CRRT在ICU中的應(yīng)用1課件

CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT在ICU中的應(yīng)用CRRT在ICU中的應(yīng)用1概述ICU患者急性腎衰的發(fā)生率為10-23%死亡率高達(dá)50-90%IHD存在“非生理性治療”的缺陷，很多危重病患者難以耐受IHD治療20世紀(jì)70年代末誕生了CRRTCRRT不僅局限于ARF的治療，其治療范疇已擴(kuò)大到整個危重病領(lǐng)域CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT的發(fā)展史1977年,Kramer等將CAVH應(yīng)用于臨床1983年,Lauer等描述CRRT理論1995年，第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議在圣地亞哥召開（命名）2000年，renalsupport(CRST)第五屆CRRT國際會議2003年，MOSTCRRT在ICU中的應(yīng)用1Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈CRRT在ICU中的應(yīng)用1

CRRT概念

1995年美國圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會議

CRRT是采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種長時間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能.

CRRT在ICU中的應(yīng)用1CVVHHV-CVVHCVVHDCVVHDFSCUFTPEHPPVSAD加熱器PA肝素低流量VVBLD透析液超濾液SADPA肝素高流量BLDVV加熱器置換液PVSADPA肝素高流量透析液超濾液BLDVVPV加熱器置換液SADPA肝素高流量透析液超濾液BLD加熱器PVVVCRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRTMOST動脈靜脈CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用IHD是治療任何類型的ARF的主要方式CRRT開始發(fā)展腹透仍占一定比例

八十年代中期CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用

CRRT西歐

40%北美

15%亞洲

10%腹透在這個領(lǐng)域內(nèi)幾乎消失了.CRRT27％九十年代末期CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT在重癥ARF中的應(yīng)用

CRRT已經(jīng)成為治療重癥ARF的主要療法IHD僅主要用于治療單純

ARF.CRRT80－90％二十一世紀(jì)初CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT的非腎臟疾病應(yīng)用每百萬中的例數(shù)CHF2965Stage4495ARF450SIRS1900敗血癥&感染性休克725+230ARDS90TPE25ARF:急性腎衰CHF:充血性心衰SIRS:系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征ARDS:成人呼吸窘迫綜合征TPE:治療性血漿置換CRRT在ICU中的應(yīng)用1

SCUFPVSADBLDPAVV肝素高流量減輕容量負(fù)荷改善血流動力學(xué)狀態(tài)提高心肌收縮力CRRT在心衰中的應(yīng)用CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT在ARDS中的作用清除炎性介質(zhì)，減輕其對肺組織細(xì)胞的損傷。清除血管外肺水,糾正肺間質(zhì)水腫和肺泡內(nèi)水腫，改善氣體交換和組織氧供體外循環(huán)所致的低體溫可以減少氧耗、減少CO2的產(chǎn)生肝素化抑制了微血栓的形成，改善了肺的微循環(huán)。CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT在SIRS、SEPSIS、MODS中的應(yīng)用CRRT在ICU中的應(yīng)用1

正常免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)SIRSCARS

正常免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)SIRSCARS

刺激炎癥膿毒血癥序貫學(xué)說(SepsisSerialTheory)膿毒血癥平行學(xué)說(SepsisParallelTheory)

刺激炎癥TIME低反應(yīng)狀態(tài)低反應(yīng)狀態(tài)促炎分子抗炎分子CRRT在ICU中的應(yīng)用1

SIRSCARS

SIRSCARSTIMETIMEIL-1IL-10TNFPAFPro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediatorsPro/Anti-inflammatoryMediatorsActivationDepressionMediator’sLevels(ArbitrUnit)Mediator’sLevels(ArbitrUnit)CRRT在ICU中的應(yīng)用1TIMESIRSCARSSIRSCARSSIRS/CARS?TIMEHighDosesteroidsAntimicrobialAgentsAntiInfl.DrugsAntibioticsGCSFCRRT在ICU中的應(yīng)用1圖片臟器4四個SEPSIS:Doweneedamagicbullet?LPSABIL-6PAFIL-1RaIL-1aIL-10sTNFRIIIL-8sTNFRIFactorDC3adesArgC5adesArgLPSTNF

