顱腦損傷-學(xué)習(xí)總結(jié)11課件

顱腦損傷2/25/20251前言

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)病率亦逐年增加，已成為人類的“第一殺手”，顱腦損傷在創(chuàng)傷的發(fā)病率僅次于四肢損傷，位居的二位。而致殘率及死亡率位居全身各部位損傷的首位，是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人早期死亡的重要原因。我國因顱腦損傷死亡病例超過10萬例/年，致殘超過100萬例/年。我國大部分神經(jīng)外科醫(yī)生從事顱腦損傷的救治工作，尤其是區(qū)、縣市級以下單位。顱腦損傷的分類

1按腦組織是否與外界相通：⑴開放性顱腦損傷（注意顱底骨折系內(nèi)開放性損傷）

⑵閉合性顱腦損傷

2按解剖層次：⑴頭皮損傷⑵顱骨損傷

⑶腦損傷

3按受傷當(dāng)時(shí)腦損傷情況：⑴原發(fā)性腦損傷

⑵繼發(fā)性腦損傷腦損傷機(jī)制示意圖腦損傷機(jī)制示意圖腦損傷機(jī)制示意圖腦損傷機(jī)制示意圖腦損傷機(jī)制示意圖腦損傷機(jī)制示意圖顱腦損傷的分級（分型）

1Glasgow評分：是觀察病人病情變化的注意指標(biāo)。睜眼語言運(yùn)動

自動（4）正確（5）按令動作（6）

呼喚（3）錯亂（4）疼痛定位（5）刺激（2）含糊（3）疼痛躲避（4）無（1）發(fā)音（2）去皮層狀態(tài)（3）無(1)去大腦強(qiáng)直（2）無

(1)2按Glasgow評分分型

輕型：13~15分中型：8~12分

重型：3~7分

特重型：3~5分（某些教科書分型）顱腦損傷的分級（臨床分型）3.按病情輕重分型輕型（1級）：昏迷在20分鐘以內(nèi)，有頭痛、頭暈癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查無明顯異常。主要指腦震蕩（有或沒有顱骨骨折）中型（2級）：昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變。主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），無腦受壓征。重型（3級）：昏迷在6小時(shí)以上，意識障礙逐漸加重，有明顯神經(jīng)統(tǒng)陽性體征及生命體征改變。主要指廣泛性腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)較大血腫等。第一節(jié)頭皮損傷一頭皮挫傷二頭皮擦傷三頭皮血腫四頭皮裂傷五頭皮撕脫傷

（一）皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸摸時(shí)中心有凹感，血腫部位疼痛明顯，有時(shí)易誤診為凹陷型骨折。2/25/202517（二）帽狀腱膜下血腫多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，有的休克，疼痛不如皮下血腫明顯，波動感明顯，張力低，部分穿刺抽出不凝血。2/25/202518（三）骨膜下血腫多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面，張力大，血腫大者波動感明顯。2/25/202519頭皮血腫的治療皮下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫小者可自行吸收，較大者需無菌穿刺抽吸加壓包扎，感染者切開引流。2/25/202520二.頭皮裂傷多銳器所傷，此種傷由于頭皮血運(yùn)豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時(shí)不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開時(shí)往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時(shí)傷口一般對合良好。鈍器所致裂傷傷口往往不規(guī)則；治療：爭取短時(shí)間內(nèi)清創(chuàng)（24小時(shí)內(nèi)）縫合。對有缺損者可行修補(bǔ)、皮瓣轉(zhuǎn)移、二期植皮，感染嚴(yán)重者分期縫合。2/25/202521三.頭皮撕脫傷指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療：爭取12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)、縫合、轉(zhuǎn)移皮瓣，對全撕脫者爭取血管吻合，頭皮壞死者待感染控制后植皮，先止痛，搶救休克。2/25/202522第二節(jié)顱骨損傷

一.顱蓋骨折（一）線形骨折一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線或CT證實(shí)，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。2/25/202524（二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。2/25/202525顱蓋骨骨折圖例顱蓋骨骨折圖例矢狀縫分離顱蓋骨骨折圖例顱蓋骨折的治療

