普外科臨床技術(shù)操作規(guī)范

普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范

消化神經(jīng)中心

第一篇心血管系統(tǒng)疾病

第一章深靜脈穿刺插管術(shù)

第一節(jié)鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)

一、經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)

1.采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭偏向?qū)?cè)（一般選

用右側(cè)頸部進(jìn)針），顯露胸鎖乳突肌外形。以標(biāo)記筆畫(huà)出該肌鎖骨頭

外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其后0.5左右

處為穿刺點(diǎn)。

2.常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾。

3.于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)，以注射器抽吸0.5?1.0%利多卡因，行

皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為30。?40。，邊

進(jìn)針邊抽回血并調(diào)整進(jìn)針?lè)较颉⒔嵌扰c深度，試穿刺鎖骨下靜脈。一

般進(jìn)針2.5?4.0即達(dá)鎖骨下靜脈。進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用18G

穿刺針穿刺，進(jìn)針?lè)椒ê蛣偛乓粯?，再次進(jìn)入靜脈后，在回抽血液很

通暢時(shí)，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引絲，體外保留約400

退出穿刺針;將導(dǎo)管順著導(dǎo)引絲置入血管中，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)至適當(dāng)深度（一

般導(dǎo)管插入深度為12.0-15.0）,再退出導(dǎo)引鋼絲；用裝有肝素鈉生理

鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入2.0?3.0肝素鈉生理鹽水，鎖

定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)

處，縫針固定導(dǎo)管，3M敷貼固定；連接輸液器。

二、經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)

1.體位及準(zhǔn)備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。

2.取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.0?2.0處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間）的鎖骨

下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。

3.局部以0.5?1.0%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針,

針尖指向頭部方向（喉結(jié)與胸骨上切跡連線的中點(diǎn)），與胸骨縱軸約

呈45。角，與胸壁平面呈15。角，以恰能穿過(guò)鎖骨與第1肋骨的間隙

為準(zhǔn)。

4.一般成人進(jìn)針3.0?5.0即見(jiàn)有回血，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置

管及固定。

第二節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)

1.平臥，頭低20。?30。角或取肩枕過(guò)伸位，頭偏向?qū)?cè)（一般多取

右側(cè)穿刺）。

2.找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，

該區(qū)頂端為穿刺點(diǎn)，或取鎖骨上3.0水平線與正中線旁開(kāi)3.0的交叉

點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。

3.常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，0.5?1.0%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉

并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30。角向下后及稍向外

指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方。置管方法同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。

第三節(jié)股靜脈穿刺插管術(shù)

1.備皮、消毒、鋪無(wú)菌洞巾。

2.通過(guò)搏動(dòng)或多普勒儀或骼前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)確定股

動(dòng)脈位置。

3.對(duì)于清醒病人，用0.5?1.0%利多卡因做局部皮膚浸潤(rùn)麻醉。

4.穿刺針連接5.0或10.0注射器，在腹股溝韌帶下2橫指處的股

動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、與皮膚或冠狀面夾角45。（或90。）進(jìn)行穿刺，直至穿刺針不

能再前進(jìn)為止。

5.穿刺針邊退邊回抽直到注射器抽到血液。

6.降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導(dǎo)絲并將導(dǎo)管

送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導(dǎo)管（針內(nèi)導(dǎo)管裝置）。

7.導(dǎo)管最好縫扎固定。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在導(dǎo)管置入的整個(gè)過(guò)程中，導(dǎo)絲的尾端必

須超出導(dǎo)管的尾部并固定于病人體外防止導(dǎo)絲滑入導(dǎo)管進(jìn)入血液循

環(huán)。

2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)要每1?2d用碘伏消毒

2次，并更換敷料，用膠布密封。

3.連接輸液管時(shí)應(yīng)防止發(fā)生氣栓。

4.妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止脫落。

5.保持管腔通暢，定期以1000肝素生理鹽水沖洗。

6.每日更換輸液導(dǎo)管。

7.不用中心靜脈管行輸血、抽血及其他用途。

第二章腹外疝

第一節(jié)傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)

一.巴西尼（）手術(shù)

（一）【適應(yīng)證】有癥狀的腹股溝疝病人。

（二）【禁忌證】

1.全身主要系統(tǒng)有嚴(yán)重病變無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)者。

2.伴隨有較嚴(yán)重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、?yán)重哮喘等。

3.手術(shù)部位有皮膚病或感染者。

（三）【操作方法及程序】

1.可選用局部麻醉或硬膜外麻醉。

2.常規(guī)準(zhǔn)備皮膚。以碘伏液消毒手術(shù)區(qū)及陰部后，鋪無(wú)菌巾消。

3.常選用斜切口，自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2.0處，與腹股溝韌帶平行

至恥骨結(jié)節(jié)，長(zhǎng)6.0?8.0。切開(kāi)皮膚和皮下組織，腹壁淺靜脈和旋骼

淺靜脈切斷后要以細(xì)線結(jié)扎。顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜和腹股溝

管淺環(huán)。

4.切開(kāi)腹外斜肌腱膜和外環(huán)。注意勿損傷腱膜深面的骼腹下神經(jīng)和

骼腹股溝神經(jīng)。提起已切開(kāi)的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向

下到腹股溝韌帶和骼恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。

5.游離和提起精索。將提睪肌、精索及其血管與疝囊輕輕地分離，

要避免損傷輸精管和血管。尋找和暴露疝囊，分離疝囊與精索應(yīng)從鄰

近內(nèi)環(huán)處開(kāi)始。一旦疝囊從精索結(jié)構(gòu)中游離，做高位游離到可見(jiàn)腹膜

外脂肪，把疝囊經(jīng)腹股溝管內(nèi)環(huán)送回腹腔內(nèi)。疝囊較大者可以橫斷，

近端疝囊把內(nèi)容物回納后在近疝囊頸處切斷、結(jié)扎或縫扎后也送回腹

腔。遠(yuǎn)端疝囊可以曠置，也可以全部打開(kāi)，內(nèi)面翻轉(zhuǎn)出來(lái)包繞精索后

縫合。若內(nèi)環(huán)處缺損較大可做間斷或“8”字縫合腹橫筋膜，使內(nèi)環(huán)縮

小至僅能通過(guò)一小指尖。

6.將精索牽開(kāi)，自切口的內(nèi)下方開(kāi)始，用不吸收縫線將腹橫肌腱弓

或聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶或骼恥束依次縫合在一起，共4-5針。第

1針應(yīng)將恥骨結(jié)節(jié)后的腱膜也縫合在一起以免在此處留下一個(gè)三角形

的空隙?？p合下緣時(shí)注意勿損傷股動(dòng)、靜脈。每針的進(jìn)、出點(diǎn)不要選

在同一平面上，以免撕裂相關(guān)的組織。最后的1針不宜過(guò)緊，以免內(nèi)

環(huán)處的精索受壓。

7.經(jīng)典的修補(bǔ)方法簡(jiǎn)述如下：將精索向下?tīng)坷?，顯露腹橫筋膜。從

腹股溝管內(nèi)環(huán)處向恥骨方向切開(kāi)腹橫筋膜，形成一個(gè)由腹橫筋膜、腹

橫肌和腹內(nèi)斜肌構(gòu)成的游離緣。用手指在腹橫筋膜和腹膜外脂肪之間

滑動(dòng)游離出2?3的間隙使這兩層分離。開(kāi)始縫合的第1針應(yīng)穿過(guò)包

括腹橫筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜?。ㄈ龑咏Y(jié)構(gòu)），緊貼腹直肌的外緣，

再穿過(guò)恥骨結(jié)節(jié)的骨膜和緊靠恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面的腹直肌腱鞘。第2針

