腎內(nèi)科臨床診療規(guī)范（南方醫(yī)院）

1、第一章 急性腎炎綜合征 【臨床表現(xiàn)】急性腎炎綜合征僅是一組臨床癥候群，病因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的臨床表現(xiàn)是：急性起病，幾乎所有病人都有血尿約30%可為肉眼血尿，呈輕度到中度的蛋白尿 (局部病人可達腎病范圍的蛋白尿，可有管型尿紅細胞管型、顆粒管型等)，80%的病人有水腫和高血壓，可以伴有一過性腎功能不全表現(xiàn)為尿量減少和氮質(zhì)血癥)，嚴重時可因水鈉潴留而引起充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫?！驹\斷要點】典型的臨床表現(xiàn) 急性發(fā)作的血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可以伴有一過性腎功能不全。鑒別診斷 應(yīng)注意臨床上表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的患者需要進一步明確其病因。下表列出了表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的常見腎小球疾

2、病及其鑒別要點。疾病前驅(qū)感染潛伏期臨床過程多系統(tǒng)受累低補體血癥其它特點急性鏈球菌感 染后腎炎有1-3周自限性無一過性 (8周抗鏈“O升高病毒感染后腎 炎有多為3-5天多為自限性可有無可有病毒抗體陽性急進性腎炎可有急驟進展無可有血清抗GBM抗體陽性提示抗 GBM??；ANCA陽性提示系統(tǒng)性小血管炎系膜增生性腎 炎(IgA或非 IgA)有數(shù)小時- 數(shù)天反復(fù)發(fā)作無無IgA 腎病時可有血清IgA升高膜增生性腎炎多數(shù)有-持續(xù)進展無常持續(xù)存在多合并腎病綜合 征，可伴有冷球 蛋白血癥狼瘡腎炎-持續(xù)進展 反復(fù)發(fā)作有狼瘡活動時存在ANA，抗 ds-DNA，抗Sm抗體陽性過敏性紫癜腎 炎可有-反復(fù)發(fā)作可有無典型皮疹

3、，可有 關(guān)節(jié)、腸道受累 3. 輔助檢查實驗室檢查：除了常規(guī)的實驗室檢查外，尤其要結(jié)合鑒別診斷進行相關(guān)化驗參見上表)，如一過性低補體血癥和抗鏈球菌溶血素“O陽性，提示急性鏈球菌感染后腎炎; 血清抗GBM抗體陽性提示為抗GBM?。籄NCA陽性支持系統(tǒng)性小血管炎；ANA陽性應(yīng)考慮SLE 等自身免疫性疾病等。B超檢查：多數(shù)表現(xiàn)為雙腎增大或正常大小。4. 腎活檢病理學(xué)檢查 除了大多數(shù)急性感染后腎小球腎炎如急性鏈球菌感染后腎炎) 經(jīng)對癥支持治療可緩解和恢復(fù)以外，其他以急性腎炎綜合征表現(xiàn)的原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病在治療方案上可能存在較大差異。因此，當(dāng)臨床過程不符合典型的急性感染后腎小球腎炎時應(yīng)及時進行腎活檢

4、以明確診斷?！局委煼桨讣霸敲础繎?yīng)依照引起急性腎炎綜合征的各種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病的病因進行治療(參見各個章節(jié)。第二章 急進性腎炎綜合征【臨床表現(xiàn)】1.急性發(fā)病，hematuria血尿、proteinuria蛋白尿、edema浮腫和hypertension高血壓。局部病人可發(fā)生肉眼血尿、尿沉渣可見紅細胞管型rbc casts。局部患者蛋白尿可到達NS腎病綜合征范圍。急性腎損傷 局部患者短期內(nèi)出現(xiàn)少尿Olyguria、無尿，腎功能多急劇惡化，局部患者可進展至尿毒癥而依賴透析。多臟器受累 ANCA相關(guān)小血管炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE)患者可表現(xiàn)為多臟器受累，Goodpasture綜合征可發(fā)生肺出血

5、。其他原發(fā)病的表現(xiàn) 其他疾病如IgA腎病可有感染相關(guān)血尿和血清IgA水平升高；Alergic purpura過敏性紫癜可有皮膚紫癜、arthralgia關(guān)節(jié)痛和腹痛stomach cramps?！驹\斷要點】急進性腎炎綜合征多為急性起病，在血尿hematuria、蛋白尿proteinuria、水腫edema和高血壓hypertension的根底上短期內(nèi)出現(xiàn)olyguria少尿、無尿，腎功能急驟下降。腎臟病理應(yīng)盡快施行腎活檢以明確診斷。Kidney puncture腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體形成。鑒別診斷 臨床上局部其他原因引起的急性腎損傷也可表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征， 應(yīng)注意鑒別：如

6、血栓性微血管病、急性間質(zhì)性腎炎和嚴重的毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎等。后者的治療方案與新月體性腎炎存在較大差異。輔助檢查一般實驗室檢查：血尿、蛋白尿，血肌酐進行性升高；可有與腎損害程度不平行的貧血；ANCA相關(guān)小血管炎患者多有明顯的血沉快和CRP強陽性。血清自身抗體：血清抗GBM抗體陽性提示為抗GBM?。籄NCA陽性支持系統(tǒng)性小血管炎；ANA陽性應(yīng)考慮SLE等自身免疫性疾病。B超：雙腎增大或正常大小?！局委煼桨讣霸敲础考边M性腎炎綜合征的治療方案取決于是否為新月體性腎炎及其腎臟病理類型。明確病因后根據(jù)病理類型確定治療方案，詳見相關(guān)章節(jié)。支持對癥治療。腎功能嚴重受累者可給予透析療法。第二章 慢性腎

7、炎綜合征【臨床表現(xiàn)】慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其根本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復(fù)，漸進性開展為慢性腎衰竭。臨床起病特點隱匿起?。河械幕颊呖蔁o明顯臨床病癥。偶有輕度浮腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。慢性起?。夯颊呖捎蟹αΑ⑵＞?、腰痛、納差；眼瞼和或下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，局部患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正?；虿煌潭仁軗p內(nèi)生肌酐去除率下降或輕度氮質(zhì)血癥。急性起病：局部患者因勞累、感染、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情

8、呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解。實驗室與影像學(xué)檢查實驗室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在1-3g/24h，尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，可見管型。B型超聲波檢查早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對稱性縮小，腎皮質(zhì)變薄。3.腎臟病理慢性腎炎腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類型的腎小球疾病，病理檢查對于指導(dǎo)治療和估計預(yù)后具有重要價值。我國的常見慢性腎炎的類型有系膜增生性腎小球腎炎包括IgA腎病和非 IgA系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細血管性腎小球腎炎等。病變后期，均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。不同類型病理變化本身的特點可局部消失?！?/p>

