基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法

-14-基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法第一條為保障我省參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，依據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，制定本暫行辦法。第二條醫(yī)療保障行政部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的確定、調(diào)整，以及各級醫(yī)療保障部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的支付、管理和監(jiān)督等，適用本辦法。第三條根據(jù)國家的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進(jìn)行管理，符合《藥品目錄》的藥品費(fèi)用，按照國家、省的規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付?！端幤纺夸洝穼?shí)行通用名管理，《藥品目錄》內(nèi)藥品的同通用名藥品自動屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，切實(shí)保障參保人員合理的用藥需求；堅(jiān)持“?；尽钡墓δ芏ㄎ?，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人承受能力相適應(yīng)；堅(jiān)持分級管理，明確各層級職責(zé)和權(quán)限；堅(jiān)持專家評審，適應(yīng)臨床技術(shù)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)、動態(tài)管理；堅(jiān)持中西藥并重，充分發(fā)揮中藥和西藥各自優(yōu)勢。第五條《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)的國家談判藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑六部分組成。為維護(hù)臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品限定醫(yī)保支付條件的，從其規(guī)定。第六條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門的統(tǒng)一部署，調(diào)整《藥品目錄》。醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)國內(nèi)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理，制定本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理政策措施，負(fù)責(zé)《藥品目錄》的監(jiān)督實(shí)施等工作。醫(yī)療保障行政部門以國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)院制劑、中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實(shí)施。各級醫(yī)療保障部門不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)《藥品目錄》及相關(guān)政策的實(shí)施，按照醫(yī)保協(xié)議對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保用藥行為進(jìn)行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時(shí)結(jié)算和支付醫(yī)保費(fèi)用，并承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測、信息報(bào)送等工作。第二章《藥品目錄》的制定和調(diào)整第七條納入《藥品目錄》的藥品應(yīng)當(dāng)是經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，取得藥品注冊證書的民族藥，以及按照法定標(biāo)準(zhǔn)（含國家藥品標(biāo)準(zhǔn)、省級藥品監(jiān)督管理部門的炮制規(guī)范）炮制的中藥飲片，經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的治療性醫(yī)藥制劑，并符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件。第八條以下藥品不納入《藥品目錄》：（一）主要起滋補(bǔ)作用的藥品；（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；（三）保健藥品；（四）預(yù)防性疫苗和避孕藥品；（五）主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；（六）因被納入診療項(xiàng)目等原因，無法單獨(dú)收費(fèi)的藥品；（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；（八）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。第九條在《藥品目錄》內(nèi)，按規(guī)定由醫(yī)療保障行政部門增補(bǔ)的藥品，有下列情況之一的，經(jīng)專家評審后，由醫(yī)療保障行政部門直接調(diào)出《藥品目錄》：（一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；（二）被有關(guān)部門列入負(fù)面清單的藥品；（三）綜合考慮臨床價(jià)值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)性等因素，經(jīng)評估認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大于收益的藥品；（四）通過弄虛作假等違規(guī)手段進(jìn)入《藥品目錄》的藥品；（五）國家規(guī)定的應(yīng)當(dāng)直接調(diào)出的其他情形。第十條在《藥品目錄》內(nèi)，按規(guī)定由醫(yī)療保障行政部門增補(bǔ)的藥品，符合以下情況之一的，經(jīng)專家評審等規(guī)定程序后，可以調(diào)出《藥品目錄》：（一）在共同治療領(lǐng)域中，價(jià)格或費(fèi)用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；（二）臨床價(jià)值不確切，可以被更好替代的藥品；（三）其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等條件的藥品。第十一條醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一部署調(diào)整《藥品目錄》，及時(shí)落實(shí)國家醫(yī)療保障行政部門制定的調(diào)整工作方案。第十二條按照國家相關(guān)規(guī)定建立《藥品目錄》準(zhǔn)入與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱支付標(biāo)準(zhǔn)）銜接機(jī)制。國家已制定支付標(biāo)準(zhǔn)的直接執(zhí)行，國家未制定支付標(biāo)準(zhǔn)的按以下規(guī)則確定支付標(biāo)準(zhǔn)：除中藥飲片、醫(yī)院制劑外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。獨(dú)家藥品按照國家準(zhǔn)入談判的結(jié)果確定支付標(biāo)準(zhǔn)。非獨(dú)家藥品中，國家組織藥品集中采購（以下簡稱集中采購）中選藥品，按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)；其他非獨(dú)家藥品根據(jù)準(zhǔn)入競價(jià)等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行政府定價(jià)的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價(jià)確定。第十三條中藥飲片、民族藥按照國家相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)療保障行政部門組織專家評審進(jìn)行調(diào)整。除中藥飲片、民族藥、醫(yī)院制劑外，其他藥品的調(diào)整權(quán)限在國家，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障行政部門調(diào)整的規(guī)定。