向外側(cè)1并縫合上述的所有組織結(jié)構(gòu)。第3針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝

韌帶的反折部。用6?8針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶，最后1針在

精索穿出部位的下方1處。針在距三層結(jié)構(gòu)的邊緣2處進(jìn)針出針各2

次，形成半荷包樣的縫合。

8.精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管外環(huán)。

間斷縫合皮下組織和皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.腹股溝區(qū)的恥骨肌孔過(guò)寬，有可能在做腹橫肌腱弓與腹股溝韌帶

或骼恥束縫合有較大張力時(shí)應(yīng)更換手術(shù)術(shù)式。

2.手術(shù)中要仔細(xì)止血，手術(shù)后注意有否陰囊血腫并妥善處理。

3.手術(shù)中應(yīng)盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈

血流的損害而導(dǎo)致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。

4.手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神

經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應(yīng)妥善保護(hù)。

二.恥骨梳韌帶修補(bǔ)手術(shù)（手術(shù)）

（一）【適應(yīng)證】同“巴西尼”手術(shù)。

（二）【禁忌證】同“巴西尼”手術(shù)。

（三）【操作方法及程序】

1.切口和處理疝囊同巴西尼手術(shù)。

2.提起精索，在腹股溝韌帶內(nèi)下方摸清股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。

在腹股溝韌帶上方1?2處與腹股溝韌帶平行切開(kāi)腹橫筋膜。剪開(kāi)腹

股溝管內(nèi)環(huán)。保護(hù)骼恥靜脈，充分解剖游離韌帶。將精索向上牽開(kāi)，

則韌帶的深面可以顯示清楚。

3.在下方的解剖完成后，游離腹橫肌弓狀下緣與其下面的腹膜前組

織，切除薄弱的腹橫筋膜及腹內(nèi)斜肌。

4.然后，自恥骨結(jié)節(jié)將韌帶和腹橫肌弓狀下緣用不可吸收縫線間斷

縫合，直至股靜脈內(nèi)側(cè)緣。

5.股管的閉合，通過(guò)在韌帶和股鞘之間進(jìn)行縫合完成。

6.精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管外環(huán)。

間斷縫合皮下組織和皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.可以做一個(gè)減張切口以緩解縫合張力。方法是：在腹外斜肌腱膜

和腹直肌鞘的融合處，從恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始向上做一減張切口，長(zhǎng)4?5。

修補(bǔ)結(jié)束后減張切口處可間斷縫合幾針，且更宜在這個(gè)薄弱處放置補(bǔ)

片并連續(xù)縫合固定補(bǔ)片到腱膜上。

2.在做恥骨梳韌帶處游離時(shí)一，要注意分離并結(jié)扎所有連接到閉孔肌

循環(huán)的血管，防止其在修補(bǔ)過(guò)程中被撕裂。

3.在修補(bǔ)過(guò)程中要注意勿使股靜脈受壓。

4.其他同巴西尼（）手術(shù)注意事項(xiàng)。

第二節(jié)腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

一、人工合成平片修補(bǔ)法

（一）【適應(yīng)證】腹股溝疝病人尤其年老病人、復(fù)發(fā)疝、有腹股溝疝

家族史和腹壁觸診缺損區(qū)較大的，除具有禁忌證外均可施行此手術(shù)。

（二）【禁忌證】

1.全身主要系統(tǒng)有嚴(yán)重病變無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)后過(guò)程者。

2.伴有較嚴(yán)重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、?yán)重哮喘等。

3.手術(shù)部位有皮膚病或感染者。

4.未成年的兒童。

5.未控制的全身性潛在感染，糖尿病未得到良好控制，化療后和較

大量激素使用期間免疫能力低下者。

（三）【操作方法及程序】

1.用碘伏液消毒手術(shù)野和陰部后，鋪無(wú)菌巾。

2.切口同巴西尼()手術(shù)，可向下延長(zhǎng)到恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚。

3.切開(kāi)腹外斜肌腱膜和外環(huán)，注意勿損傷腱膜深面的骼腹下神經(jīng)和

骼腹股溝神經(jīng)。提起已切開(kāi)的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向

下到腹股溝韌帶和骼恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。

4.按巴西尼()手術(shù)方法處理疝囊。

5.取6?8寬、10?12長(zhǎng)成型聚丙烯補(bǔ)片置入腹外斜肌腱膜下，腹橫

肌腱弓和腹內(nèi)斜肌淺面，將精索套入成型補(bǔ)片尾部的圓孔內(nèi)。

6.精索向上、向外拉開(kāi)。以不吸收合成縫線或能夠提供至少2周傷

口強(qiáng)度的可吸收合成縫線從超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1?2的恥骨結(jié)節(jié)上腱膜組

織與補(bǔ)片圓形的遠(yuǎn)端做第1針縫合后打結(jié)。以同一線做連續(xù)或間斷縫

合補(bǔ)片下緣到陷窩韌帶、骼恥束或腹股溝韌帶偏下處直到補(bǔ)片尾近精

索孔處。補(bǔ)片上緣以間斷或連續(xù)縫合固定于腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱

膜反折處。

7.縫合補(bǔ)片精索孔的遠(yuǎn)端裂口完成人工深環(huán)。把補(bǔ)片的尾部置入腹

內(nèi)斜肌淺面、腹外斜肌腱膜下?？砂蜒a(bǔ)片尾部固定1?2針在腹內(nèi)斜

肌上，也可不再固定。

8.精索復(fù)位。以可吸收合成縫線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜。

9.縫合皮下組織和皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.手術(shù)操作過(guò)程要嚴(yán)格注意無(wú)菌，止血要徹底。腹外斜肌腱膜層要

確切縫合，手術(shù)后不置引流片。

2.補(bǔ)片可視缺損大小適當(dāng)剪裁，補(bǔ)片縫合后不應(yīng)出現(xiàn)皺褶。

3.精索不要在補(bǔ)片預(yù)留的精索孔處受壓和打褶。

4.補(bǔ)片下緣與骼恥束或腹股溝韌帶縫合時(shí)不要過(guò)深，以免傷及股血

管。

5.手術(shù)中應(yīng)盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈

血流的損害而導(dǎo)致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。

6.手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神

經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應(yīng)妥善保護(hù)。

第三節(jié)股疝修補(bǔ)術(shù)

一、經(jīng)腹股溝上股疝修補(bǔ)術(shù)

（一）【適應(yīng)證】1.診斷為股疝且無(wú)手術(shù)禁忌證的。2.股疝嵌頓。

（二）【禁忌證】1.全身情況很差、心肺功能不全和無(wú)法耐受麻醉

的擇期手術(shù)病人。2.腹股溝區(qū)有皮膚損害和局部感染的。如急癥手

術(shù)可改選腹股溝下經(jīng)股部途徑。

（三）【操作方法及程序】

1.切口同巴西尼（）手術(shù)。

2.切開(kāi)腹外斜肌腱膜后向下和向上鈍性游離，暴露腹股溝韌帶和腹

橫肌腱弓。把精索（或子宮圓韌帶）向上拉起后，切開(kāi)腹橫筋膜（注

意其下的腹壁下動(dòng)靜脈）后即可見(jiàn)其下的包塊。

3.疝囊提起，謹(jǐn)慎游離周圍組織；其外側(cè)為股靜脈尤應(yīng)注意?？梢?/p>

同時(shí)在股部用手指輕輕往上推頂，使整個(gè)疝塊由股管脫出。

4.如腫物被股環(huán)嵌閉甚緊無(wú)法脫出時(shí)，可用手指推擠疝囊頸向下向

外，顯露陷窩韌帶后，將陷窩韌帶切開(kāi)直至恥骨結(jié)節(jié)（操作時(shí)要謹(jǐn)慎,

注意避免損傷異位閉孔動(dòng)脈）。也可以呈“Z”狀切開(kāi)腹股溝韌帶使疝環(huán)

