狂病病證的定義診斷鑒別診斷辨證論治

狂病病證的定義診斷鑒別診斷辨證論治狂病多因五志過極，或先天遺傳所致，以痰火瘀血，閉塞心竅，神機錯亂為基本病機，臨床以精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，動而多怒，甚至持刀殺人為特征的一種常見多發(fā)的精神病。以青壯年罹患者為多?！秲?nèi)經(jīng)》對本病已有較深人的論述。如《素問，至真要大論》說：“諸躁狂越，皆屬于火?！薄端貑枺∧苷摗酚终f：“有病狂怒者，此病安生?岐伯曰：生于陽也。帝曰：陽何以使人狂?岐伯曰：陽氣者，因暴折而難決，故善怒也?！沃魏?岐伯曰：奪其食即已?！怪陨F落為飲?！薄端貑枴り柮髅}解》指出：“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋?！睂Ρ静〔∫虿C、臨床病象、治法、方劑均作了詳細(xì)描述?！鹅`樞·癲狂》設(shè)專篇論癲狂病的表現(xiàn)與鑒別診斷，尤在針灸治療上為詳，首創(chuàng)“于背腧以手按之立快”點穴法治狂病。嗣后《難經(jīng)》不但總結(jié)了“重陽者狂”，并對癲病與狂病的不同表現(xiàn)加以鑒別。至金元，多是癲、狂、癇并提，混而不清，明代王肯堂始將其詳辨，恢復(fù)了《內(nèi)經(jīng)》論癲狂癇之區(qū)別。明代張景岳《景岳全書·雜證謨》謂狂病多因于火，治以清火為主，方用抽薪飲、黃連解毒湯、三補丸等。清代王清任首創(chuàng)“氣血凝滯說”，且創(chuàng)制癲狂夢醒湯用以治療癲病、狂病。近代張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方》治癲狂方中說：“人之神明，原在心腦兩處……心與腦，原徹上徹下，共為神明之府，一處神明傷，則兩處神俱傷。腦中之神明傷，可累及腦氣筋，且腦氣筋傷可使神明顛倒狂亂。心有所傷，亦可使神明顛倒狂亂也。”頗有新意。西醫(yī)學(xué)的精神分裂癥與情感障礙中的躁狂癥等，出現(xiàn)與本病類似的臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論洽?！静∫虿C】1．情志內(nèi)傷情志過激，尤其是勃然大怒，引動肝膽木火上升，沖心犯腦，神明失其主宰。或突遭驚恐，觸動心火，上擾清靈，神明無由自主，神志逆亂，躁擾不寧而發(fā)為本病?；蚋位饍?nèi)盛，灼血為瘀，瘀血痹阻神明之主（心）、元神之府（腦），則神機失用，而發(fā)為本病。2．飲食不節(jié)過食肥甘、膏粱厚味之晶，釀成痰燭，復(fù)因心火暴張，痰隨火升，蒙蔽心竅，神明無主；或貪杯好飲，里濕素盛，郁而化熱，充斥胃腸，腑熱上沖，擾動元神而發(fā)病。3．先天遺傳母腹中受驚而致虛，則神機紊亂；或稟賦不足和家族遺傳，出生后突受刺激則陰陽失調(diào)，神6＼逆亂而引發(fā)本病?？傊?，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)和先天遺傳是本病主要致病因素，而痰火瘀血閉塞心腦，陰陽失調(diào)，形神失控是其病機所在。其病位在心腦，與肝膽脾有密切關(guān)系。其病性初起多以實證為主，如痰火擾心；繼則火熱灼血為瘀，煉液為痰而多見痰結(jié)血瘀、瘀血阻竅；日久而多本虛標(biāo)實，如火盛傷陰耗氣，心腎不交等。【臨床表現(xiàn)】狂病以動而多怒、興奮性精神失常為證候特征。常以喧擾不寧，躁妄罵詈，不避親疏，逾垣上屋，登高而歌，棄衣而走，甚至持刀殺人等兇狂之象為主?！驹\斷】1．患者多有明顯的七情內(nèi)傷史;2．本病以精神錯亂，哭笑無常，動而多怒，喧擾不寧，躁妄罵詈，不避親疏，逾垣上屋，登高而歌，棄衣而走，甚至持刀殺人為其臨床證候特征；3．多有家族史；4．不同年齡、不同性別均可發(fā)病，但以青壯年女性為多?！捐b別診斷】狂病應(yīng)與下列疾病加以鑒別：1．