9、診斷要點】慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短，多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常血尿、蛋白尿、管型尿、水腫及高血壓病史，病程遷延，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。慢性腎炎個體間差異較大，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。特別應(yīng)注意某一表現(xiàn)突出者， 如高血壓突出者而易誤診為原發(fā)性高血壓；增生性腎炎如IgA腎病等感染后急性發(fā)作者 易誤診為急性腎炎，應(yīng)予以鑒別。同時注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。慢性腎炎主要與以下疾病鑒別：無病癥性血尿或和蛋白尿 臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與無病癥性血尿或和蛋白尿相鑒別，后者無水腫、高血壓和腎功

10、能減退。但某些無病癥性血尿或和蛋白尿可以轉(zhuǎn)化為慢性腎炎。鑒別有困難者可以進行腎活檢。感染后急性腎小球腎炎 有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。與感染后急性腎小球腎炎不同之處在于，慢性腎炎急性發(fā)作多在短期內(nèi)數(shù)日病情急驟惡化，血清C3般無動態(tài)變化；此外，二者的轉(zhuǎn)歸不同，急性腎小球腎炎12月多可自愈。原發(fā)性高血壓腎損害 慢性腎炎血壓明顯增高者需與原發(fā)性高血壓腎損害即良性腎小動脈性硬化癥鑒別，后者多有高血壓家族史，先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，遠曲小管功能損傷如尿濃縮功能減退、夜尿增多多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型，常有高血壓的其他靶器官心、

11、腦、視網(wǎng)膜并發(fā)癥。繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相應(yīng)疾病的全身系統(tǒng)表 現(xiàn)及特異性實驗室檢查自身抗體陽性及其他免疫學(xué)異常)，一般不難鑒別。遺傳性腎炎Alport綜合征 常為青少年多在10歲之前起病，患者有陽性家族史多為性連鎖顯性遺傳，同時有眼球型晶狀體等、耳神經(jīng)性耳聾)、腎血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害異常?！局委煼桨讣霸敲础柯阅I炎早期應(yīng)該針對其病理類型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細胞增殖、減輕腎臟硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床病癥以及防治合并癥為主要目的。可采用以下綜合治療措施：積極控制高血壓可以防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的

12、腎功能有所改善，防止心血管合并癥，并改善遠期預(yù)后。治療原那么：力爭到達目標(biāo)值：如尿蛋白l g/d，血壓應(yīng)該控制在130/ 80mmHg以下；如蛋白尿1g/d，無心腦血管合并癥者，血壓應(yīng)控制在125 / 75mmHg以下。降壓不能過低過快，保持降壓平穩(wěn)。一種藥物小劑量開始調(diào)整，必要時聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿意。優(yōu)選具有腎保護作用、能延緩腎功能惡化的降壓藥物。治療方法：非藥物治療：限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應(yīng)限鈉 (/d);低白蛋白血癥血漿白蛋白/d )低白蛋白血癥血漿白蛋白 6個月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度100200ng/ml，峰濃 度800ng/ml左右。環(huán)孢素A的副作用主要為齒齦增生、多

13、毛、肝、腎毒性等。腎功能不全及小管間質(zhì)病變嚴重的患者慎用。其他：嗎替麥考酚酯mycophenolatemofetil，MMF)、他克莫司Tacrolimus， FK506)等用于治療激素抵抗和激素依賴的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效。主要抑制T、B 淋巴細胞增殖。能增加腎病綜合征的緩解率、降低復(fù)發(fā)率、減少激素等的副反響。具體劑量、療程視個體而異。并發(fā)癥治療(1)抗凝和抗血小板粘附治療腎病綜合征患者由于嚴重的低白蛋白血癥、凝血因子的改變和激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，其血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高，以下肢深靜脈栓塞和腎靜脈血栓形成為常見，尤其是膜性腎病患者，血栓形成率高達50%60%。建議在血漿白蛋白水平

14、低于20g/L的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用。常用的藥物有普通肝素和低分子量肝素。普通肝素監(jiān)測活化局部凝血活酶時間activated partial thromboplastin time，APTT)在正常的 1.52.5 倍；低分子量肝素在使用4小時左右監(jiān)測抗凝血因子Xa活性，維持其活性在左右。肝素的主要副作用為血小板減少、黏膜出血、傷口出血等，嚴重者可導(dǎo)致致命性出血。雙香豆素。應(yīng)密切監(jiān)測凝血酶原時間prothrombin time，PT)。主要副作用是出血、血腫，一旦出血嚴重， 應(yīng)立即停藥，并給予維生素K 10mg靜注對抗?？寡“屦じ剿?，阿司匹林。常規(guī)劑量 50mg100mg，每天1次口服。

15、磷酸二酯酶抑制藥，雙喃達莫dipyridamole)。常規(guī)劑量為每次100mg，每天3次口服。較常見的副作用為頭痛、胃腸道刺激等。降脂治療臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物，如以膽固醇升高為主，那么選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A (HMG CoA)復(fù)原酶抑制劑：辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。對于以甘油三酯升高為主的，那么選用纖維酸類藥物fibric acid)：非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要副作用是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并防止兩類降脂藥物同時使用。其他并發(fā)癥感染、急性腎衰、代謝紊亂等的診療。無病癥血尿【臨床表現(xiàn)】患者由于沒有泌尿系統(tǒng)

16、的局部病癥，亦沒有全身病癥，常常在常規(guī)體檢或其它疾病就診篩查時發(fā)現(xiàn)，不合并浮腫、高血壓、腰痛等病癥?！驹\斷要點】1、確認是否存在無病癥血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)三次尿常規(guī)檢查中有兩次檢查發(fā)現(xiàn)每高倍鏡視野紅細胞數(shù)3個，或尿沉渣Addis 計數(shù)，每小時紅細胞數(shù)10萬個或12小時尿紅細胞數(shù)50萬個，稱為血尿。不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身病癥的鏡下血尿稱為無病癥性血尿。2、排除假性鏡下血尿劇烈運動、月經(jīng)污染、泌尿系輕度外傷及性交后均可引起一過性血尿，因此當(dāng)無病癥性鏡下血尿診斷后，需48小時后復(fù)查尿常規(guī)，以除外假性鏡下血尿。3、鏡下血尿的病因診斷無病癥血尿的病因很多，從無需治療的輕微病變到危及病人生命的惡性病變，既可見

17、于一過性良性病變，如運動性血尿，或某些疾病的早期如IgA腎病、薄基底膜腎病、腎結(jié)核，亦可見于泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。但因無伴隨病癥而不易發(fā)現(xiàn)，因而易被漏診，只有在偶然行尿 液常規(guī)檢查時才可能會被發(fā)現(xiàn)。目前主要將其分為腎小球源性和非腎小球源性兩大類。目前，IgA腎病和薄基底膜腎病被公認為腎小球源性血尿的最常見原因。在無病癥血尿 病人的評估中，腎活檢并非必要的常規(guī)檢查方法，但隨訪中如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿和/或合 并高血壓或腎小球濾過率下降，那么應(yīng)及時進行腎活檢，因為某些進展性腎小球疾病早期，臨床上可以僅僅表現(xiàn)為無病癥血尿。在非腎小球源性血尿中，腎臟和上尿路的病變包括腫瘤、結(jié)石、囊性病包括多囊腎和 髓質(zhì)海綿