松解。

5.切開(kāi)疝囊注意疝內(nèi)容物，無(wú)血運(yùn)障礙則回納內(nèi)容物到腹膜腔內(nèi)。

疝環(huán)內(nèi)完全游離起疝囊，并高位縫扎疝囊。

6.先把已切開(kāi)的陷窩韌帶或腹股溝韌帶縫合。以不可吸收縫線將腹

橫肌腱弓、恥骨韌帶和骼恥束或腹股溝韌帶縫合關(guān)閉股環(huán)。

7.疝囊內(nèi)容物如腸管已壞死，則切除后對(duì)端吻合。處理疝囊后是否

再修補(bǔ)視局部感染情況而定。

8.逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

【注意事項(xiàng)】1.閉孔動(dòng)脈在正常情況下起自骼內(nèi)動(dòng)脈，離股疝較

遠(yuǎn)。但是異常時(shí)可起自腹壁深動(dòng)脈，繞股環(huán)的內(nèi)或外側(cè)行至閉孔。因

此，在處理切斷陷窩韌帶時(shí)要把韌帶周圍稍加解剖，有異常血管要先

結(jié)扎。2.修補(bǔ)時(shí)要注意膀胱和股靜脈。

二、經(jīng)腹股溝下股疝修補(bǔ)術(shù)

（一）【適應(yīng)證】較小和較簡(jiǎn)單的股疝。

（二）【禁忌證】1.全身情況很差、心肺功能不全和無(wú)法耐受麻醉

的擇期手術(shù)病人。2.腹股溝區(qū)有皮膚損害和局部感染的。如急癥手

術(shù)可改選腹股溝下經(jīng)股部途徑。

（三）【操作方法及程序】

1.以卵圓窩為中心，在腹股溝韌帶下約3處做斜切口，或在股動(dòng)脈

搏動(dòng)內(nèi)側(cè)從腹股溝韌帶上1向下做縱切口，長(zhǎng)6?7。

2.切開(kāi)皮膚、皮下組織，剪開(kāi)篩狀筋膜，分開(kāi)脂肪組織，即可顯露

疝囊。

3.將疝囊與股靜脈、大隱靜脈及周圍組織分開(kāi)，直至囊頸部。

4.切開(kāi)疝囊前壁至囊頸部，松解粘連后，將內(nèi)容物還納腹腔。清除

囊頸外組織，在囊頸部做荷包縫合或貫穿縫合，收緊后環(huán)繞一周再結(jié)

扎。剪去多余的囊壁。將結(jié)扎好的囊頸部推向股環(huán)以上。

在股靜脈內(nèi)側(cè)，將腹股溝韌帶連同陷窩韌帶和恥骨韌帶一并縫合

2?3針，閉合股管上口。

6.再將卵圓窩的鐮狀緣與恥骨筋膜縫合，以封閉股管下口。

7.分層縫合皮下組織與皮膚。

第四節(jié)腹壁切口疝

一、腹壁切口疝縫合修補(bǔ)術(shù)

（一）【適應(yīng)證】較小的腹壁切口疝。

（二）【禁忌證】1.全身情況很差、心肺功能不全和無(wú)法耐受麻醉

的擇期手術(shù)病人。2.手術(shù)區(qū)有皮膚損害和局部感染。

（三）【操作方法及程序】

1.在原切口外做一梭形切口。同時(shí)切除原切口的瘢痕。

2.在進(jìn)入疝囊前可把瘢痕皮膚及其下的脂肪先切除。

3.謹(jǐn)慎切開(kāi)疝囊。仔細(xì)分離與疝囊和疝環(huán)粘連的腸管和大網(wǎng)膜?？?/p>

切除部分大網(wǎng)膜以利縫合。

4.腹膜前做一定距離的創(chuàng)緣游離，使筋膜層縫合時(shí)減少?gòu)埩?。可?/p>

除部分疝環(huán),暴露正常外觀的腹壁各層。

5.縫合腹膜后，對(duì)腹壁各層稍做游離以備縫合。

6.以不可吸收縫線做連續(xù)全層縫合或各分層縫合?？p合時(shí)要確認(rèn)腱

膜層已被縫合在內(nèi)?？p線張力不宜過(guò)大。進(jìn)針點(diǎn)與創(chuàng)緣要有一定距離,

有利縫線有足夠力量把持住正常組織。

7.縫合皮下組織消除死腔腔。視出血、組織捻挫和創(chuàng)口可能的污染

決定是否置引流，縫合皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.根據(jù)術(shù)前對(duì)腸粘連和不全腸梗阻的估計(jì)，確定是否予以胃減壓和

其他的腸道準(zhǔn)備措施。

2.切開(kāi)皮膚時(shí)要十分謹(jǐn)慎，有時(shí)腸管與皮膚緊貼。

3.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)縫合有較大張力時(shí)應(yīng)改用人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)。

4.手術(shù)后皮膚拆線應(yīng)稍延遲。手術(shù)后要用腹帶。

二、腹壁切口疝人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)

（一）【適應(yīng)證】1.腹壁切口疝的缺損＞3,其缺損無(wú)法以自身組織

縫合。2.雖然腹壁缺損不太大但縫合修補(bǔ)時(shí)有較大張力。3.因腹

壁為多次手術(shù)瘢痕所累及，再縫合閉合缺損時(shí)其張力影響呼吸。4.

同樣可以適用于較大的成人臍疝和臍旁疝。

（二）【禁忌證】

1.全身情況差，因腹腔臟器外突引起腹內(nèi)壓降低導(dǎo)致全身紊亂，尤

其心肺功能受累，無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)。

2.原切口存在感染或雖然感染已控制但未超過(guò)6個(gè)月。

3.未控制的肺部感染和全身性潛在感染，糖尿病未得到良好控制，

化療后和較大激素使用期間免疫能力低下者。

4.長(zhǎng)期內(nèi)臟脫出在腹壁外，疝內(nèi)容物還納后可驟然增加腹內(nèi)壓和限

制膈肌運(yùn)動(dòng)，有引起進(jìn)行性呼吸功能不全危險(xiǎn)者。

5.切口疝合并內(nèi)臟急癥多半為腹膜炎需緊急手術(shù)時(shí)，不宜以人工合

成補(bǔ)片修補(bǔ)已存在的切口疝。

（三）【操作方法及程序】

1.用碘伏消毒手術(shù)野后鋪無(wú)菌巾。

2.沿原手術(shù)切口作梭形切口，切除手術(shù)瘢痕后進(jìn)腹或以疝環(huán)的最大

直徑方向取切口進(jìn)腹。要謹(jǐn)慎注意內(nèi)臟和皮膚的粘連，防備誤傷內(nèi)臟。

3.游離皮下組織和筋膜至疝囊。手術(shù)瘢痕、皮下組織和破碎筋膜一

并切除。

4.謹(jǐn)慎切開(kāi)疝囊，分離大網(wǎng)膜、腸管與疝囊或疝環(huán)的粘連。腹腔內(nèi)

粘連腸管的分離、大網(wǎng)膜和腸管是否切除要視腹腔被疝出的內(nèi)臟回納

后的容積和關(guān)閉腹膜缺損的程度。如要切除腸管必須要注意盡可能減

少污染。

5.在腹膜前（肌筋膜后）做鈍性分離，各方向分離面要超過(guò)疝環(huán)3?

