血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理的專家共識(shí)課件

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理的專家共識(shí)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷學(xué)組概況骨盆骨折是交通事故與高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損傷之一傷后24h內(nèi)的主要死亡原因是急性失血依據(jù)骨折部位、形態(tài)和骨盆環(huán)穩(wěn)定性,臨床常用Young-Burgess分類和Tile分類.Young-Burgess分類:將骨盆骨折分為側(cè)方擠壓(lateralcompression,LC)、前后擠壓(anterior-posteriorcompression,APC)、垂直剪切(verticalstress,VS)和混合性損傷(combinedmechanism,CM).概況處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制的問題，而70％以上的此類病人有動(dòng)脈損傷出血且往往難以處理。一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略

損傷控制限制性液體復(fù)蘇提升血壓可機(jī)械破壞已形成的血凝塊保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張大量補(bǔ)液可以因稀釋凝血因子、降低血液粘稠度限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命抗休克治療要進(jìn)行持續(xù)的復(fù)蘇注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常一、院前與急診室液體復(fù)蘇策略

限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動(dòng)性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命大量輸血要考慮早期執(zhí)行大量輸血的治療方案。建議復(fù)蘇開始就以1：1的比例輸注濃縮紅細(xì)胞和冰凍血漿，每5~10U濃縮紅細(xì)胞輸注１U新鮮濃縮血小板凝血病在創(chuàng)傷后的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生大出血傷員早期給予基因重組VII因子能減少紅細(xì)胞輸注量，且不影響死亡、感染、ARDS和血栓發(fā)生率監(jiān)測(cè)復(fù)蘇不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度（StO2）等二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評(píng)估與損傷控制外科策略

根據(jù)BTLS與ATLS要求規(guī)范進(jìn)行。早期強(qiáng)調(diào)“簡(jiǎn)潔不耽誤”，病情穩(wěn)定后強(qiáng)調(diào)“全面不遺漏”。及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿生殖器損傷，降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的評(píng)估策略，包括從致傷機(jī)制、影像學(xué)、規(guī)范體檢、動(dòng)態(tài)評(píng)估及復(fù)蘇無效時(shí)的重點(diǎn)評(píng)估。如果患者沒有明顯外出血，復(fù)蘇、甚至剖腹手術(shù)后失血體征無明顯改善，往往提示有持續(xù)活動(dòng)性出血存在。拍攝前后位的骨盆平片應(yīng)該作為創(chuàng)傷初步評(píng)估的內(nèi)容之一二、高效規(guī)范的創(chuàng)傷評(píng)估與損傷控制外科策略

胸腹部重點(diǎn)超聲檢查快速評(píng)估胸腹部的情況。如果沒有超聲，可在臍上進(jìn)行診斷性腹膜腔穿刺。如果針對(duì)創(chuàng)傷的胸腹部重點(diǎn)超聲檢查和臍上診斷性腹膜腔穿刺結(jié)果陰性而患者血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，X片提示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，建議先行無創(chuàng)性的骨盆固定。有效的骨盆外壓迫能減少盆腔10％的容量，能夠改善患者的臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀況。如果沒有骨盆環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離（例如側(cè)方壓迫型損傷或恥骨支骨折），骨盆外固定非但無益，甚至可能加重?fù)p傷。三、血管造影和血管栓塞

可以進(jìn)行CT掃描：針對(duì)創(chuàng)傷的胸腹部重點(diǎn)超聲檢查和臍上診斷性腹膜腔穿刺結(jié)果陰性的穩(wěn)定患者經(jīng)最低限度復(fù)蘇而穩(wěn)定的患者。保守治療如果CT提示肝或脾損傷，對(duì)合適的患者可采取保守治療CT掃描結(jié)果陰性或無手術(shù)指征的穩(wěn)定患者，應(yīng)送到監(jiān)護(hù)室完成復(fù)蘇，包括糾正凝血功能和低體溫，并完成包括CT和X片在內(nèi)的創(chuàng)傷評(píng)估。三、血管造影和血管栓塞

增強(qiáng)CT螺旋CT發(fā)現(xiàn)造影劑外滲或沖出是血管栓塞的指征，準(zhǔn)確率可高達(dá)98%。造影劑外滲的部位與血管造影中的出血點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，能幫助放射介入醫(yī)師迅速找到最可能的出血部位。緊急血管造影和血管栓塞多發(fā)傷合并骨盆骨折患者如果腹腔未發(fā)現(xiàn)游離液體而血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，需行緊急血管造影和血管栓塞針對(duì)骨盆骨折引起的大出血，在主動(dòng)脈處注射造影劑可同時(shí)顯示兩側(cè)髂血管，隨后進(jìn)行雙側(cè)髂動(dòng)脈的選擇性造影。如果看見造影劑外滲，提示有動(dòng)脈損傷，需使用彈簧圈或泡沫行選擇性栓塞。血管痙攣或知名血管的突然中斷也是血管損傷的征像，強(qiáng)烈提示對(duì)這些區(qū)域行血管栓塞。血管栓塞后保留動(dòng)脈置管72h繼續(xù)評(píng)估四、腹膜外填塞

如果患者造影后仍不穩(wěn)定（特別是沒有進(jìn)行治療性栓塞者），對(duì)未行手術(shù)的患者要考慮立即送手術(shù)室行腹膜外填塞通過從前方暴露后腹膜血腫，并清除血和血凝塊來完成腹膜外填塞。用牽開器向外側(cè)拉開膀胱，仔細(xì)探查骨盆緣并徒手分離，小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查，依次填塞三塊剖腹用的大紗布。四、腹膜外填塞

第一塊紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于膀胱后外側(cè)的恥骨后窩。在完成一邊的填塞后，將膀胱拉向?qū)?cè)，再填塞另外一側(cè)。如有持續(xù)鮮紅的出血?jiǎng)t提示動(dòng)脈性出血，需行急診血管造影和栓塞。24~48小時(shí)之內(nèi)去除或更換（如果紗布移除后有持續(xù)出血）紗布。五、經(jīng)皮穿刺腹主動(dòng)脈球囊阻斷

在腎動(dòng)脈以下用乳膠氣囊將主動(dòng)脈內(nèi)血流阻斷單次阻斷時(shí)間原