1.單純線形骨折無特殊處理。

2.凹陷骨折的手術(shù)指征：

1顱骨凹陷深度≥1cm（兒童≥0.5cm）；

2碎骨片壓迫腦功能區(qū)有神經(jīng)功能障礙者如癲癇失語；

3大面積粉碎凹陷性骨折有顱內(nèi)壓增高及腦疝；4開放性粉碎凹陷性骨折；

5骨折片刺破硬腦膜有出血或腦損傷者；

6凹陷骨折位于顏面部影響外觀者。而位于靜脈竇處的凹陷性骨折應(yīng)慎重手術(shù)，如果伴有靜脈回流障礙，有顱內(nèi)壓增高者，有良好手術(shù)條件及血源時(shí)，可以進(jìn)行手術(shù)治療。無癥狀者，不主張手術(shù)治療。2/25/202532二.顱底骨折一分類

1前顱底骨折2中顱底骨折3后顱底骨折二臨床表現(xiàn)：淤血斑＋顱神經(jīng)損傷＋CSF漏。

1前顱底骨折：“熊貓眼”征、Ⅰ~Ⅱ顱神經(jīng)損傷、

CSF鼻漏。

2中顱底骨折：顳及耳后乳突根部皮下淤血、

Ⅲ~Ⅷ顱神經(jīng)損傷(ⅥⅦ顱神經(jīng)損傷常見）、CSF耳鼻漏。

3后顱底骨折：乳突根部及枕頸交界處皮下淤血、后組（Ⅸ~Ⅻ）顱神經(jīng)損傷。（一）前顱凹骨折：

常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、眼漏、球結(jié)膜下出血（兔眼征）、眼眶周圍淤血（熊貓眼征）、外傷性氣腦，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。2/25/202534

（二）中顱凹骨折

蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出、常合并7、8顱神經(jīng)周圍性損害，骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血（耳鼻道流出）。2/25/202535

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后2日出現(xiàn)乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清，CT掃描對診斷有幫助。（三）后顱凹骨折2/25/202536圖例圖例絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對沒有自愈的腦脊液漏可采用手術(shù)封閉漏口（1月后），骨折片壓迫顱神經(jīng)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)減壓，有的主張腰穿置管引流。顱底骨折的治療2/25/202539

第三節(jié)腦損傷

2/25/202540一、腦損傷的方式和機(jī)理

2/25/202541非火器性顱腦損傷開放性腦損傷{

火器性顱腦損傷原發(fā)性腦損傷{

腦震蕩閉合性腦損傷{腦挫裂傷腦損傷{腦干損傷、軸索損傷丘腦下部損傷硬腦膜外血腫繼發(fā)性腦損傷{硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫硬腦膜下積液繼發(fā)傷還有腦水腫腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下積液、缺血缺氧性腦損害及代謝障礙等腦損傷分類2/25/202542二、腦損傷的病理與臨床表現(xiàn)

（一）腦震蕩

1、病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變（有爭論）。

2、表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時(shí)間不超過半小時(shí)（0-30分鐘），醒后對受傷當(dāng)時(shí)情況或傷前一段時(shí)間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識恢復(fù)后以以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細(xì)胞。2/25/2025433、腦震蕩診斷及治療一、診斷要點(diǎn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）功能性癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、脈速等；（4）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征；（5）頭顱CT檢查顱內(nèi)無異常，腰穿查壓力及化驗(yàn)正常。二、治療要點(diǎn)：一般無需特殊治療，臥床休息，注意病情觀察，適時(shí)CT復(fù)查，排除遲發(fā)性病變；對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。（二）腦挫裂傷

1、定義

腦挫傷是指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷是指軟腦膜、血管及腦組織同時(shí)破裂，伴SAH(蛛網(wǎng)膜下腔出血），臨床上多同時(shí)存在，不易區(qū)分，故稱腦挫裂傷。2、病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色或紫黑色。鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫，水腫一般3-7天達(dá)高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。2/25/2025453、臨床表現(xiàn)：