5,做成一腹膜前間隙為置入人工合成補(bǔ)片用。分離時(shí)注意止血和勿

損傷內(nèi)臟。以可吸收合成縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

6.測(cè)量已做成腹膜前間隙的面積，即：疝環(huán)的直徑+疝環(huán)外已游離

的3?5的間隙。并以此面積的大小裁剪聚丙烯補(bǔ)片，一般取圓形。

7.把已裁得的聚丙烯補(bǔ)片置入腹膜前間隙內(nèi)。視容納情況可再裁剪,

不要使補(bǔ)片太小，也不要過(guò)大而使補(bǔ)片打褶。

8.以不可吸收合成縫線間斷縫合補(bǔ)片的外緣固定于前面的筋膜肌層

上，以同樣方法再縫一圈把補(bǔ)片固定于疝環(huán)上（筋膜下補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)

—）o

9.或關(guān)閉腹膜后在肌筋膜上做一間隙，大小如前已敘述。補(bǔ)片置入

后以相似方法做兩圈間斷縫合固定補(bǔ)片與其下的肌筋膜層和疝環(huán)（筋

膜上補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)一）。

10.正中切口的切口疝在游離疝囊和回納疝內(nèi)容物后，在近中線處較

充分的把兩側(cè)腹直肌后鞘向各自的外側(cè)游離5?7,并過(guò)疝環(huán)的上界

3。把兩側(cè)腹直肌后鞘對(duì)合縫合后，裁剪相應(yīng)大小的聚丙烯補(bǔ)片置入

腹直肌后間隙內(nèi)。以補(bǔ)片的一側(cè)與相應(yīng)側(cè)的腹直肌外緣和穿過(guò)腹直肌

到前鞘做數(shù)針褥式縫合，待兩側(cè)縫合結(jié)束后打結(jié)。補(bǔ)片被置于腹直肌

后鞘前、腹直肌后，補(bǔ)片縫合固定通過(guò)左右腹直肌的外緣到前鞘，使

補(bǔ)片與左右腹直肌連為一體。連續(xù)縫合腹直肌前鞘（）o

11.如果因粘連廣泛無(wú)法閉合腹膜時(shí)，以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯

和聚乙烯復(fù)合材料的補(bǔ)片替代腹膜縫合，必須是膨化聚四氟乙烯面對(duì)

內(nèi)臟。以不可吸收縫線間斷把補(bǔ)片與腹膜縫合固定。

12.縫合皮下組織時(shí)不要有無(wú)效腔。置閉式引流管后縫皮。

【注意事項(xiàng)】

1.用人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁切口疝，游離創(chuàng)面較大，有時(shí)要游離腸

管粘連。手術(shù)仔細(xì)，止血可靠，注意無(wú)菌操作，盡量減少污染。要用

有效的預(yù)防性抗生素，視術(shù)中情況決定持續(xù)應(yīng)用時(shí)間。若有感染建議

盡量不用合成補(bǔ)片而選用生物補(bǔ)片。

2.手術(shù)后要注意病人對(duì)疝出內(nèi)臟復(fù)位的耐受能力。尤其要注意呼吸

功能、血?dú)夥治龊秃粑雷o(hù)理。

3.引流管以負(fù)壓持續(xù)吸引，視引流量決定拔管時(shí)間。停止引流后還

需檢查有否腹壁殘余血腫或漿液腫，在無(wú)菌下穿刺抽液。手術(shù)后即需

用腹帶包扎，要持續(xù)3?6個(gè)月。

4.視術(shù)中情況選用補(bǔ)片和決定如何置入補(bǔ)片。聚乙烯補(bǔ)片不能接觸

腸管，但耐受感染好。聚四氟乙烯抗粘連強(qiáng)但發(fā)生感染要取出補(bǔ)片。

筋膜下置入補(bǔ)片后由于腹壓和肌張力使補(bǔ)片兩面受壓，縛貼平整，又

因肌層阻擋基底寬于疝環(huán)很大的補(bǔ)片，不易復(fù)發(fā)，但手術(shù)固定補(bǔ)片有

一定難度。筋膜上置入補(bǔ)片的手術(shù)操作不難，固定補(bǔ)片進(jìn)針不要過(guò)深

防誤傷內(nèi)臟，但因補(bǔ)片開(kāi)放于脂肪組織所以漿液腫發(fā)生率高，引流時(shí)

間要稍長(zhǎng)。無(wú)論在筋膜上或筋膜下置入補(bǔ)片，補(bǔ)片外緣要超過(guò)疝環(huán)外

緣3?5。

5.要定期檢查切口，有感染跡象要及時(shí)采取措施。

第二篇內(nèi)分泌系統(tǒng)

第一章甲狀腺疾病

第一節(jié)甲狀腺葉次全切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

（一）甲狀腺一側(cè)葉次全切除：（1）甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；（2）多發(fā)性

甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；（3）局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)

性甲狀腺腫；（4）微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。

（二）甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除：（1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（2）多發(fā)

性甲狀腺腺瘤；（3）單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大,

有壓迫癥狀者；（4）巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；（5）結(jié)

節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（6）微小癌。

二、【禁忌證】

1.年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；

2.年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患難以耐受手術(shù)者；

3.妊娠后期的甲狀腺功能亢進(jìn)者。

三、【操作方法及程序】

1.仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部?jī)蓚?cè)用小

沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口和影響手術(shù)。

2.切口于頸靜脈切跡上方2.0處，沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖

乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng)，切口大小

可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣而靈活掌握。

3.游離皮瓣：切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤

牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲

狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無(wú)菌巾保

護(hù)好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。

4.切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺。在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開(kāi)

筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開(kāi)，然后在頸正中線處縱行切開(kāi)深

筋膜，再用血管鉗分開(kāi)肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。將肌肉頂起，在血管

鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次

全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。

5.處理甲狀腺上極：于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。

充分顯露腺葉上極，在離開(kāi)上極約0.5處切斷結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈和靜

脈。結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外支。繼續(xù)鈍性

分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀

腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人

無(wú)甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、切斷。

6.處理甲狀腺下極：將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極

分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3?4支，并較

偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動(dòng)脈通常不需顯露或結(jié)扎，若

需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈

分支。在切斷其下極動(dòng)脈分支時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，一般不需常

規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

7.處理峽部：完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀

腺峽部，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過(guò)兩根粗絲線，分別在峽部左

右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗

依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離到

氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。

8.楔狀切除甲狀腺：從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開(kāi)，顯露其

后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺

真包膜，以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線

上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形

切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應(yīng)切除腺

體的90%左右。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對(duì)緣

縫合。

9.甲狀腺雙腺葉次全切除：如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般

先進(jìn)行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。

10.引流、縫合切口：將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下

墊物，以利病人頸部放松，再查有無(wú)出血點(diǎn)。見(jiàn)整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后，

腺體床處置管形膠皮片或直徑在3?5的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)

緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切

口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌

和皮下。

【注意事項(xiàng)】

1.對(duì)精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插

管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)

癥。

2.切口要有足夠的長(zhǎng)度，必要時(shí)可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證

充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其

他組織。

3.較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長(zhǎng)些，防止術(shù)中或術(shù)后線

結(jié)滑脫、出血。甲狀腺上動(dòng)脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除

后，應(yīng)細(xì)心檢查，徹底止血，待整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血后方可縫合，關(guān)閉切

口。

4.注意保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈

接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)

扎甲狀腺下動(dòng)脈，應(yīng)在甲狀腺下動(dòng)脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀

腺下動(dòng)脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會(huì)誤

扎，又不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺體時(shí)，要盡量多留一些腺體

包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外支常伴甲狀腺上動(dòng)、靜脈

走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)，一

定要靠近甲狀腺組織。

5.注意保留甲狀旁腺。切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無(wú)甲

狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。

6.注意癌變可能。對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除

術(shù)時(shí)，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或

淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實(shí)

