總管探查術(shù)的要求開腹膽道手術(shù)經(jīng)驗腹腔鏡、膽道鏡膽道探查技巧和腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)器械：腹腔鏡、纖維膽道鏡和腹腔鏡縫合持針鉗膽總管探查途徑

經(jīng)膽囊管探查－－腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)膽總管上直接切開探查－－腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)經(jīng)膽囊管探查

膽囊管直徑大于0.6cm結(jié)石位于膽囊管和膽總管會合處下方適當(dāng)切開擴大膽囊管經(jīng)膽囊管膽總管探查、取石術(shù)膽總管切開探查

結(jié)石大于1cm或大于膽囊管直徑結(jié)石數(shù)量大于3個結(jié)石位于肝總管處膽囊管較細在膽總管和肝總管交接處直接切開穿刺孔的設(shè)置顯露膽總管顯露、切開膽總管

膽道鏡取石常規(guī)器械取石一期縫合避免T管的弊端T管引流手術(shù)并發(fā)癥率明顯高于一期縫合Thompson.

BrJSurg.2002;89VanessaL.ANZJSurg.2002;72更能體現(xiàn)微創(chuàng)性不增加膽漏和膽管狹窄的發(fā)生率張德陽等，中國內(nèi)鏡雜志.2004;10(3)一期縫合

一期縫合適應(yīng)證膽囊結(jié)石伴膽總管蛔蟲膽道鏡探查陰性或結(jié)石取盡膽總管下端通暢膽管無明顯炎癥、水腫T管引流膽道減壓，減少膽漏和胰腺炎的發(fā)生處理殘余結(jié)石T管引流適應(yīng)證術(shù)前合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管或膽管下端開口狹窄肝外膽管結(jié)石較多，尤其是泥沙樣結(jié)石無法取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石膽管炎癥水腫較重特別是括約肌水腫造成膽道壓力升高取石過程中造成膽管內(nèi)壁損傷患者情況較差的難以耐受長時間的麻醉和手術(shù)需要術(shù)后對膽道遺留問題進行處理優(yōu)越