LPSABCRRT在ICU中的應(yīng)用1FailedTrialsof

ImmunomodulationinSepsisCRRT在ICU中的應(yīng)用1LPSIL-6PAFIL-1RaIL-1aIL-10TNF

sTNFRIIIL-8sTNFRIFactorDC3adesArgC5adesArgCRRT圖片腎心肝肺THERAPYOFSEPSIS:Weneedamagicshield!!!SEPSIS:Weneedamagicshield!!!圖片臟器4四個CRRT在ICU中的應(yīng)用1

SepsisandCRRT:TheConcentrationHypothesis

（PeakConcentrationHypothesis）CRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisPro/Anti－inflammatoryMediatorsSIRSCARSCRRT在ICU中的應(yīng)用1OutcomeinSepsis/MODSAuthor

Population/Model

Results

Stein'90pig,endotoxemia

hemodynamics,

Stein'91pig,endotoxemia

lungcompliance&gasexchangeGrootendorst'92pig,endotoxemia

RVEF,CO,hemodynamicsGrootendorst'93pig,endotoxemiaeffluentcausedshockinhealthypigsLee'93pig,sepsis

survivalBellomo'94humansepsis

hemodynamicsLingnau'95humansepsis

MODSscores,

outcomeHeideman'94rat,endotoxemia

survivalFreeman‘95 dog,sepsis noeffects Bottoms‘96 pig,endotoxemianoeffectsBellomo‘00dog,endotoxemia

CO,hemodynamicsHonoré‘00 humansepsis

CO,hemodynamics,uncontrolledCole‘01 humansepsis

hemodynamicsCRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT的優(yōu)點血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)平衡營養(yǎng)改善好有利于腎功能恢復(fù)死亡率？CRRT在ICU中的應(yīng)用1CVVH對血液動力學(xué)參數(shù)的影響Time(hours)Cardiacoutput(l/min)

andPAOP(mmHg)SystemicVascularResistance

(dyne.s/cm5)DeVrieseetal.,JASN1999CRRT在ICU中的應(yīng)用1SoluteControl

BUN,mg/dLTime,daysMehtaetal,KidneyInt2001CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT炎癥介質(zhì)清除CRRT在ICU中的應(yīng)用1CYTOKINEREMOVALINCVVHPg/mlDailyClearance3-15LRonco-Bellomo,1995CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)平衡恢復(fù)單核細(xì)胞功能抗原提呈能力分泌功能逆轉(zhuǎn)抗炎反應(yīng)過度活化狀態(tài)

Th2/Th1平衡恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能內(nèi)皮細(xì)胞通透性降低血清中黏附分子水平、凝血因子水平下降內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度恢復(fù)正常。CRRT在ICU中的應(yīng)用1改善營養(yǎng)支持危重病人高分解代謝，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良CRRT為營養(yǎng)支持提供了足夠的補(bǔ)液空間合理營養(yǎng)治療，改善免疫功能，減少感染發(fā)生

CRRT在ICU中的應(yīng)用1Continuousrenalreplacementtherapyimproves

renalrecoveryfromacuterenalfailure

MichaelJ.CANJANESTH2005,52(3):327–332CRRT在ICU中的應(yīng)用1MichaeNJANESTH2005,52(3):327–332CRRT在ICU中的應(yīng)用1

MichaeNJANESTH2005,52(3):327–332CRRT在ICU中的應(yīng)用1MichaeNJANESTH2005,52(3):327–332CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT對危重病患者預(yù)后影響仍有爭議大多數(shù)研究認(rèn)為CRRT能提高危重病患者的預(yù)后少數(shù)研究表明CRRT與IHD相比，兩種治療方式的總死亡率相似目前缺乏大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對照研究CRRT在ICU中的應(yīng)用1

Continuousversusintermittentrenalreplacementtherapy:ameta-analysisObjective:wesoughttodeterminewhetherCRRTorIRRTisassociatedwithbettersurvival.