為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進(jìn)行處理。

7.加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理。密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的

變化，應(yīng)及時(shí)處理術(shù)后各種并發(fā)癥。

8.術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1?2d,適量使用抗生素藥物。

9.術(shù)后24h可拔除引流管或引流條。

10.術(shù)后取頭高30。斜坡位2?3d,以利呼吸。

11.病人床邊應(yīng)備氣管切開(kāi)包，以備發(fā)生窒息時(shí)搶救使用。

第二節(jié)甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）

一、【適應(yīng)證】

1.孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性

變；

2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者。

二、【禁忌證】

1.除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式；

2.高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和

手術(shù)者。

三、【操作方法及程序】

1.體位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。

2.游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。

3.顯露腺瘤或腫物，皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲

狀腺葉次全切除術(shù)。顯露甲狀腺后進(jìn)行全面仔細(xì)檢查，明確病變的部

位，數(shù)目及性質(zhì)。如腺瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開(kāi)甲狀腺前肌群即

可，不一定常規(guī)切斷肌群。

4.切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組

織的血管，然后切開(kāi)表面的甲狀腺組織，直達(dá)腺瘤表面，仔細(xì)探查清

楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至

蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎,

切除腺瘤。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無(wú)殘余腺瘤組織或腫物囊

壁，如有應(yīng)切除干凈，檢查出血點(diǎn)并充分止血。最后，用細(xì)絲線間斷

縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如

為實(shí)質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過(guò)程中應(yīng)將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍1.0的

正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切

除，間斷縫合殘余正常甲狀腺組織和包膜，充分止血。

5.引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片或細(xì)膠管引流，自切口側(cè)角引

出，然后逐層縫合切口。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較大，較深，在縫扎時(shí)應(yīng)注意勿

損傷深部的喉返神經(jīng)。

2.如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應(yīng)改行腺葉

次全切除或全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標(biāo)本即送冷凍切片病理檢查，如證

實(shí)為惡性，應(yīng)改做根治手術(shù)，擴(kuò)大切除范圍。

3.術(shù)后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。

4.其余事項(xiàng)同甲狀腺葉次全切除術(shù)。

第三節(jié)甲狀腺葉全切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側(cè)葉，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí),

可行一側(cè)腺葉全切除；

2.甲狀腺乳頭狀微小癌；

3.甲狀腺腺瘤；

4.多結(jié)節(jié)性甲狀腺占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全葉者。

二、【禁忌證】

合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重衰竭而不能耐受手術(shù)者。

三、【操作方法及程序】

1.體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。

2.顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶,

游離切斷、結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈。

處理甲狀腺下動(dòng)脈，在靠近起點(diǎn)將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法

處理甲狀腺下動(dòng)脈。

3.切斷甲狀腺峽部，于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并

將其切斷。

4.切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處

起始分離甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜

上小血管，將全葉甲狀腺?gòu)恼姘つ覂?nèi)完整切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉

返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護(hù)，勿使損傷。

5.徹底止血后，放置引流，逐層縫合，關(guān)閉切口。

【注意事項(xiàng)】

1.同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。

2.如發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，應(yīng)即移植在胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。

3.分離下極甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)。

4.腺體切除后不應(yīng)再縫扎殘余包膜，以免壓迫喉返神經(jīng)引起損傷。

第四節(jié)全甲狀腺切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性

癌）；

2.甲狀腺雙腺葉多灶性癌；

3.髓樣癌；

4.濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用⑶I放射治療；

5.早期可切除的、腫物較小的未分化癌；

6.甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者。

二、【禁忌證】

1.晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、

神經(jīng)而無(wú)法切除者；

2.全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴(yán)重疾患，難以承受較

大手術(shù)者；

3.中、晚期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

三、【操作方法及程序】

1.體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。

2.顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時(shí)行雙腺葉全

切除，峽部及錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。

3.甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，

應(yīng)同時(shí)切除頸前肌群。

4.應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無(wú)腫大淋巴結(jié)。如有

應(yīng)切除送冷凍切片檢查，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性應(yīng)同時(shí)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

5.放管引流，縫合頸闊肌，關(guān)閉切口：同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。

【注意事項(xiàng)】

1.同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。

2.術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺素，劑量可根據(jù)定期的甲狀腺功能測(cè)定而

調(diào)整。

第五節(jié)近全甲狀腺切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌，乳頭狀濾泡狀混合性

癌）；

2.甲狀腺雙側(cè)葉多灶性甲狀腺癌；

3.髓樣癌。

二、【禁忌證】

1.晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經(jīng),

病灶無(wú)法完整切除者；

2.全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴(yán)重疾患，不能耐受手術(shù)者;

3.未分化癌；

4.濾泡狀癌、髓樣癌并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；

5.甲狀腺惡性淋巴瘤者。

三、【操作方法及程序】

1.體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。

2.顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜

內(nèi)（囊內(nèi)）切除甲狀腺葉時(shí)，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲

狀腺組織。

3.峽部和錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。

4.如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤(rùn)頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群。

5.如為甲狀腺癌病例，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方

淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)

行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

6.置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)。

【注意事項(xiàng)】同“全甲狀腺切除術(shù)”。

第六節(jié)、根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及須下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，

以及胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，腮腺下

極和頜下腺。

一、【適應(yīng)證】

1.分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；

2.髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

二、【禁忌證】

1.晚期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、

氣管、食管等組織粘連融合成團(tuán)固定而無(wú)法切除者；

2.全身情況極差或患有其他器官嚴(yán)重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；

3.未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；

4.頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者。

三、【操作方法及程序】

1.平臥位，肩部墊高，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，床頭向上傾斜15。?20。。

2.切口：切口方式有幾種，可用“7”字形、“L”形或雙叉形切口。

3.皮瓣分離：皮瓣分離范圍一般向上超過(guò)下頜骨下緣約2.0,向下至

鎖骨，向內(nèi)超過(guò)頸中線至對(duì)側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。將

皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應(yīng)部位組織上。

4.解剖頸動(dòng)脈鞘，切斷、結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，沿胸鎖乳突肌前緣下方切

開(kāi)深筋膜，切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿

縫扎一次，注意避免損傷位于后方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下

方胸導(dǎo)管（右側(cè)為淋巴導(dǎo)管）。

5.清除淋巴結(jié)：將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜

脈連同頸動(dòng)脈鞘的前壁及其外側(cè)壁向上翻轉(zhuǎn)，自下向上、自內(nèi)向外的

整塊分離，清除頸前和肩后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織。頸橫動(dòng)脈

（起自鎖骨下動(dòng)脈）及肩胛上動(dòng)脈的各分支可分別結(jié)扎切斷。清掃直

至下頜骨下緣時(shí)向前過(guò)頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于

舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除亥頁(yè)下區(qū)淋巴結(jié)和

脂肪組織。

6.頜下三角區(qū)處理：在下頜骨中點(diǎn)下方1.0處，分離、結(jié)扎、切斷

面動(dòng)脈及面靜脈，注意保護(hù)面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二

腹肌和莖突舌骨肌，注意保護(hù)舌下神經(jīng)。向下?tīng)恳M下腺，在頜下腺

前側(cè)顯露頜下腺導(dǎo)管，切斷，結(jié)扎。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向

下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。

然后再轉(zhuǎn)向后側(cè)，向后剝離至腮腺，沿下頜角切除腮腺下極，在腮腺

內(nèi)切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。

7.解剖頸外側(cè)區(qū)，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在

胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)的近

端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二

腹肌一并向后牽開(kāi)，從后面分離頸內(nèi)靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈。

在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎、切斷面動(dòng)脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛

舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋

巴結(jié)和脂肪組織一并切除。

8.關(guān)閉切口沖洗傷口，仔細(xì)止血，置放引流，縫合切口。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中應(yīng)避免損傷頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)。

2.如與甲狀腺葉全切除同時(shí)進(jìn)行，可先行甲狀腺葉全切除術(shù)后再行

頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3.切口內(nèi)如無(wú)積液或引流液極少的，可在術(shù)后24?48h內(nèi)拔除引流

管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放

引流物引流，一般均可治愈。

4.預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防治感染。

第七節(jié)改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

對(duì)頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進(jìn)，旨在保留更多的組織和功能,

如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等。

一、【適應(yīng)證和禁忌證】

同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)二

二、【操作方法及程序】

1.體位同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。

2.切口一般采用“7”或“L”形切口。

3.皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。

4.清除淋巴結(jié)：分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下?tīng)块_(kāi)肌肉，以暴

露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開(kāi)，暴露頸

動(dòng)脈鞘，打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開(kāi)深筋膜

直至頜下，向下達(dá)鎖骨上。將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，將其外側(cè)頸動(dòng)脈

鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剖

離，必要時(shí)將頜下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開(kāi)深筋膜，將

椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護(hù)副神

經(jīng)、膈神經(jīng)和頸橫動(dòng)脈、靜脈，下方清除直達(dá)鎖骨上窩區(qū)。

5.注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋巴結(jié)和脂肪組織一并清除。

6.切斷的胸鎖乳突肌可重新縫合，也可視情況切除與胸骨附著的肌

束，而保留與鎖骨附著的肌束。

7.仔細(xì)止血后放置引流物。

8.縫合傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。

【注意事項(xiàng)】

同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)二

第八節(jié)頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療效果不明顯，或

可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需做病理組織學(xué)檢查以明確診斷者。

2.孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無(wú)其他活動(dòng)性結(jié)核病灶，長(zhǎng)期抗

結(jié)核治療無(wú)效，與周圍無(wú)粘連，無(wú)急性感染與破潰者。

二、【禁忌證】

頸部淋巴結(jié)腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者。

三、【操作方法及程序】

以前斜方肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例。

1.體位：仰臥位，上半身稍高，背部墊枕，頸部過(guò)伸，頭上仰并轉(zhuǎn)

向健側(cè)。

2.切口：根據(jù)病變部位選擇，原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大

血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。前斜方肌旁淋巴結(jié)切除時(shí)

采用鎖骨上切口，在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點(diǎn)，做一

長(zhǎng)3.0?4.0的橫切口。

3.切除淋巴結(jié)：切開(kāi)皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開(kāi)（或部

分切斷）胸鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌，可牽開(kāi)或切斷以暴露腫大的

淋巴結(jié)。于鎖骨上區(qū)內(nèi)將頸橫動(dòng)、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方

肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將

淋巴結(jié)切除。如淋巴結(jié)已融合成團(tuán)，或與周圍及外緣組織粘連緊時(shí)一，

可切除融合淋巴結(jié)中一個(gè)或部分淋巴結(jié)，以做病理檢查。

4.創(chuàng)面仔細(xì)止血，并注意有無(wú)淋巴漏，如有淋巴液溢出，應(yīng)注意結(jié)

扎淋巴管。

5.必要時(shí)切口內(nèi)放置引流片。

6.如切斷肌肉，應(yīng)對(duì)端縫合肌肉斷端。

7.縫合切口。

【注意事項(xiàng)】

1.頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)做細(xì)致的鈍

性分離，以免損傷。

2.鎖骨上淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還

要避免損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜瘦。

3.淋巴結(jié)結(jié)核常有多個(gè)淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周圍多有粘連，若

與重要組織粘連，分離困難時(shí)一，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。

對(duì)有竇道形成者，則應(yīng)梭形切開(kāi)皮膚，然后將淋巴結(jié)及其竇道全部切

除。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，開(kāi)放傷口，換藥處理。

4.淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。

5.病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)做進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)

等）。

第九節(jié)甲狀腺舌管囊腫（瘦）切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.甲狀腺舌管囊腫。

2.甲狀腺舌管疹管，但應(yīng)控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)。

二、【禁忌證】

1.急性感染期，應(yīng)先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應(yīng)先

切開(kāi)引流，待急性炎癥消退后再擇期手術(shù)。

2.合并有心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患而難以耐受手術(shù)者。

三、【操作方法及程序】

1.體位：仰臥位，上半身抬高20。，肩下墊枕使頸部過(guò)伸，以充分顯

露。

2.切口：切口以舌骨下方中部為中點(diǎn)，順皮膚皺裳做一弧形切口；

或以囊腫（瘦）為中心做一梭形切口。

3.顯露囊腫：切開(kāi)皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、

下分離皮瓣，向下超過(guò)囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1.0,顯露舌骨、

胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開(kāi)胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌

管囊腫。

4.分離囊腫：在囊腫下緣識(shí)別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝

舌骨方向分離囊腫，提起囊腫，分離囊腫兩側(cè)，并向上分離。囊腫上

方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。

5.切除舌骨中部：銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段

下緣的胸骨舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和亥頁(yè)舌骨肌，向上、下拉

開(kāi)，將舌骨中段切斷，并切除L0左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維

帶一并提起；繼續(xù)向上尋找囊腫纖維帶，并仔細(xì)剝離，直至舌盲孔處。

6.切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分：于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維

帶，如為瘦管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)瘦管向上連至舌根盲孔,

此時(shí)助手可用食指伸入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，

以便繼續(xù)分離疹管，盡量追蹤至根部，將其結(jié)扎并整個(gè)切除。助手食

指壓出方向須注意呈45。角，舌骨距舌根約2.5,切勿追蹤太深，以免

損傷口腔黏膜。

7.創(chuàng)面處理：如口腔底部已被切開(kāi)，用可吸收縫線間斷縫合數(shù)針。

仔細(xì)止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可

不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。

8.引流：如口腔底部切開(kāi)，或原瘦管感染，周圍粘連較重，手術(shù)時(shí)

滲血多，傷口內(nèi)應(yīng)置膠皮片引流。如囊腫切除完整，止血充分，傷口

內(nèi)無(wú)滲血滲液，也可不必置引流物。

9.關(guān)閉切口：縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.手術(shù)中應(yīng)將囊腫或瘦管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易

引起復(fù)發(fā)。為避免殘留上皮組織和復(fù)發(fā)，可在術(shù)前12h自屢管口注入

亞甲藍(lán)液少許，有利于術(shù)中顯露疹管，便于徹底切除。也可在術(shù)中先

將一探針?lè)胚M(jìn)瘦管內(nèi)，以指示切除方向。

2.如囊腫位于甲狀腺區(qū)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，注意與甲狀腺錐體葉囊

腫區(qū)別。

3.術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部

靜脈淤血而增加手術(shù)出血。

4.如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術(shù)，應(yīng)除外舌甲狀腺的可能性（該

類病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)捫診頸部有無(wú)甲

狀腺存在，不明確時(shí)可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。一

旦術(shù)中誤切除此惟一的甲狀腺，可用生理鹽水浸洗，切成約1左右的

小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺層。

5.術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。

第二章乳房疾病

第一節(jié)乳房膿腫切開(kāi)引流術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.乳房表淺膿腫，出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，應(yīng)切開(kāi)引流。