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，如偏癱、肢體抽搐、失語等。（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。（4）生命體征：多有明顯改變。（5）腦疝表現(xiàn):（6）腦膜刺激癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。（7）精神及行為改變。

頭顱CT：表現(xiàn)為腦內(nèi)高低密度混雜影像(見圖示)。

2/25/202546圖示圖示圖示顱外傷史+臨床表現(xiàn)+頭顱CT（MRI）檢查，腰穿檢查:血性腦脊液。

5

、治療

(1)非手術(shù)治療：一般處理:觀察（瞳孔、意識、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等），呼吸道護(hù)理，體位，電解質(zhì)變化；降顱內(nèi)壓；亞低溫冬眠（高熱、躁動、抽搐者宜行）；神經(jīng)營養(yǎng)；抗炎、止血及對癥治療。(2)手術(shù)治療：大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)內(nèi)外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。

4、診斷

2/25/202550（三）原發(fā)性腦干傷臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長。

（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視。

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別。

（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等。

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。（6）相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。

頭顱MRI檢查有助于明確診斷，可以了解病灶的具體部位及范圍，實(shí)為軸索損傷的特殊類型。

2/25/202551（四）彌散性軸索損傷（一）概念：屬于慣性力所致的彌慢性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪力或牽拉作用，造成腦實(shí)質(zhì)廣泛性軸索損傷。（腦震蕩為最輕的軸索損傷、原發(fā)性腦干傷為軸索損傷的特殊類型）病變主要分布于中線部位，大腦半球皮質(zhì)下、胼胝體、小腦、腦干。（二）臨床表現(xiàn)及頭CT、MR檢查：受傷當(dāng)時(shí)即昏迷，很大一部分CT正常（征癥不符），部分病例CT及MR顯大腦皮髓交界處、胼胝體、腦干、小腦、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血（出血灶多小于2cm），腦室腦池受壓縮小或消失，中線結(jié)構(gòu)無移位。軸索損傷機(jī)制軸索損傷機(jī)制軸索損傷病理軸索損傷典型CT表現(xiàn)（五）下丘腦損傷

多與彌散性腦損傷并存，表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。如果以上癥狀在傷后晚期出現(xiàn)，則為繼發(fā)性腦損傷所致。

下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。三.腦損傷的程度分類與分級(一)格拉斯哥昏迷評分(glasgowcomascaleGCS)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)12/25/202558腦損傷分類及分型1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）2/25/202559（二）急性腦損傷的臨床分級指標(biāo)第I級(輕型)第Ⅱ級(中型)第Ⅲ級(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（瀕死型）意識狀態(tài)（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?，節(jié)律正常可程周期性不規(guī)則或停止循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏却笊⒋蠊潭ㄍ追磻?yīng)正常正常正?；驕p弱正常或減弱消失固定2/25/202560四.腦損傷的治療（一）一般處理：1、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命征、肢體活動變化。2、體位：重型病人應(yīng)采取頭高位15°-30°。3、保持呼吸道通暢，必要時(shí)導(dǎo)尿。4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。5、動態(tài)CT復(fù)查。（二）腦水腫治療、降顱壓處理：1.脫水劑的應(yīng)用2.腦脊液持續(xù)引流3.冬眠低溫療法4.激素療法、巴比妥療法5.高壓氧治療6.過度換氣2/25/202561（三）手術(shù)治療對開放性顱腦損傷爭取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。對顱內(nèi)血腫應(yīng)爭取在腦疝發(fā)生前清除血腫。2/25/202562（四）神經(jīng)營養(yǎng)藥及抗氧化劑、鈣拮抗劑細(xì)胞色素C(15-20mg)輔酶A(50-100u)A.T.P(20-40mg)正規(guī)胰島素(6-10u)腦活素、胞二磷膽鹼、神經(jīng)節(jié)甘旨、乙酰谷酰胺、納洛酮等依達(dá)拉奉、谷光甘太、維生素E、尼莫地平等。2/25/202563(五)腰穿放血性腦脊液(六)防治感染及應(yīng)激性潰瘍（七）腸內(nèi)外營養(yǎng)支持（八）防治癲癇及精神癥狀等2/25/202564第四節(jié)顱內(nèi)血腫