癲病該病以靜而多喜為主，表現(xiàn)為精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，或喃喃自語為特征，以資鑒別。2．蓄血發(fā)狂蓄血發(fā)狂為瘀熱交阻所致，多見于傷寒熱病，具有少腹硬滿、小便自利、大便黑亮如漆等特征，不同于狂病之因人事怫意，突然喜怒無常、狂亂奔走為主癥?！颈孀C論治】辨證要點辨別新久虛實狂證初起多以狂暴無知、情緒高漲為主要表現(xiàn)，臨床多屬心肝火熾、痰火或腑實內(nèi)擾證，病性以實為主；治不得法或遷延日久，邪熱傷陰，瘀血阻絡(luò)，可致心神昏亂日重，而見水火失濟，陰虛火旺證，或瘀血阻竅兼氣陰兩虛等證，病性以虛或虛中夾實為主。治療原則狂病以降（泄）火、豁痰、活血、開竅以治標(biāo)，調(diào)整陰陽，恢復(fù)神機以治本，為其基本原則，同時，加強護理，防止意外也是不可忽視的原則。分證論治·痰火擾神癥狀：素有性急易怒，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，煩躁，遇較大精神刺激，突然狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，逾垣上屋，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠，小便黃，大便干，舌質(zhì)紅絳，苔多黃燥而垢，脈弦大或滑數(shù)。治法：清泄肝火，滌痰醒神。方藥：程氏生鐵落飲。方以生鐵落平肝重鎮(zhèn)，降逆泄火；鉤藤除心熱平肝風(fēng)而泄火；膽南星、貝母、橘紅、茯苓滌痰化濁；石菖蒲、遠志、茯神、朱砂宜竅寧心復(fù)神；天冬、麥冬、玄參、連翹養(yǎng)陰清熱解毒；丹參活血化瘀。若大便秘結(jié)者，加大黃、枳實泄熱通腑?！と籼祷疔帐⒍嗵S膩垢者，用礞石滾痰丸逐痰瀉火，再用安宮牛黃丸（水牛角3倍量易犀角）清心開竅。若神較清，可用溫膽湯合朱砂安神丸主之，清熱化痰，養(yǎng)陰清熱，鎮(zhèn)心安神?！ぬ到Y(jié)血瘀癥狀：狂病經(jīng)久不愈，面色暗滯而穢，躁擾不安，多言，惱怒不休，甚至登高而歌，棄衣而走，妄見妄聞，妄思離奇，頭痛，心悸而煩，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，少苔或薄黃苔干，脈眩或細(xì)澀。治法：豁痰化瘀開竅。方藥：癲狂夢醒湯。方以桃仁、赤芍活血化瘀；柴胡、香附、青皮疏肝理氣，氣行則血行；陳皮、半夏燥濕化瘀；蘇子、桑白皮、大腹皮降氣化痰寬中；木通降心火，清肺熱，通利九竅血脈關(guān)節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合共奏豁痰化瘀利竅之功。若痰涎、瘀血較盛者，可加服白金丸，以白礬消痰涎，郁金行氣解郁，涼血破瘀；若頭痛明顯者，加川芎、延胡索活血化瘀，通絡(luò)止痛?！ゐ鲅韪[癥狀：狂病日久，少寐易驚，疑慮叢生，妄見妄聞，言語支離，面色晦暗，舌青紫，或有瘀斑，苔薄滑，脈小弦或細(xì)澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)開竅。方藥：通竅活血湯加味。方中以川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；麝香（0．3g，研末，另包吞服）其性走竄，開竅辟穢，通絡(luò)散瘀；大棗、鮮姜、老蔥散達升騰，使行血之品能上達于巔頂，外徹于皮膚?？杉隅攴?、大黃活血化瘀通絡(luò)；石菖蒲、郁金開通機竅；柴胡、郁金、香附疏肝解郁。若尚有痰涎夾雜者，則須化瘀與滌痰并進，方中可加入膽南星、天竺黃、川貝母等；善驚，不眠多夢者，加酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。