18、腎、乳頭壞死、代謝缺陷如高鈣尿、高尿酸尿等；下尿路的病變包括膀胱，尿道 和前列腺疾病。有文獻報道，非腎小球源性鏡下血尿中泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率約占5%。其病率隨年齡的增加及暴露危險因素的增多而增高。因此，對于這局部病人應(yīng)重視篩查和隨診。一般選用尿相差顯微鏡檢查來判斷血尿的來源。異常大小和形態(tài)的尿紅細胞70%，提示腎小球源性血尿，其敏感性為75%-90%，特異性為98%-100%。尿的紅細胞形態(tài)檢查需要留取新鮮尿液，并且復(fù)查3次其結(jié)果才較為可靠。1腎小球源性血尿?qū)γ鞔_的腎小球源性血尿應(yīng)進行腎小球疾病的病因、程度和預(yù)后的綜合評估，特別是合 并蛋白尿或紅細胞管型或腎功異常的患者。針對這些疾病，如不能明確

19、診斷，建議行腎活檢 以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。假設(shè)為孤立性腎小球源性血尿，那么建議每3個月進行尿常規(guī)和腎功能的隨訪，以觀察血尿 情況，是否合并蛋白尿，是否有腎功能下降的趨勢和情況。對于這些患者一般不需要進行腎 活檢，但如果出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿或腎功能減退，那么需要根據(jù)病人的個體化情況，進行腎活檢以明確診斷。2非腎小球源性血尿?qū)γ鞔_為非腎小球源性血尿，需進行病因的進一步篩查。靜脈尿路造影、超聲、和電子 計算機X射線斷層掃描技術(shù)computed tomography, CT)等影像學(xué)手段和尿液細胞學(xué)、膀 胱鏡等是常用的輔助檢查方法。對于泌尿系影像學(xué)、細胞學(xué)檢查和膀胱鏡檢查有陽性發(fā)現(xiàn)者，建議泌尿外科手術(shù)治療

20、。 其中膀胱腫瘤的危險因素有：年齡40歲、吸煙史、肉眼血尿史、工作中接觸某些化學(xué)物質(zhì) (苯，芳香族化合物、規(guī)律治療后反復(fù)發(fā)作的尿路刺激病癥、既往應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺、 服用含有馬兜鈴酸的中藥。對于無病癥血尿伴有上述危險因素的患者，建議進行積極隨訪?！局委煼桨讣霸敲础拷?jīng)過上述檢查，仍不能明確血尿的病因者，那么需進行積極的隨訪觀察。孤立性腎小球源 性血尿，那么建議每3個月進行尿常規(guī)和腎功能的隨訪，以觀察血尿情況，是否合并蛋白尿。是否有腎功能下降的趨勢和情況。對于這些患者一般不需要進行腎活檢，但如果出現(xiàn)持續(xù)性 蛋白尿或腎功能減退，那么需要根據(jù)病人的個體化情況，進行腎活檢以明確診斷。建議對于年齡50歲

21、，伴有危險因素的持續(xù)性鏡下血尿或肉眼血尿者，膀胱鏡檢查無陽 性發(fā)現(xiàn)，那么建議在第6、12、24、36個月隨訪尿常規(guī)、血壓、尿細胞學(xué)檢查。隨訪3年無陽 性發(fā)現(xiàn)者，終止隨訪；假設(shè)在隨訪期間出現(xiàn)蛋白尿、或高血壓、或腎功異常，那么按腎小 球源性血尿進行重新評估。對于孤立性腎小球源性血尿，不主張腎活檢，對于合并蛋白尿、 高血壓、腎功異常的患者，建議行腎活檢；對于出現(xiàn)肉眼血尿或尿中出現(xiàn)異常形態(tài)細胞的患 者，建議重新行膀胱鏡檢查。第六章 無病癥蛋白尿【臨床表現(xiàn)】1、孤立性蛋白尿 包括一些不同的臨床疾病，可進一步分為“良性型包括功能性、 特發(fā)性一過性、特發(fā)性間斷性和直立性和“持續(xù)型包括不同種類的腎臟疾病。1良

22、性孤立性蛋白尿：這是在發(fā)熱、劇烈運動、遇寒、精神壓力和懷孕時常發(fā)生的蛋白尿類型，在一些急性疾病如充血性心衰時也可出現(xiàn)蛋白尿而無腎實質(zhì)病變，故認為是功能性的。蛋白尿是由于腎血流動力學(xué)改變造成的。發(fā)熱增加了腎小球?qū)ρ獫{蛋白的濾過率，一般在病癥控制數(shù)天后蛋白尿就消失，與進展性腎病無關(guān)。運動后蛋白尿是由于腎小球通透性增加和腎小管重吸收降低所致。2特發(fā)性一過性蛋白尿：此型蛋白尿多見于兒童、青春期和年輕成人，是最常見的良性孤立性蛋白尿。病人無病癥，蛋白尿往往在常規(guī)篩查、體檢時發(fā)現(xiàn)。尿沉渣檢查無明顯異常，復(fù)查時蛋白尿消失，可能是生理性的腎血流動力學(xué)改變所致。對于此型患者需重復(fù)進行尿蛋白檢測，以確定是一過性、

23、間斷性還是持續(xù)型的蛋白尿。3特發(fā)性間斷性蛋白尿：此種類型的蛋白尿約50%與體位有關(guān)。大局部患者年齡小于30歲，腎功能正常、血壓正常。腎活檢發(fā)現(xiàn)，約40%為正?；蜉p微病變；60%存在不同程度的腎小球病變；可見這一類型包括了一組不同類型的病人。4體位性直立性蛋白尿：指在直立位或腰部前凸時出現(xiàn)的蛋白尿，臥位后即消失。通常見于兒童和青春期，其發(fā)生率各家報道不一，多數(shù)認為在青少年的發(fā)生率約為2% 10%。診斷本型蛋白尿應(yīng)具備以下條件：無腎臟病病史及臨床表現(xiàn)；無其他與腎臟病有關(guān)的全身性疾??；無高血壓；無尿沉渣異常；腎功能正常；血生化及血清學(xué)檢查正常；尿路X線檢查正常；24小時尿蛋白定量一般小于1g，偶可達