分類：硬腦膜外血腫

按出血部位分類{硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血急性血腫<3天按血腫引起癥狀時(shí)間分類{亞急性血腫3天-3周慢性血腫3周以上

顱內(nèi)血腫常與原發(fā)腦損傷相伴發(fā)生，及時(shí)正確的治療，可以直接影響患者的預(yù)后。

一硬膜外血腫（一）形成機(jī)理出血部位常是頭部直接損傷處出血常為骨折板障出血顱骨變形復(fù)位時(shí)與硬膜分離導(dǎo)血管破裂腦膜血管破裂靜脈竇破裂（出血量大者幕上多為80-100ml,幕下多位20ml左右）圖例（二）癥狀與診斷有頭部外傷史，頭皮有損傷，骨折線跨過靜脈竇或血管溝，傷后無陽性體征而后出現(xiàn)繼發(fā)性體征。由于血腫繼發(fā)于腦損傷后，部位常異因而表現(xiàn)不同傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期部分病人出現(xiàn)傷后進(jìn)行性的意識障礙加深腦壓增高甚至出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象如一側(cè)瞳孔散大脈搏變慢有力對側(cè)肢體輕癱進(jìn)一步生命功能隨之衰竭腦血管造影頭顱CT.MRI即可確診二硬膜下血腫出血來源：腦挫裂處，腦表面大血管破裂處（一）急性硬膜下血腫癥狀與診斷：此種血腫的患者一般腦挫裂傷重，因而原發(fā)損傷（腦挫裂傷）常重于硬膜外血腫，常缺乏典型的中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期，血腫的部位常與腦挫裂上的部位一致，癥狀與其他類型顱內(nèi)血難以區(qū)別，亦可能合并其他類型血腫。腦血管造影，頭顱CT,MRI檢查可確診。硬膜下血腫圖例硬膜下血腫圖例硬膜下血腫圖例（二）亞急性硬膜下血腫出血來源同前但出血速度較前者慢癥狀與診斷：癥狀同急性硬膜外血腫但出血時(shí)間晚。此種血腫在臨床上與腦挫裂傷腦水腫難以區(qū)別，血管造影、CT、MRI檢查即可確診圖例圖例（三）慢性硬膜下血腫出血來源：腦表面的小靜脈、橋靜脈，出血速度慢。癥狀與診斷：此類病人年齡較大，腦損傷輕或不明顯，類似腦腫瘤，如受傷史明確。腦血管造影、CT,MRI可確診。治療：顱內(nèi)血腫主要以鉆孔引流為主。圖例圖例圖例三腦內(nèi)血腫一發(fā)生率及出血來源常與腦挫裂傷合并存在，約占顱內(nèi)血腫的10%。出血來源主要來自皮層下及深部血管破裂出血。二臨床表現(xiàn)

1原發(fā)腦挫裂傷表現(xiàn)；2顱內(nèi)壓增高癥狀；

3腦疝表現(xiàn)。三診斷顱腦外傷史+臨床表現(xiàn)+頭顱CT檢查。CT表現(xiàn)：腦組織內(nèi)見不規(guī)則高密度影像。（見圖示）四治療

1血腫清除術(shù)2同腦挫裂傷治療圖例圖例圖例四腦室內(nèi)出血及血腫多由腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室或室管膜下靜脈破裂出血而致（原發(fā)及繼發(fā)）。病情常較復(fù)雜嚴(yán)重，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識障礙更加嚴(yán)重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)，一般缺乏局灶癥狀或體征。頭顱CT：腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影（見圖示），有助于確診。治療：腦室穿刺引流或注入尿激酶溶血引流。圖例圖例五遲發(fā)型顱內(nèi)血腫

系影像學(xué)概念

首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