工傷委托書樣板范文模板

工傷委托書樣板范文模板第一條：委托事項(xiàng)概述a.委托人因工作原因受傷，需要委托他人處理工傷賠償事宜。b.委托事項(xiàng)包括但不限于：工傷認(rèn)定、賠償金額協(xié)商、賠償款領(lǐng)取、醫(yī)療救治等相關(guān)事宜。c.委托人因身體原因或其他原因無法親自處理上述事宜，特此委托代理人全權(quán)代表處理。第二條：委托人信息a.委托人姓名：[委托人姓名]b.委托人性別：[委托人性別]c.委托人身份證號(hào)碼：[委托人身份證號(hào)碼]d.委托人聯(lián)系方式：[委托人聯(lián)系電話]第三條：代理人信息a.代理人姓名：[代理人姓名]b.代理人性別：[代理人性別]c.代理人身份證號(hào)碼：[代理人身份證號(hào)碼]d.代理人聯(lián)系方式：[代理人聯(lián)系電話]第四條：委托授權(quán)范圍a.代理人有權(quán)代表委托人向用人單位提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。b.代理人有權(quán)代表委托人與用人單位協(xié)商賠償金額。c.代理人有權(quán)代表委托人領(lǐng)取賠償款。d.代理人有權(quán)代表委托人處理與工傷賠償相關(guān)的醫(yī)療救治事宜。第五條：委托期限a.本委托書自簽訂之日起生效，有效期為[委托期限]，委托人可在有效期內(nèi)隨時(shí)撤銷委托。b.委托期限屆滿或委托人撤銷委托后，代理人應(yīng)立即停止執(zhí)行委托事項(xiàng)。c.委托期限屆滿后，如需繼續(xù)執(zhí)行委托事項(xiàng)，委托人應(yīng)重新簽署委托書。第六條：保密條款a.代理人應(yīng)嚴(yán)格保守委托人的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。b.代理人不得泄露委托人在委托過程中提供的任何信息。c.代理人不得利用委托人的信息謀取不正當(dāng)利益。d.代理人違反保密條款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條：違約責(zé)任a.如代理人未按委托人要求履行委托事項(xiàng)，委托人有權(quán)要求代理人承擔(dān)違約責(zé)任。b.如代理人因故意或重大過失導(dǎo)致委托人遭受損失，代理人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。c.如代理人違反保密條款，委托人有權(quán)要求代理人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。d.如代理人因自身原因無法履行委托事項(xiàng)，應(yīng)提前通知委托人，并協(xié)助委托人尋找替代代理人。第八條：爭議解決a.本委托書簽訂過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向委托人所在地人民法院提起訴訟。c.訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。d.本委托書簽訂后，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，依法維護(hù)自身合法權(quán)益。第九條：其他約定a.本委托書一式兩份，委托人和代理人各執(zhí)一份。b.本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。c.本委托書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。d.本委托書附件為本委托書不可分割的一部分，與本委托書具有同等法律效力。代理人（簽字）：__