Design:aMEDLINEsearchameta-analysisofallpriorrandomizedandobservationalstudiesthatcomparedCRRTwithIRRT.IntensiveCareMed(2002)28:29–37CRRT在ICU中的應(yīng)用1Table1SummaryofindividualstudiesIntensiveCareMed(2002)28:29–37CRRT在ICU中的應(yīng)用1IntensiveCareMed(2002)28:29–37CRRT在ICU中的應(yīng)用1Fig.2Individualandcumulativerelativeriskfortheentirecohort.IntensiveCareMed(2002)28:29–37CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT的缺點出血的危險性相對較大可能丟失有益物質(zhì)能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南工作量大、費用高CRRT在ICU中的應(yīng)用1在過去的幾十年，重癥ARF的病死率沒有改變腎臟替代治療技術(shù)的進(jìn)步

ARF的預(yù)后？現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的干預(yù)CRRT在ICU中的應(yīng)用1急性腎功能衰竭的死亡率Hosteetal,JASN,200357%Avasthietal,RenalFailure,200362%Martinetal,ASAIOJ,200258%Guerinetal,IntensiveCareMed,200271%Mehtaetal,KidneyInt,200157%Lianoetal,KidneyInt,199645%McCarthyetal,MayiClinProc,199648%Houetal,AmJMed,198364%Minuthetal,AmJMedSci,197657%CRRT在ICU中的應(yīng)用1誰決定病人的預(yù)后?上帝!CRRT在ICU中的應(yīng)用1影響預(yù)后的因素原發(fā)病的嚴(yán)重程度RRT的方法RRT的劑量RRT的時機(jī)CRRT在ICU中的應(yīng)用1MORTALITYIN

ACUTERENALFAILURE

CRRT在ICU中的應(yīng)用1RRT的方法CRRTIHDCRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT&IHD血流動力學(xué)穩(wěn)定代謝控制更佳能及時清除過多的體液便于營養(yǎng)支持能清除細(xì)胞因子有利于腎臟損傷的恢復(fù)不需要特殊的條件和培訓(xùn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定溶質(zhì)清除不充分用藥不便營養(yǎng)不能充分補(bǔ)充清除細(xì)胞因子不滿意對腎臟損傷相當(dāng)不利需要特殊的條件及培訓(xùn)CRRT在ICU中的應(yīng)用1CRRT治療劑量替代腎臟治療的劑量：20—35ml/(h.kg)

膿毒癥治療的劑量：>42.8ml/(h.kg)

Roncoetal.curropinNephrolHypertens2001,10:755-761CRRT在ICU中的應(yīng)用1Lancet2000CRRT在ICU中的應(yīng)用1Effectofdifferentdosesincontinuousvenovenoushemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure.

Lancet2000

Group120ml/kg/hGroup235ml/kg/hGroup345ml/kg/hCRRT在ICU中的應(yīng)用11009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p<0.001pn..s.p<0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSECRRT在ICU中的應(yīng)用11009080706050403020100Group1Group2Group3

OverallSepticpatientsCRRT在ICU中的應(yīng)用1HIGHVOLUMEHEMOFILTRATION3L/hfor24h6L/hfor6h&2L/hfor18hContinuousRelativelyHighIntermittentHigh(Pulse)oncontinuouslowCHVHFPHVHFTreatmentScheduleCRRT在ICU中的應(yīng)用1HVHFvsCVVH

EffectonVasopressorRequirements

TimeinHourspg.min-1MeanNorepinephrineDoseHVHFCWH