·火盛傷陰癥狀：狂病日久，其勢較戢，呼之能自止，但有疲憊之象，多言善驚，時而煩躁，形瘦面紅而穢，大便干結(jié)，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，安神定志。方藥：二陰煎。方中以生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱；黃連、木通、竹葉清心瀉火安神；茯神、酸棗仁、甘草養(yǎng)心安神定志。亦可合《千金》定志丸以資調(diào)理，方中黨參、甘草益氣健脾；茯神、遠志、石菖蒲養(yǎng)心安神開竅?！ば哪I失調(diào)，癥狀：狂病久延，時作時止，勢已較輕，妄言妄為，呼之已能自制，寢不安寐，煩惋焦躁，口干便難，舌尖紅無苔有剝裂，脈細(xì)數(shù)。，治法：育陰潛陽，交通心腎。方藥：黃連阿膠湯合琥珀養(yǎng)心丹。方中黃連、牛黃、黃芩清心瀉火；生地、阿膠、當(dāng)歸、白芍、雞子黃滋陰養(yǎng)血，兩組藥共呈清心火，滋腎水，以交通心腎；人參、茯神、酸棗仁、柏子仁、遠志益氣養(yǎng)心安神；生龍齒、琥珀、朱砂鎮(zhèn)心安神；石菖蒲開竅豁痰，理氣活血?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】狂病宜及早診斷，合理用藥，加強護理，可以治愈。但易反復(fù)，尤其治之不當(dāng)，或久治不愈，可由興奮轉(zhuǎn)靜，多喜少動而成癲病，病癲后遇強烈、持久的精神刺激觸動還可轉(zhuǎn)狂，至此多預(yù)后不良。【預(yù)防與調(diào)攝】狂病預(yù)防、調(diào)攝的關(guān)鍵在調(diào)情志，加強婦幼保健工作，以及積極治療情志為患之疾。護理著重在于配合治療，防止意外，早日康復(fù)?！窘Y(jié)語】狂病多由七情所傷或先天因素，致使痰火暴亢，閉塞心竅，神機失司而成，病在心腦，主要是心腦主神機的功能失調(diào)，與肝膽脾關(guān)系密切。臨床上以精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，動而多怒，甚至持刀殺人為特征。降（泄）火、豁痰、活血、開竅以治其標(biāo)，調(diào)整陰陽，恢復(fù)神機以治其本是為大法。同時移情易性，加強婦幼保健工作和護理工作，防止意外，實屬重要，也是除藥物治療以外不可缺少的一環(huán)。主要分為痰火擾神、痰結(jié)血瘀、瘀血阻竅、火盛傷陰、心腎失調(diào)五個證型，分別以清泄肝火，滌痰醒神；豁痰化瘀開竅；活血化瘀，通絡(luò)開竅；滋陰降火，安神定志及育陰潛陽，交通心腎為主要治法?！疚墨I摘要】《素問·宣明五氣》：“五邪所亂，邪人于陽則狂?！薄鹅`樞，本神》：“喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人。”《慣樞，癲狂》：，“狂始生，先自悲也，喜忘若怒善恐者，得之憂饑……狂始發(fā)，少臥不饑，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休……狂言、驚、善笑、為歌樂，妄行不休者，得之大恐……狂，目妄見，耳妄聞。善呼者，少氣之所生也……狂者多食，善見鬼神，善笑而不發(fā)于外者，得之有所大喜?！?，《赤水玄珠全集·癲狂癇門》：“狂為痰火盛實，癲為心血不足?！薄夺t(yī)方考·癲狂》：“初病者，宜瀉其實；久病者，宜安其神?！薄秹凼辣Ｔぐd狂》：“大抵狂為痰火實盛……為求望高遠，不得志者有之?！薄稄埵厢t(yī)通·神志門》：“狂之為病，皆由阻物過極，故猖狂剛暴，若有邪附，妄為不避水火，罵詈不避親疏，或言未嘗見之事，非力所能，病反能也”；“上焦實者，從高抑之，生鐵落飲；陽明實則脈浮，大承氣湯去厚樸加當(dāng)歸、鐵落飲，以大利為度；在上者，因而越之，來蘇膏或戴人三圣散涌吐，其病立安，后用洗心散、涼膈散調(diào)之。”