24、2g3g，但臥位12 小時尿蛋白總量應(yīng)小于75mg。體位性蛋白尿的發(fā)生機制尚不完全了解，可能是血流動力學(xué) 和神經(jīng)內(nèi)分泌素調(diào)節(jié)改變，導(dǎo)致濾過分數(shù)增加、腎小球毛細血管通透性增加而產(chǎn)生蛋白尿。 1020年的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，67.4%83%的患者蛋白尿消失，腎功能、血壓均正常，無進展性腎病的跡象。但局部在腎活檢中存在腎實質(zhì)病變的患者，隨訪中發(fā)現(xiàn)有病情進展者。故對體位性蛋白尿病人，在確切原因尚未確定之前，需長期隨訪。5持續(xù)性孤立性蛋白尿：此型蛋白尿最具臨床意義。蛋白尿在平臥位或直立位、 晨尿或隨機尿都能測得。多見于青年男性。持續(xù)性蛋白尿幾乎肯定是腎實質(zhì)疾病。腎活檢顯 示各種不同的結(jié)果，在約40%正?；蜉p微

25、的腎臟病理改變患者中，很少開展為進展性腎病。 而高達60%的持續(xù)性蛋白尿患者腎活檢顯示明顯的腎小球系膜細胞/系膜基質(zhì)增生、節(jié)段性 腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化等病變，大局部患者將進展至嚴重的腎臟病。故必須對此型患者 注意觀察、嚴密隨訪。2、蛋白尿伴顯著的腎臟病 持續(xù)性孤立性蛋白尿可能是任何進展性腎病的最初臨床 表現(xiàn)，包括原發(fā)性腎小球疾病或繼發(fā)性腎小球疾病。此型蛋白尿在隨訪過程中常可出現(xiàn)浮腫、 高血壓、腎功能不全或尿沉渣檢查異常。詳見相關(guān)章節(jié)【診斷要點】無病癥蛋白尿由于缺乏臨床病癥和體征，其診斷必須依賴輔助檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)檢查 異常時，必須進行一系列的檢查，以明確蛋白尿的類型、嚴重程度，指導(dǎo)臨床治

26、療、判斷預(yù)后。1、實驗室檢查尿常規(guī)：簡單、快速、價格低廉。應(yīng)屢次重復(fù)檢查，以明確是一過性、體位性或 持續(xù)性蛋白尿。在長期隨訪過程中，應(yīng)定期進行尿常規(guī)檢查。24小時尿蛋白定量檢查：明確尿蛋白的排泄量并觀察其變化，指導(dǎo)臨床開展腎活 檢。一般2g以上的蛋白尿多為腎小球疾病性蛋白尿，2g以下蛋白尿的病因較復(fù)雜，可以是 腎小球源性、腎小管性、組織性或滲出性蛋白尿等。微量白蛋白尿及尿白蛋白/肌酐檢測：微量白蛋白尿是指24小時尿白蛋白排泄率 在30mg300mg或20200ug/min，尿白蛋白/肌酐：1025mg/mmol,總蛋白排泄50歲的微小病變的患者。2需行腎活檢。3糖皮質(zhì)激素的使用方案不同于兒童。

27、4激素抵抗較兒童多，約占20%?！驹\斷要點】腎病綜合征詳見腎病綜合征章節(jié)病理：光鏡下腎小球根本正常，可有輕度系膜增生，近端腎小管上皮細胞可見脂肪 變性。電鏡下腎小球特征性表現(xiàn)為彌漫性足突融合，腎小球內(nèi)一般無電子致密物沉積。免疫熒光陰性?！局委煼桨讣霸敲础恳话阒委煷罅康鞍啄蚱谝耘P床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動以防止深 靜脈血栓形成。水腫明顯者應(yīng)適當(dāng)予以低鹽飲食每日攝入鈉鹽 2-4克。蛋白質(zhì)攝入每日1g/Kg。對癥治療利尿消腫 一般情況下，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療1周后，尿量會迅速增加，浮腫可有明顯改善。對激素治療反響差、浮腫不能消退者，可適當(dāng)使用利尿劑。常用氫氯噻嗪 25-50mg，每日1

28、-2次，加螺內(nèi)酯20-40mg，每日1-2次；或加氨苯喋啶50-100mg，每日 1-2次，或呋塞米口服20-40mg，每日1-2次；效果不顯可改靜脈注射，同時加用保鉀利尿藥?？鼓?血栓及栓塞是腎病綜合征的常見并發(fā)癥之一，血漿白蛋白2次復(fù)發(fā)的病例，應(yīng)考慮激素聯(lián)合使用免疫抑制劑治療。常用藥物為：環(huán)磷酰胺，/m2體外表積，每月一次靜脈注射治療，總劑量一般不超過10-12克；環(huán)孢素A，3-5mg/ (kg*d)，每日分兩次服用。監(jiān)測環(huán)孢素血藥濃度谷值在 100200ng/ml之間，療程8-12月。其他免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯等也可選用。第八章 局灶節(jié)段性腎小球硬化 【臨床表現(xiàn)】本病見于任何年齡，兒童

29、及青少年多見，平均發(fā)病年齡為21歲，男女之比為2.2 : 1。 本病的發(fā)生率報告不一，兒童腎病患者FSGS的發(fā)生率約7%15%，成人原發(fā)性腎病綜合征患者中約15%20%。近年來其發(fā)生率有增高趨勢。FSGS存在種族差異，黑色人種多發(fā)。臨床表現(xiàn)無特征性，大多數(shù)特發(fā)性FSGS以起病隱匿的腎病綜合征首發(fā)，10%30% 的患者為非腎病性蛋白尿。成人無病癥性蛋白尿的患者較兒童多。鏡下血尿常見約占2/3 左右)，可有肉眼血尿。疾病早期就出現(xiàn)高血壓、腎小管功能受損和腎功能損害，但多數(shù)患者在病程中逐漸發(fā)生。上呼吸道感染、預(yù)防接種等因素均可加重臨床病癥。實驗室檢查80%以上的患者尿蛋白呈非選擇性，即尿中以分子量較

30、大的蛋白質(zhì)如IgG、C3、a2巨球蛋白為主。見多形性紅細胞尿。常有腎小管功能異常的表現(xiàn)，如腎小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿濃縮稀釋功能異常等。常見低蛋白血癥和高膽固醇血癥。血清IgG降低，補體正常。20%30%的患者循環(huán)免疫復(fù)合物陽性。病理表現(xiàn)(1)光鏡：腎小球病變呈局灶性僅累及局部腎小球、節(jié)段性受累腎小球的節(jié)段小葉硬化分布是本病特征性的病變。各個腎小球的病變程度輕重不一，節(jié)段性硬化的范圍亦不相同，一般腎皮質(zhì)深層髓旁腎單位的腎小球節(jié)段硬化出現(xiàn)最早，也最明顯。硬化處組織PAS 染色強陽性，嗜銀，主要成分是細胞外基質(zhì)，受損腎小球毛細血管襻的內(nèi)皮下和塌陷的毛細血管襻可見透明樣變的物質(zhì)，即所謂

