醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植專項(xiàng)治理相關(guān)事項(xiàng)確認(rèn)書

———公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植專項(xiàng)治理相關(guān)事項(xiàng)確認(rèn)書1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：___________________________________________（蓋章）。2.經(jīng)營(yíng)地址：______省______市______區(qū)（縣）________________________。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：□三級(jí)；□二級(jí)；□一級(jí)及以下；□未定級(jí)。4.是否提供口腔種植服務(wù)：□是；□否。（選否則終止作答）5.現(xiàn)有口腔種植服務(wù)相關(guān)醫(yī)師人數(shù)：________；護(hù)士人數(shù)：________；開展口腔種植的牙椅數(shù)：________。6.目前口腔種植相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)形式：□執(zhí)行本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主管部門制定的政府指導(dǎo)價(jià)；□本單位自主制定和調(diào)整價(jià)格，希望繼續(xù)保持當(dāng)前定價(jià)形式不變；□本單位自主制定和調(diào)整價(jià)格，希望納入政府指導(dǎo)價(jià)管理。7.本單位承諾：積極參與種植牙耗材集中帶量采購(gòu)，根據(jù)臨床需要如實(shí)填報(bào)需求量；并積極配合口腔種植收費(fèi)全流程專項(xiàng)治理，響應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全流程調(diào)控目標(biāo)。（在下列橫線承諾）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________填報(bào)人姓名：___________，職務(wù)：___________，聯(lián)系方式：___________民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植專項(xiàng)治理相關(guān)事項(xiàng)確認(rèn)書1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：___________________________________________（蓋章）。2.經(jīng)營(yíng)地址：______省______市______區(qū)（縣）________________________。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：□醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；□非醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.是否提供口腔種植服務(wù)：□是；□否。（如選否則終止作答）5.現(xiàn)有口腔種植服務(wù)相關(guān)醫(yī)師人數(shù)：________；護(hù)士人數(shù)：________；開展口腔種植的牙椅數(shù)：________。6.是否主動(dòng)響應(yīng)和踐行醫(yī)療保障部門提出的口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全流程目標(biāo)調(diào)控：□是；□否。（如選是，則跳過(guò)問(wèn)題7）7.不響應(yīng)口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全流程目標(biāo)調(diào)控的考慮是：□本醫(yī)療機(jī)構(gòu)將于2023年1月起終止運(yùn)營(yíng)或終止口腔種植業(yè)務(wù)；□按照目標(biāo)調(diào)控的水平，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利水平將受限；□按照目標(biāo)調(diào)控的水平，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)狀況將從盈利變?yōu)樘潛p；□按照目標(biāo)調(diào)控的水平，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無(wú)法支付獲客費(fèi)用或無(wú)法吸引醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；□其他：_____________________________________________________________。8.是否主動(dòng)參加種植牙耗材集中帶量采購(gòu)：□是；□否。（如選是，則跳過(guò)問(wèn)題9）9.如不愿意參與種植牙耗材集中帶量采購(gòu)，主要原因是：□本醫(yī)療機(jī)構(gòu)將于2023年1月起終止運(yùn)營(yíng)或終止口腔種植業(yè)務(wù)；□參與集采，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植體的價(jià)格透明后，盈利水平將受限；□參與集采，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植體的價(jià)格透明后，將無(wú)法支付獲客費(fèi)用或無(wú)法吸引醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；□其他：___________________________________