2.乳房深部膿腫，局部波動(dòng)多不明顯，可在乳房局部皮膚紅腫壓痛

明顯處或在B超導(dǎo)引下，以粗針（9號(hào)針頭）穿刺，確定診斷后即行

切開(kāi)。

二、【禁忌證】

1.急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。

2.懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液。

三、【操作方法及程序】

1.麻醉：膿腫小而淺表者，可采用局部麻醉；較大深在的膿腫也可

采取靜脈復(fù)合全身麻醉。

2.體位：仰臥位。

3.切口：按膿腔部位不同，切口部位及切開(kāi)方向也不同。膿腫位于

乳暈部者可沿乳暈作弧形切口，切口達(dá)皮下，勿過(guò)深，以免切斷乳管。

膿腫位于腺葉間者，為減少乳管損傷，可以乳頭為中心做放射狀切口，

其長(zhǎng)度與膿腔基本一致。如膿腔較大或有分隔時(shí)，需做對(duì)口切開(kāi)。膿

腫位于乳房周邊或乳房后者，可在乳房周邊與胸壁皺褶處做弧形切

口，該切口不損傷輸乳管，且出血較少。如行對(duì)口切開(kāi)時(shí)，兩切口分

離后的膿腔應(yīng)相交通。注意深部的創(chuàng)口應(yīng)與皮膚切口大小近似，防止

皮膚切口大，深部切口小，難以充分引流。

4.方法切開(kāi)皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組

織及乳管損傷。然后以血管鉗插入膿腔后撐開(kāi)，排出膿液。乳房膿腫

多有分隔，需伸入示指分開(kāi)間隔，以達(dá)到徹底引流的目的。

5.引流膿液排盡后，用凡士林紗布條或其他油質(zhì)紗布條，自膿腔底

至切口外，折疊置入膿腔內(nèi)。膿腔大者，可用多條紗布條填塞，開(kāi)始

應(yīng)塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴(kuò)大創(chuàng)道。然后覆蓋紗布包扎。

【注意事項(xiàng)】

1.切開(kāi)前應(yīng)先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術(shù)

前穿刺尤為重要。不必抽膿過(guò)多，以免膿腔縮小后難以尋找。膿液送

細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2.較大膿腫如采用局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針時(shí)，注射器應(yīng)與胸壁幾乎平

行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮內(nèi)和皮下浸潤(rùn)。

3.較大膿腫或伴有全身炎癥反應(yīng)者，應(yīng)給予抗生素治療。

4.病人應(yīng)停止哺乳，為避免乳汁淤積，可采用吸乳器吸盡乳汁。

5.術(shù)后換藥時(shí)，放置引流條應(yīng)自膿腔底部開(kāi)始，但勿過(guò)緊，以便肉

芽組織由內(nèi)向外生長(zhǎng)，使皮膚切口最后愈合。如放置深度不夠或過(guò)早

去除引流，均可造成引流不暢、切口過(guò)早閉合，以致重新形成膿腫。

6.如形成乳瘦，經(jīng)換藥多能自行愈合。如遷延日久，應(yīng)予以退奶。

乳腺停止分泌乳汁后，乳瘦即可很快愈合。

第二節(jié)乳房良性腫塊切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.乳房良性腫瘤，如乳房纖維腺瘤。

2.局限性乳腺囊性增生癥。

3.局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁積癥、經(jīng)久不愈的炎性疹管、乳

疹及反復(fù)發(fā)作的乳腺結(jié)核等。

二、【禁忌證】

1.慢性炎癥急性發(fā)作期。

2.月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）

三、【操作方法及程序】

1.麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。

2.體位：仰臥位，患側(cè)上肢外展。

3.切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用皮紋方向

切口，也可采用放射狀切口。

4.手術(shù)步驟：切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露乳腺組織后，以腫塊為中

心，與周圍少量乳腺組織一并切除。創(chuàng)面仔細(xì)止血后，逐層縫合。若

腫塊較大，創(chuàng)面大，可在縫合皮膚前放置橡皮引流片引流。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前用溫開(kāi)水清洗乳房皮膚，保持局部清潔。如屬哺乳期病人，

為避免術(shù)后形成乳瘦，應(yīng)停止哺乳。

2.皮膚準(zhǔn)備范圍包括患側(cè)腋窩、鎖骨上區(qū)和胸前壁。

3.如高度懷疑腫塊為惡性腫瘤且腫塊較大，最好不選擇局部浸潤(rùn)麻

醉。

4.切口應(yīng)設(shè)計(jì)在乳腺癌根治術(shù)的切口范圍內(nèi)。

5.術(shù)后為防止創(chuàng)口滲血，可用緊身乳罩或用繃帶加壓包扎。

6.標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

第三節(jié)乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

二、【禁忌證】月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）。

三、【操作方法及程序】

1.麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。

2.體位：仰臥位，患側(cè)上肢外展。

3.切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切

口，也可按皮紋方向選擇切口。若能觸及腫塊，即可在其表面做放射

狀或弧形切口。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內(nèi)注射染料

為手術(shù)定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。

4.手術(shù)步驟：切開(kāi)皮膚、皮下組織，移動(dòng)針頭，以此引導(dǎo)尋找有病

變的乳管。在乳暈下游離出乳管，直到接近乳頭處，用絲線結(jié)扎、切

斷該管。沿病變的乳管向周圍做銳性分離，切除病變的乳管及其周圍

部分乳腺組織。分層縫合乳腺、皮下組織和皮膚。

【注意事項(xiàng)】應(yīng)注意乳頭基底部的血運(yùn)，以免造成術(shù)后乳頭壞死。

其余同“乳房腫塊切除術(shù)”。

第四節(jié)單純?nèi)榉壳谐g(shù)

一、【適應(yīng)證】

1.乳癌病人全身情況較差，不宜行根治術(shù)。

2.晚期乳癌伴有局部潰爛者，可行本手術(shù)以減輕病人的痛苦。

3.乳腺肉瘤。

4.乳房巨大或多發(fā)性良性腫瘤。

5.乳房結(jié)核。

6.乳腺囊性增生病細(xì)胞高度不典型增生且病變廣泛者。

7.非浸潤(rùn)性乳癌（原位癌）。

二、【禁忌證】

1.重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。

2.月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）。

三、【操作方法及程序】

1.麻醉：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。

2.體位：仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，上肢外展90。并固定于托板上。

3.切口：由腫塊所處的位置決定，可為縱梭形或橫梭行切口，一般

選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。切口線離腫塊邊緣不應(yīng)＜2.0。

4.手術(shù)步驟：（1）游離皮瓣：沿切口切開(kāi)皮膚、皮下組織后，用巾

鉗將皮瓣?duì)块_(kāi)，以手術(shù)刀或電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行分離，

內(nèi)抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水

平。（2）切除乳腺：切開(kāi)乳腺上緣淺筋膜，顯露并切開(kāi)胸肌筋膜，

自上而下、自內(nèi)向外將乳腺?gòu)男丶∩戏蛛x，仔細(xì)結(jié)扎內(nèi)乳血管穿支，

顯露胸大肌外緣及前鋸肌時(shí)，結(jié)扎動(dòng)脈，最后高位切除腋尾部組織。

（3）止血、沖洗、引流和縫合：仔細(xì)止血后，腫瘤病人采用蒸儲(chǔ)水、

非腫瘤病人采用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，腋下置引流管引流，縫

合皮下組織和皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)后用繃帶加壓包扎。

2.放置的引流管采用持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后48?72h后視引流量拔除

引流管。

3.術(shù)前有疹管及合并感染者，繼續(xù)給予抗生素。如為乳腺結(jié)核，應(yīng)

給予抗結(jié)核治療。

4.乳癌病人，可根據(jù)病理和全身情況決定是否行化療和（或）放療

及內(nèi)分泌治療等。

第五節(jié)乳腺癌改良根治性切除術(shù)

一、【適應(yīng)證】I期或n期乳癌，部分ni期乳癌。

二、【禁忌證】同本章“單純?nèi)榉壳谐g(shù)