第十四條醫(yī)院制劑由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所屬的地級以上市醫(yī)療保障行政部門申報(bào)，由地級以上市醫(yī)療保障行政部門匯總后按要求上報(bào)，醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定組織專家進(jìn)行評審后進(jìn)行調(diào)整。第十五條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)確定并印發(fā)《藥品目錄》，根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門的統(tǒng)一部署及時(shí)調(diào)整《藥品目錄》并公布調(diào)整結(jié)果。第十六條協(xié)議期內(nèi)，如有國家談判藥品的同通用名藥物（仿制藥）上市，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門的指導(dǎo)確定該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。第十七條對于因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進(jìn)行認(rèn)定的，如屬于《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的，醫(yī)療保障行政部門按國家醫(yī)療保障行政部門認(rèn)定后發(fā)布的結(jié)果進(jìn)行認(rèn)定；如不屬于《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)但屬于《藥品目錄》內(nèi)的，醫(yī)療保障行政部門按程序進(jìn)行認(rèn)定。第十八條醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國家醫(yī)療保障行政部門下發(fā)的國家醫(yī)保藥品代碼，負(fù)責(zé)編制按國家規(guī)定納入《藥品目錄》中藥飲片、民族藥、醫(yī)院制劑的代碼。第三章《藥品目錄》的使用第十九條協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品原則上按照支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛網(wǎng)采購。協(xié)議期內(nèi)，國家談判藥品的同通用名藥品在價(jià)格不高于談判支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下，按規(guī)定掛網(wǎng)采購。其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執(zhí)行。第二十條在滿足臨床需要的前提下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先配備和使用《藥品目錄》內(nèi)的藥品。逐步建立《藥品目錄》與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備聯(lián)動機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《藥品目錄》調(diào)整結(jié)果及時(shí)對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。第四章醫(yī)保用藥的支付第二十一條參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：（一）以疾病診斷或治療為目的；（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)證及醫(yī)保限定支付范圍；（三）由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；（四）由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；（五）按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。第二十二條《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”?！凹最愃幤贰笔桥R床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用較低的藥品?！耙翌愃幤贰笔强晒┡R床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價(jià)格或治療費(fèi)用略高的藥品。協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品納入“乙類藥品”管理。醫(yī)療保障行政部門確定中藥飲片甲乙分類，按國家規(guī)定納入《藥品目錄》的民族藥、醫(yī)院制劑納入“乙類藥品”管理。第二十三條參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付，參保人不先行自付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的分擔(dān)辦法支付?！耙翌愃幤贰眰€(gè)人先行自付的比例由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定，并報(bào)省醫(yī)療保障行政部門備案。第二十四條支付標(biāo)準(zhǔn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)藥品時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金依據(jù)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店支付藥品費(fèi)用。按照國家規(guī)定制定支付標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整規(guī)則。第五章醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督第二十五條綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，加強(qiáng)《藥品目錄》及用藥政策落實(shí)情況的監(jiān)管，提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。第二十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)健全組織機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部制度規(guī)范，建立健全藥品“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度，并將“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)療保障信息平臺。提高醫(yī)保用藥管理能力，確保醫(yī)保用藥安全合理。第二十七條將《藥品目錄》和相關(guān)政策落實(shí)責(zé)任納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化用藥合理性和費(fèi)用審核，定期開展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付掛鉤。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責(zé)的監(jiān)督檢查。第二十八條建立目錄內(nèi)藥品企業(yè)監(jiān)督機(jī)制，引導(dǎo)企業(yè)遵守相關(guān)規(guī)定。將企業(yè)在藥品推廣使用、協(xié)議遵守、信息報(bào)送等方面的行為與《藥品目錄》管理掛鉤。第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理工作主動接受紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和社會各界監(jiān)督。加強(qiáng)專家管理，完善專家產(chǎn)生、利益回避、責(zé)任追究等機(jī)制。加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，完善投訴舉報(bào)處理、利益回避、保密等內(nèi)部管理制度，落實(shí)合法性和公平競爭審查制度。第三十條對于調(diào)入或調(diào)出《藥品目錄》的藥品，專家應(yīng)當(dāng)提交評審結(jié)論和報(bào)告。逐步建立評審報(bào)告公開機(jī)制，接受社會監(jiān)督。第六章附則第三十一條凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規(guī)范、限定支付范圍、備注等內(nèi)容的解釋和說明。西藥部分，收載化學(xué)藥品和生物制品。中成藥