31、的“透明滴。節(jié)段硬化的腎小球內(nèi)可見泡沫細胞單核巨細胞吞噬低密度脂蛋白形成)，并見節(jié)段襻與鄰近的腎小囊壁粘連。白細胞、泡沫細胞和細胞碎屑常聚集在節(jié)段硬化處。未硬化的腎小球病變輕微或呈彌漫性系膜基質(zhì)增生改變， 無壞死性病變。硬化腎小球比例較高時，相對完好的腎小球體積代償性增大。FSGS患者足細胞病變突出，光鏡下足細胞病變包括足細胞腫脹、增生、胞漿內(nèi)含空泡和蛋白質(zhì)小滴，節(jié)段外周襻足細胞胞體附著減少等。FSGS患者的節(jié)段病變既可累及血管極，也可累及尿極，或二處均受累。有人認為節(jié)段硬化始于血管極者預(yù)后較始于尿極者差。隨著疾病的進展，逐漸出現(xiàn)整個腎小球硬化。大量球性腎小球硬化不是本病特征，常需借助免疫病理

32、檢查鑒別。腎小管病變包括灶性腎小管萎縮、基膜增厚。間質(zhì)纖維化和灶性細胞浸潤，間質(zhì)中可見泡沫細胞。FSGS患者腎小管損傷和間質(zhì)病變的程度與腎小球受累的程度和范圍有一定聯(lián)系，隨著腎小球病變進展，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化的范圍增加。然而在無或輕度腎小球病變時，也常見到灶性腎小管萎縮。因此腎病綜合征患者腎小球正常，而腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化明顯時應(yīng)高度疑心FSGS。間質(zhì)小血管病變包括小動脈內(nèi)皮下透明沉積物，管壁增厚等可與系統(tǒng)血壓無關(guān))，硬化的腎小球周圍或小管間質(zhì)嚴重病變的區(qū)域血管病變明顯。近年來，有人根據(jù)FSGS組織學(xué)病變特征，將特發(fā)性FSGS分為五種組織學(xué)類型：經(jīng)典型classic variant)、臍

33、部型 FSGS(perihilar variant)、細胞型 FSGS(cellular variant)、 頂部型FSGS(tip variant)和塌陷型FSGS(collapsing variant)。雖然病理改變可以分為五種不同類型，但這些不同類型的病變有時可以同時見于一個患者中。(2)免疫病理：IgM、C3、C1q呈不規(guī)那么顆粒狀、團塊狀或結(jié)節(jié)狀在節(jié)段硬化的腎小球毛細血管襻沉積，少見IgG沉積。未硬化的腎小球通常陰性，或在系膜區(qū)見IgM、C3沉積， 偶爾在節(jié)段血管襻沉積。腎小球足細胞和腎小管上皮細胞胞漿見非特異性免疫球蛋白和或) 補體陽性。如果腎小球系膜區(qū)彌漫顆粒狀的IgG、IgA陽

34、性，同時電鏡觀察腎小球系膜區(qū)電子致密物沉積，要注意排除繼發(fā)性FSGS。(3)電鏡：FSGS病變早期可見系膜泡沫細胞，之后系膜基質(zhì)基膜樣物質(zhì)增多，系膜區(qū)、系膜旁區(qū)偶爾內(nèi)皮下可見細顆粒狀電子致密物沉積。腎小球節(jié)段硬化處GBM扭曲、增厚，毛細血管襻閉鎖、塌陷，有時節(jié)段GBM分層，可見泡沫性巨噬細胞、細胞碎屑、脂滴、顆粒樣基質(zhì)等。病變后期，硬化處無細胞結(jié)構(gòu)，進展為非特異性瘢痕并與腎小囊粘連。腎小球足細胞病變包括足細胞肥大，胞漿內(nèi)含空泡、吞噬性溶酶體等；足細胞足突節(jié)段剝離，致GBM裸露，GBM裸露處可見細胞碎屑，GBM致密層間見基底膜樣物質(zhì)增多提示足細胞損傷嚴重)，足細胞足突彌漫或節(jié)段性融合，微絨毛化；

35、靠近GBM的足突內(nèi)微絲斑聚集等?！驹\斷要點】本病確實診有賴于腎活檢病理診斷，由于FSGS是局灶、節(jié)段性病變，當(dāng)腎活檢取材不佳，尤其未取到皮髓交界組織時，可能誤診。假設(shè)腎小球病變與腎小管間質(zhì)病變程度不符，腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化突出；或腎小球體積大小不一；或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素治療反響差的腎病綜合征，或有高血壓、血尿及腎功能損害時，即使未見到硬化的腎小球，仍應(yīng)考慮本病，必要時需行重復(fù)腎活檢。以下幾點有助FSGS診斷：早期存在高血壓和腎功能損害。起病就存在高血壓和腎功能損害，尤其成年患者更突出；鏡下血尿發(fā)生率高。約2/3的FSGS患者見鏡下血尿； 尿蛋白的選擇性差。盡管一些患者早期也可出現(xiàn)選擇性蛋白尿，但多

36、數(shù)FSGS患者為非選擇性蛋白尿微小病變患者那么以選擇性蛋白尿多見；腎小管功能受損。FSGS患者尿中NAG、 視黃醇結(jié)合蛋白RBP)、尿溶菌酶水平升高，尿滲透壓降低；血清IgG水平。血清IgG 水平明顯降低，其下降幅度超過尿中IgG的喪失量；對激素治療的反響差。一些FSGS患者早期激素治療敏感，晚期激素治療抵抗。在確診為FSGS后，需排除各種繼發(fā)性FSGS的可能性?！局委煼桨概c原那么】1. 原發(fā)性FSGS的治療原那么是：(1)積極對癥治療：包括抗凝、抗血栓形成，降血壓，降血脂，降蛋白尿ACEI/ARB)，營養(yǎng)的維護與支持療法；保護腎功能：防止或延緩腎功能損害，減慢病情進展；防治并發(fā)癥：包括感染，

37、血栓栓塞性并發(fā)癥，水電解質(zhì)及酸堿代謝異常，藥物治療的不良反響等；病情反復(fù)發(fā)作的腎病綜合征患者，可以考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物治療。治療方案選擇：(1) 糖皮質(zhì)激素：首次治療很重要，其療效對估計病情、確定長期治療方案及預(yù)后判斷有重要意義。目前因使用糖皮質(zhì)激素的劑量、療程有所改變，多數(shù)文獻報道初治患者的完全緩解率40%。糖皮質(zhì)激素治療劑量、時間的根本方案為：潑尼松12mg/ (kg* d)，最大量 60mg/d，持續(xù)24個月，治療有效者完全緩解或局部緩解逐漸減量至0.5mg/(kg*d) 或60mg/隔日，持續(xù)68周后逐步減撤。大局部患者在59個月到達完全緩解平均時間 34個月，療程不到2個月完