【現(xiàn)代研究】·證類研究中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中本病主要分為三型：痰火擾神型、火盛傷陰型、氣滯血瘀型[中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，國家中醫(yī)藥管理局，1994年發(fā)布，P21）。參見本教材癲病研究進展的證類研究中張氏、周氏、劉氏的研究?！だ碚撗芯刻帐险J(rèn)為：在奇恒之腑中，腦、髓、骨、女子胞皆為腎所屬，古今醫(yī)家多主張腎無有余證。主張腎無有余證者，對奇恒之腑的“髓海有余，則輕勁多力，自過其度”的解釋，是因髓海充足，能有超常的精力和高壽。其實有余與不足，如同太過與不及一樣，皆違常道，即為病理?？癫』颊弑日r的氣力倍增，甚而有逾垣上屋，登高而歌，日夜不休等一系列實性亢進的現(xiàn)象，為“邪氣勝則實”的一種。如果唯以“髓海有余”為生理，而以“髓海不足”為病理，則與其指導(dǎo)思想相悖[甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1990；（1）：35）?！づR床研究馬氏以瀉火逐痰、鎮(zhèn)心安神法，自擬下痰散：巴豆霜、膽南星、明雄、辰砂各0．5e，珍珠0．1G，共為細(xì)末，1次服。瀉3-5次，瀉完喝稀粥1碗。從第2日起早服二黃--3t丸1丸，晚服磁朱丸2丸（丸重各9g），共56例，臨床治愈29例，好轉(zhuǎn)18例，無效9例，總有效率84％[陜西中醫(yī)1989；（5）：196）。王氏自擬丹赭黃蒲湯（丹參、代赭石、酒大黃、菖蒲、郁金、地龍組成）治療狂癥30例，痰濕火盛者加生石膏，并沖服朱砂；痰濕蘊盛者加遠志沖服麝香；痰血阻絡(luò)者加琥珀沖服地龍末；濁痰蘊塞者加白芥子沖服苦丁香。服用中藥期間禁用一切抗精神病藥。結(jié)果：近期臨床治愈18例，顯效7例，有效2例，無效3例，?？傆行收?0％[陜西中醫(yī)1985；（12）：535）。解氏以逍遙散、龍膽瀉肝湯等辨證論治配合西藥治療情感性精神障礙50例，并設(shè)單純西藥組（應(yīng)用鋰鹽、丙咪嗪）對照治療50例，結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組療效優(yōu)于西藥組（P<0．01）[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994；（2）：127）信張氏對123例精神分裂癥患者辨證為陽證（痰火內(nèi)擾型27例和陰虛火旺型32例）和陰證（痰濕內(nèi)阻型32例和陽虛虧損型32例），并隨機分為中醫(yī)辨證治療結(jié)合西藥組66例，西藥對照組：57例。陽證辨證治療組予當(dāng)歸承氣湯加味，陰證辨證治療組予逍遙散加味。結(jié)果：臨床觀察、量表分析及3年后隨訪結(jié)果，均說明辨證治療組優(yōu)于西藥組。病人的p-內(nèi)啡肽（p-EP）在痰濕內(nèi)阻和陽虛虧損兩型的含量，經(jīng)治療后均由低而升高，神經(jīng)降素（NT）在痰火內(nèi)擾型中的含量，經(jīng)治療后則由高而趨于正常，而陰虛火旺、痰濕內(nèi)阻和陽虛虧損三型中的含量，經(jīng)治療后均顯著上升，說明辨證分型治療有一定生化變化基礎(chǔ)[中醫(yī)雜志1997；（3）：173]。謝氏以經(jīng)方為主治癲狂，他倡治癲狂大法咸以行痰為先，首當(dāng)開竅化痰，繼以安神、清熱（降火）、養(yǎng)陰諸法遞用。①化痰開竅法，清心滾痰丸、竹瀝達痰丸等；②養(yǎng)心安神、和肝悅脾法，甘麥大棗湯、百合地黃湯等；③清心安神、滋陰清熱法，百合知母湯、黃連阿膠湯等；④鎮(zhèn)驚安神、清熱降火法，生鐵落飲、柴胡加龍骨牡蠣湯等；⑤理血安神、滋陰通腑法，酸棗仁湯、增液承氣湯等；⑥養(yǎng)心安神、解郁除煩法，百合雞子黃湯、梔子豉湯等[北京中醫(yī)1986；（4）：6]。王氏治療癲狂經(jīng)驗中，強調(diào)癲與狂，病理癥狀雖有不同，而其為痰火