三、【操作方法及程序】

i.麻醉：連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。

2.體位：仰臥位，病人上肢外展90。，外旋，手心朝上，襯以薄墊，

固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。

3.切口可采取縱行或橫行切口。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣2.0。橫切口

內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺裳下2.0處，不應(yīng)進(jìn)入腋窩。

4.手術(shù)步驟（1）游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮

瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層

之下，淺筋膜之上，皮瓣不應(yīng)帶有過(guò)多脂肪。皮瓣分離范圍內(nèi)達(dá)胸骨

中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下達(dá)腹直肌上緣。也可采用鋒利的

水果刀分離皮瓣，以節(jié)省時(shí)間。（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋

膜一并自內(nèi)向外分離，達(dá)胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。（3）腋

窩淋巴結(jié)清掃：n水平。分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪

組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開(kāi)胸大、小

肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方及下方分離，切開(kāi)腋血管鞘，將腋窩

淋巴結(jié)脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結(jié)扎切斷，

腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達(dá)背闊肌邊緣，保留胸

背及胸長(zhǎng)神經(jīng)。（4）創(chuàng)口止血、清洗后放置引流管，間斷縫合皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。

2.皮膚準(zhǔn)備范圍自同側(cè)下頸部起到臍部，外側(cè)達(dá)腋后線，包括肩部,

內(nèi)側(cè)達(dá)對(duì)側(cè)腋前線。

3.麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸。患側(cè)肢體抬高，以利靜脈及淋

巴回流，減少肢體腫脹。

4.引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢。術(shù)后72h若引流量已不

多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。

5.術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

6.引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運(yùn)動(dòng)。

7.根據(jù)腋淋巴結(jié)情況及其他預(yù)后指標(biāo)，決定是否應(yīng)用其他綜合治療。

第三篇消化系統(tǒng)

第一章胃腸疾病

第一節(jié)胃疾病手術(shù)

一、單純性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)

（一）【適應(yīng)證】胃潰瘍、十二指腸潰瘍及胃竇部良性腫瘤需手術(shù)治

療者。

（二）【禁忌證】年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全

者。但面臨威脅生命的潰瘍病并發(fā)癥時(shí)，則需酌情而定。

（三）【操作方法及程序】

1.體位及切口：仰臥、上腹正中切口可繞臍，注意切口保護(hù)。

2.探查：先探查病變情況，胃潰瘍病人應(yīng)確定潰瘍的部位并了解胃

壁有無(wú)炎癥、水腫以及與相鄰臟器如肝臟、膽囊、脾臟、橫結(jié)腸關(guān)系。

可以選擇大網(wǎng)膜或小網(wǎng)膜血管少的部位切開(kāi)，探查網(wǎng)膜囊內(nèi)情況，十

二指腸后壁潰瘍病人應(yīng)了解潰瘍與胰腺之間的關(guān)系。最后再做系統(tǒng)全

腹探查。

3.分離胃大彎：在胃大彎與胃網(wǎng)膜血管弓之間，先向左分離結(jié)扎切

斷自胃網(wǎng)膜血管弓向胃的各個(gè)分支，胃近端至胃網(wǎng)膜左血管弓在大彎

的起點(diǎn)，遠(yuǎn)端到幽門(mén)下方。

4.分離胃小彎：將胃輕向左下方牽引，于小網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)剪開(kāi)一小

孔，向右分離，于幽門(mén)上緣近胃壁結(jié)扎切斷胃右動(dòng)脈，此前應(yīng)辨認(rèn)肝

動(dòng)脈、膽總管，以免損傷。向左分離肝胃韌帶，左手示指、拇指觸摸

引導(dǎo)切斷胃左動(dòng)脈，并雙重結(jié)扎，也可以在胃左動(dòng)脈分出前后支處分

別切斷結(jié)扎。

5.斷胃：胃切除范圍應(yīng)根據(jù)具體病人確定，習(xí)慣認(rèn)為50%的切除范

圍是從胃大彎左、右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈交界處畫(huà)一直線連接至賁門(mén)下2?3

處，75%切除是從賁門(mén)下畫(huà)一直線至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈弓在大彎的起點(diǎn)。

切斷胃可采用胃鉗、直線切開(kāi)縫合器或邊切邊縫等不同方法，但是由

于胃壁血供豐富，無(wú)論何種方法均應(yīng)保證斷端良好止血。

6.切斷十二指腸：分別于大小彎側(cè)及前后壁游離十二指腸第一段，

直至相對(duì)健康組織處，分離后壁應(yīng)注意胃、十二指腸動(dòng)脈這一解剖標(biāo)

志，避免損傷其右側(cè)鄰近膽總管。于幽門(mén)下方切斷十二指腸。

7.胃腸吻合：①胃、十二指腸吻合（I式）：縫閉小彎側(cè)胃殘端，

大彎側(cè)殘端與十二指腸對(duì)端吻合。用3-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合全

層，然后用3-0可吸收線（或絲線）間斷縫合漿肌層，小彎側(cè)胃腸結(jié)

合處（危險(xiǎn)三角）用荷包縫合加強(qiáng)。吻合口若有張力，可做切口以資

游離。也可以用吻合器法。②胃空腸吻合（II式）：雙層縫合關(guān)閉十

二指腸殘端，大彎側(cè)胃殘端與空腸做端側(cè)吻合，吻合方式有結(jié)腸前和

結(jié)腸后兩種。

【注意事項(xiàng)】

1.分離胃大彎勿損傷網(wǎng)膜血管弓及結(jié)腸血管，近脾臟處避免暴力牽

拉損傷脾臟。

2.十二指腸潰瘍巨大而固定時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)求I式重建，可行II式或潰

瘍曠置術(shù)（手術(shù)）。此外，十二指腸遠(yuǎn)端分離應(yīng)注意胃、十二指腸動(dòng)

脈這一解剖標(biāo)志，避免損傷其右側(cè)的膽總管。

3.胃、十二指腸吻合不應(yīng)有張力，可用法游離十二指腸予以減張。

4.一般認(rèn)為，n式吻合對(duì)潰瘍病病人宜選擇結(jié)腸后吻合，因其吻合

的空腸段更接近十二指腸，抗酸性更強(qiáng)。

二根治性遠(yuǎn)端胃大部切除（胃下部癌根治術(shù)）

（一）【適應(yīng)證】可切除的胃下部癌。

（二）【禁忌證】年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全

者。

（三）【操作方法及程序】

1.體位及切口：仰臥、上腹正中切口繞臍下方3,注意切口保護(hù)。

2.探查：自下而上，由遠(yuǎn)及近檢查盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢查

癌灶。需查明：腫瘤部位、大小、活動(dòng)度、漿膜面浸潤(rùn)情況（大體分

型）及估計(jì)腫瘤浸潤(rùn)深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器

有無(wú)粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉

眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤侵犯漿膜時(shí)，應(yīng)遵循無(wú)瘤術(shù)的原

則，用干紗布保護(hù)。

3.分離大網(wǎng)膜：自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上

緣，保護(hù)橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到達(dá)十二指腸第2、

3段。

4.胃血管的處理：根治性胃下部癌切除術(shù)血管均應(yīng)在起始部結(jié)扎切

斷，包括胃網(wǎng)膜右、胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，胃右、胃左動(dòng)靜脈，并使血管

脈絡(luò)化。

5.淋巴清掃：淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌主要的轉(zhuǎn)移方式之一，因此針對(duì)不同

病期的患者采取相應(yīng)的淋巴清掃方式是必要的。目前專家建議對(duì)大部

分患者采用D2清掃是適宜的。對(duì)胃下部癌D