38、全緩解率小于30%。完全緩解者應(yīng)逐漸撤減糖皮質(zhì)激素，且在撤減過程中應(yīng)加服雷公藤多苷片或其他細胞毒藥物，防止復(fù)發(fā)。判定糖皮質(zhì)激素?zé)o效的標(biāo)準(zhǔn)是：潑尼松1mg/ (kg*d)4個月后仍持續(xù)存在腎病綜合征。 初治無效的患者，應(yīng)予迅速減量，在46周內(nèi)停藥。兒童患者足量、長期中位數(shù)為6個月激素治療的完全緩解率較成人FSGS佳95% 與 42%)。原發(fā)性FSGS經(jīng)首次糖皮質(zhì)激素治療能獲得較長時間緩解者預(yù)后好。治療緩解后腎病綜合征復(fù)發(fā)者，75%以上再治仍能緩解，再治無效者預(yù)后差，與初治無效者結(jié)果相當(dāng)。復(fù)發(fā)患者的治療應(yīng)視復(fù)發(fā)頻率而定。如果糖皮質(zhì)激素停藥較長時間6個月后復(fù)發(fā)， 給予第二療程的糖皮質(zhì)激素。而經(jīng)常復(fù)發(fā)

39、6個月中復(fù)發(fā)次數(shù)超過或等于2次，或12個月中復(fù)發(fā)超過或等于3次)、糖皮質(zhì)激素依賴糖皮質(zhì)激素減量期間復(fù)發(fā)2次，或停藥1個月內(nèi)復(fù)發(fā))、不適用較大劑量糖皮質(zhì)激素者，最好加用其他免疫抑制劑。2 免疫抑制劑：可以選用的細胞毒藥物有：環(huán)磷酰胺2mg/ (kg d)，苯丁酸氨芥0.1-0.2mg/ (kg*d)。任選一種藥使用23個月，與短程潑尼松并用1mg/(kg*d)，維 持1個月，之后在1個月內(nèi)減量至完全停藥可以使75%以上的患者再度緩解。環(huán)孢素A降低腎小球GFR，引起高血壓和腎毒性以及治療后的高復(fù)發(fā)率，使它不適合治療 FSGS。FK506在激素抵抗患者中的療效僅見個別報道，患者緩解后亦可復(fù)發(fā)，目前其

40、治療FSGS 患者的不良反響及劑量和療程仍無定論。MMF治療激素抵抗FSGS尚缺乏隨機對照的臨床試驗研究。雷公藤多苷片在FSGS患者的治療中有其獨特的作用，不僅可用于激素緩解后的維持治療減少復(fù)發(fā)，穩(wěn)固療效；對激素抵抗患者，或因激素不良反響不能接受大劑量治療者，雷公藤多苷片也能使局部患者到達完全緩解。FSGS首次糖皮質(zhì)激素治療無效或復(fù)發(fā)后再治無效者，預(yù)后較差，易進展為慢性腎功能衰竭。3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑：在理論上和實踐中治療 FSGS都獲得良好的效果，其機制是：減緩腎小球硬化的進展速度；降低發(fā)生腎功能不全的危險性，使蛋白尿在13g/d的患者發(fā)生腎功能不全的危險性血肌

41、酐值倍增下降 50%，蛋白尿超過3g/d者危險性下降65%；降低蛋白尿，減少尿蛋白45%；降低血壓，防止高血壓帶來腎臟進一步損害。4降脂治療：脂質(zhì)代謝異常參與本病的發(fā)病過程，降脂治療可干預(yù)FSGS病程，到達延緩腎小球硬化和疾病進展之目的。血脂恢復(fù)正常也降低冠心病、腦血管疾病的危險性。5抗凝、抗血栓：改變腎小球局部高凝狀態(tài)，可能影響凝血機制介導(dǎo)的腎小球硬化，從而減緩本病進展。同時對腎病綜合征患者的血栓栓塞性并發(fā)癥有防治作用。6血漿置換和免疫吸附：有報道在應(yīng)用免疫抑制劑的同時，采用血漿置換能有效緩解那些治療反響差、快速進展至終末期腎功能衰竭、腎移植后復(fù)發(fā)的青年FSGS患者可能與循環(huán)因子相關(guān)的臨床病

42、癥。停止血漿置換再次復(fù)發(fā)者，重復(fù)血漿置換治療仍能使病情改善。此外，難治性FSGS患者亦可采用葡萄球菌蛋白A免疫吸附柱進行免疫吸附治療。FSGS患者在接受腎移植后短期內(nèi)即可復(fù)發(fā)，有人提出FSGS的復(fù)發(fā)率高達50100 %， 甚至在移植后即刻疾病就可復(fù)發(fā)。FSGS的復(fù)發(fā)可能與體內(nèi)循環(huán)因子相關(guān)。膜性腎病【臨床表現(xiàn)】膜性腎病發(fā)病年齡多見于40歲以上患者，男女比例約為2:1。大多數(shù)患者以腎病綜合征起病，約20%的患者表現(xiàn)為無病癥、非腎病范圍的蛋白尿。膜性腎病患者尿蛋白定量很少超過15 g/d，如超過，要注意微小病變性腎病或局灶節(jié)段性腎小球硬化的存在。膜性腎病患者每天尿蛋白定量波動很大，可能與患者蛋白攝入

43、、體位和活動量有關(guān)。約有一半患者有鏡下血尿，但大量鏡下血尿不是膜性腎病的特征，臨床上要注意尋找繼發(fā)性病因。17%50%成年患者起病時伴高血壓。假設(shè)起病時就有高血壓和腎功能損害，預(yù)后通常較差。膜性腎病起病往往較隱匿，有些患者是在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。突然起病，尤其是伴明顯腎小管功能損害者，要警惕繼發(fā)性膜性腎病的存在感染、藥物和毒物。膜性腎病患者，特別是腎病綜合征臨床表現(xiàn)持續(xù)存在的情況下，靜脈血栓的發(fā)生率可以高達40%，明顯高于其他腎小球疾病患者。蛋白尿的程度和持續(xù)時間與患者預(yù)后關(guān)系密切。此外，男性、高齡患者、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預(yù)后較差?！驹\斷要點】診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和

44、腎活檢病理改變。1.病癥年齡以40歲以上多見，起病往往較隱匿；臨床表現(xiàn)為腎病綜合征大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥)，或無病癥、非腎病范圍的蛋白尿；可伴少量鏡下血尿；局部病人伴高血壓和/或腎功能損傷。體征 雙下肢或顏面浮腫，嚴重時可出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液，多為漏出液；局部患者可無臨床病癥，在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。輔助檢查1尿蛋白定量通常，但很少超過15g/d；2低蛋白血癥，血漿白蛋白30g/L；3高脂血癥，以膽固醇升高為主；4自身抗體陰性，血清補體水平正常；5乙型肝炎和丙型肝炎病毒標(biāo)記物檢查陰性。腎活檢病理改變光鏡：腎小球毛細血管襻基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和

45、炎癥滲出性病變；晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細胞增生；也可表現(xiàn)為腎小球毛細血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個腎小球毀損。早期光鏡下腎小球體積正?；蛏栽龃?，毛細血管襻開放好、輕度擴張狀，PASM-Masson 和Masson三色染色上皮側(cè)可見顆粒狀的嗜復(fù)紅物沉積，沉積物間可見基底膜反響性增殖， 向外延伸形成“釘突。隨疾病進展，腎小球毛細血管襻基底膜增厚，袢僵硬。GBM “釘突 與“釘突融合，將嗜復(fù)紅物包繞，致GBM增厚不規(guī)那么。晚期GBM內(nèi)嗜復(fù)紅物溶解、吸收， 基底膜呈“鏈條樣改變。上述不同時期病變可同時出現(xiàn)在一個病例中。原發(fā)性膜性腎病腎小球系膜區(qū)和內(nèi)皮下一般無免疫復(fù)合物沉積，如存在那么應(yīng)與繼發(fā)性膜

46、性病變鑒別，如狼瘡性腎炎等。隨疾病進展，可發(fā)生腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，間質(zhì)可見泡沫細胞。由于膜性腎病起病年齡多為中老年，因此常見動脈透明變性和彈力層分層。如早期就存在腎小管和間質(zhì)病變，應(yīng)注意除外繼發(fā)性膜性腎病。免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管襻分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見IgM和IgA沉積。假設(shè)發(fā)現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素的存在。電鏡：腎小球毛細血管襻基底膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。I期：上皮側(cè)電子致密物較小，呈散在性分布，基底膜結(jié)構(gòu)完整。II期：上皮側(cè)致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生， 向上皮側(cè)凸起形成釘突。III期：基底膜樣物質(zhì)進一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基底

47、膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)那么分層。IV期：基底膜內(nèi)電子致密物開始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基底膜呈蟲蝕樣改變。如果在系膜區(qū)和內(nèi)皮下見電子致密物，應(yīng)注意繼發(fā)性病因的存在。足細胞病變包括足細胞胞質(zhì)腫脹，足突融合、厚度增加?？梢娮慵毎罨囊恍┍憩F(xiàn)，細胞器增加，脂質(zhì)和蛋白吸收滴，以及微絨毛化?！局委煼桨讣霸敲础磕ば阅I病患者的臨床自然病程差異懸殊，表現(xiàn)出三種轉(zhuǎn)歸形式：即自發(fā)緩解、持續(xù)蛋白尿伴腎功能穩(wěn)定、持續(xù)蛋白尿伴腎功能進行性減退，因此對膜性腎病的治療一直存在很大的爭議。有學(xué)者認為膜性腎病有較高的自發(fā)緩解率30%)，故不主張確診后馬上開始免疫抑制劑治療；另一種觀點那么認為有局部膜性腎病患者逐漸進展至終末期腎

48、衰竭，應(yīng)積極給予免疫抑制劑治療。目前較為共識的觀點是：對于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不給予免疫抑制劑治療，在進行非特異性治療的同時，密切觀察病情進展；對于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿者，早期進行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望到達降低蛋白尿， 減少并發(fā)癥，延緩腎功能惡化的目的。1. 非免疫治療 針對尿蛋白定量8g/d，血漿白蛋白3.5 g/d伴腎功能減退，或蛋白尿8g/d的高?；颊邞?yīng)予以免疫治療。膜性腎病免疫治療方案及其療效評價，也存在很大的爭議，總體認為單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以下簡稱激素?zé)o效，激素+環(huán)磷酰胺CTX)或環(huán)孢素A(CsA)治療，能使局部患者 到達臨床緩解。對于療效

49、的判斷不一定追求到達完全緩解尿蛋白量 0.3 g/d，局部緩 解尿蛋白50%，血清白蛋白30g/L)同樣也能有效地改善患者的預(yù)后。激素+細胞毒藥物：Ponticelli等提出的意大利方案：甲潑尼龍MP)和苯丁酸氮芥(CH)6個月周期性治療。具體方案為第1、3、5個月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4 mg/ (kg*d)，在第2、4、6個月口服苯丁酸氮芥0.2 mg/ (kg*d)，總療程半年，能有效減少蛋白尿和保護腎功能。此后Ponticelli又提出MP + CTX方案：第1、3、5個月初給予甲潑尼龍1 g靜脈滴注，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5 mg/kg，

50、共6個月，同時給予口服環(huán)磷酰胺2 mg/(kg* d)，共12個月。療效優(yōu)于MP + CH。對于輕至中度腎功能不全并存在大量蛋白尿患者，隨訪觀察7年，證實蛋白尿水平明顯下降，并且腎功能保持穩(wěn)定，但仍有32%患者復(fù)發(fā)，同時66%的患者存在較為嚴重的不良反響，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。2環(huán)孢素A：小劑量CsA可以有效地治療膜性腎病。CsA劑量為3-4 mg/(kg* d)， 聯(lián)合小劑量潑尼龍每天0.15 mg/kg)治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無嚴重不良反響。 CsA造成腎毒性常見于劑量5 mg/(kg*d)和或存在廣泛腎間質(zhì)纖維化的患者。血藥濃度監(jiān)測有利于防止CsA的毒副作用。一般起始治

51、療的谷濃度希望維持在100-200ng/ml。CsA停藥后，局部患者會復(fù)發(fā)。雷公藤多苷：國內(nèi)報道采用雷公藤多苷片加小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，副作用較小。誘導(dǎo)劑量雷公藤多苷120mg/d，分次口服， 療程3至6個月。如3個月內(nèi)完全緩解，漸減量為維持劑量60mg/d。如3月時局部緩解或無緩解，誘導(dǎo)劑量雷公藤多苷最多可延長至6月，再改為60mg/d維持。同時服用潑尼龍 30mg/d，8周后逐漸減量至10mg/d。維持治療時間為一年。其它：其它可以選擇的藥物還有嗎替麥考酚酯、他克莫司和利妥昔單抗等，局部難治性患者有效。第十章 IgA腎病【臨床表現(xiàn)】IgA腎病在臨床上

52、可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無病癥性血尿和蛋白尿，也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在粘膜或皮膚感染后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)，感染控制后肉眼血尿減輕或消失。肉眼血尿期間，多數(shù)沒有明顯的自覺病癥，偶有腰酸脹痛感。肉眼血尿間歇期 間很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓，病程常有自限性，多數(shù)患者預(yù)后較好，腎功能多能長時間 保持穩(wěn)定。無病癥性尿檢異常，包括單純無病癥性鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿伴輕中度蛋白尿(尿蛋白g/24h)，甚至腎病綜合征。如果大量蛋白尿的IgA腎病合并明顯血尿、高血壓、腎功能減退，提示病情易進展。如果腎功能快速進行性惡化，同時合并明

53、顯血尿和大量蛋白尿，那么要考慮細胞性新月體形成和毛細血 管袢壞死，爭取盡快行腎活檢明確診斷。高血壓是IgA腎病的常見表現(xiàn)之一。在IgA腎病腎活檢明確診斷時，約有40%的患者有高血壓。隨著病程延長和病情加重，高血壓發(fā)生率增加。合并高血壓患者可伴有不同程度的 血尿、蛋白尿和腎功能不全以及高尿酸血癥。少數(shù)病人表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進行性惡化。局部病人就診時已到達終末期腎病階段，除表現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿及高血壓外，還合并慢性腎功能不全的其它表現(xiàn)，如貧血、夜尿增多等，血肌酐多在442umol/L以上，B超顯示腎臟縮小、雙腎實質(zhì)變薄、皮髓質(zhì)分界不清。很多患者已失去腎活檢的時機。IgA腎病的尿紅細胞多為

54、畸形的紅細胞，尤其是出現(xiàn)芽孢狀或棘形紅細胞，對診斷有較大的價值。但肉眼血尿明顯時，尿中正常形態(tài)紅細胞的比例可增加。尿蛋白定量以中小量多見，為非選擇性蛋白尿。局部病人血清IgA增高。腎功能不全的患者，血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是腎功能正常的IgA腎病患者，也有局部血尿酸升高?！驹\斷要點】IgA腎病的臨床診斷線索盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特征性的改變，但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)疑心IgA腎?。荷虾粑栏腥净虮馓殷w炎發(fā)作同時或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼 血尿消失或減輕；典型的畸形紅細胞尿，伴或不伴蛋白尿；血清IgA值增高。IgA腎病的病理診斷光鏡所見：腎小球系膜病變是IgA

55、腎病根本的組織學(xué)改變，表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA腎病PAS染色時可見系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson 三色染色上述部位那么可見嗜復(fù)紅物沉積。IgA腎病的組織學(xué)改變多種多樣，從腎小球根本正 常，到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、節(jié)段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。免疫病理改變：是診斷IgA腎病必需的檢查，主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團塊狀或顆粒狀彌漫沉積，可伴有IgG和IgM的沉積。絕大多數(shù)病例合并C3 的沉積，并與IgA的分布一致。出現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素。電鏡所見：腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見電子致

56、密物沉積，有的呈圓拱狀，少數(shù)病例腎小球內(nèi)皮下亦見節(jié)段性電子致密物，基底膜上皮側(cè)一般無電子致密物沉積。少數(shù)患者腎小球毛細血管袢可見節(jié)段性基底膜厚薄不一或基底膜節(jié)段分層、系膜插入。IgA腎病組織形態(tài)學(xué)病變程度的判斷，最新發(fā)表的牛津IgA腎病分類，重點關(guān)注系膜細胞增殖、節(jié)段性腎小球硬化、毛細血管內(nèi)細胞增生、小管萎縮/間質(zhì)纖維化的程度。臨床上 通常采用的病理分級包括Lee氏分級和Haas氏分級，均根據(jù)病變的嚴重程度和病變的類型， 由輕到重分為I、II、III、IV、V級，但內(nèi)涵不完全一樣，不能混合使用。IgA腎病的鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性IgA腎病的鑒別主要依靠病史和輔助檢查。一般情況下，腎臟免疫病理表

57、現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)有IgA沉積的疾病，只要有繼發(fā)因素存在，首先考慮繼發(fā)性IgA腎病， 尤其是IgA 的沉積是局灶或節(jié)段性的或不很明顯以及組織病理表現(xiàn)的程度和類型很不均一時，更應(yīng)考慮繼發(fā)性IgA腎病。由于IgA腎病主要表現(xiàn)為無痛性的鏡下血尿和肉眼血尿，因此IgA腎病在臨床上需要與主要表現(xiàn)為血尿的其他疾病鑒別，如Alport綜合征、薄基底膜腎病、左腎靜脈壓迫綜合癥、惡性腫瘤、尿路感染等。原發(fā)性IgA腎病與非IgA系膜增生性腎炎等其他增殖性腎小球疾病的鑒別，有時較困難， 需要腎活檢病理檢查，才能明確診斷。【治療方案與原那么】根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及病理改變決定治療方案。處理原那么：防治感染；控制血壓；減少

58、蛋白尿；保護腎功能；防止勞累、脫水和腎毒性藥物的使用；定期復(fù)查。常用的治療方法包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體II拮抗劑(ARB)、糖皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑、抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥、中藥的應(yīng)用以及扁桃體摘除。 歐美國家局部學(xué)者推薦使用魚油，但由于其療效不確切，國內(nèi)少用。反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療對于扁桃體感染或其他感染后，反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者，應(yīng)積極控制感染，建議行扁桃體摘除?；貞浶匝芯匡@示，扁桃體摘除可以降低局部患者的蛋白尿、血尿和終末期腎衰的發(fā)生率。無病癥性尿檢異常的治療對于血壓正常、腎功能正常、單純性鏡下血尿、病理改變輕微的IgA腎病患者，不

59、需要特殊治療，但需要定期復(fù)查。對于有扁桃體腫大或扁桃體感染后尿檢異常加重的患者，可行扁桃體摘除。也可以根據(jù)病人血尿的程度和心理情況，選用一些抗血小板聚集和活血化瘀的藥物。對于血尿伴有尿蛋白/d的患者，扁桃體摘除、ACEI/ARB以及抗血小板聚集、抗凝促纖溶治療，有利于患者完全緩解。對于尿蛋白1g/d的患者，不管血壓是否增高，首選ACEI或/和ARB。要防止血壓降得過低、影響臟器供血。如果使用最大耐受劑量的ACEI和ARB，尿蛋白仍1g/d，宜加用糖皮質(zhì)激素治療，可給予潑尼松0.61.0mg/(kg*d)，4-8周后酌情減量，總療程6-12月。如激素反響不佳或有禁忌證，可應(yīng)用免疫抑制劑治療。另外

60、，激素和其它免疫抑制劑的應(yīng)用， 除了考慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理改變。明顯的炎細胞浸潤、系膜細胞增殖、細胞性新月體形成，是應(yīng)用激素和其它免疫抑制劑的適應(yīng)癥。對于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球系膜細胞增殖、球囊粘連、間質(zhì)炎細胞浸潤明顯的IgA腎病患者，需要腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑、ACEI、ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶的綜合治療。由于激素和其他免疫抑制劑具有一定的副作用，因此要嚴格掌握使用的適應(yīng)證。對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)為輕微病變或微小病變的IgA腎病患者，按微小病變腎病綜合征處理。高血壓的治療對于IgA腎病合并高血壓的病人，排除腎動脈狹窄和嚴重腎功能衰