立案階段標準流程及相關(guān)文書標準格式

一、立案階段標準流程及相關(guān)文書標準格式

（一）立案階段標準流程

（-）立案階段相關(guān)文書標準格式

附表1:勞動保障監(jiān)察情況登記表

附表2：勞動保障監(jiān)察（舉報投訴）登記表

附表3：施工企業(yè)欠薪投訴案件自述書

附表4：勞動保障監(jiān)察立案審批表

附表5：勞動保障監(jiān)察不予受理決定書

附表6：勞動保障監(jiān)察告知書

二、調(diào)查階段標準流程和相關(guān)文書標準格式

（一）調(diào)查階段標準流程

（二）調(diào)查階段相關(guān)文書標準格式

附表7：勞動保障監(jiān)察回避申請表

附表8：勞動保障監(jiān)察現(xiàn)場檢查筆錄

附表9：勞動保障監(jiān)察調(diào)查詢問筆錄

附表10：勞動保障監(jiān)察調(diào)查詢問通知書

附表H：勞動保障監(jiān)察送達回證

附表12：勞動保障監(jiān)察審計委托書

附表13：勞動保障監(jiān)察審計通知書

附表14：勞動保障監(jiān)察證據(jù)登記保存審批表

附表15：勞動保障監(jiān)察證據(jù)登記保存通知書

附表16：勞動保障監(jiān)察證據(jù)先行登記保存處理決定書

附表17：福建省跨地區(qū)勞動保障監(jiān)察案件委托協(xié)查申請表

附表18：福建省跨地區(qū)勞動保障監(jiān)察案件委托協(xié)查函

附表19：勞動保障監(jiān)察延長時限審批表

附表20：勞動保障監(jiān)察中止調(diào)查審批表

三、處理階段標準流程和相關(guān)文書標準格式

（一）處理階段標準流程

（-）處理階段相關(guān)文書標準格式

附表21：勞動保障監(jiān)察案件調(diào)查報告

附表22：勞動保障監(jiān)察責令限期改正指令書

附表23：勞動保障監(jiān)察當場行政處罰決定書

附表24：勞動保障監(jiān)察案件行政處罰內(nèi)部審批表

附表25：勞動保障監(jiān)察案件集體討論記錄

附表26：勞動保障監(jiān)察行政處罰（處理）事先告知書

附表27：勞動保障監(jiān)察當事人陳述（申辯）筆錄

附表28：勞動保障監(jiān)察行政處罰聽證告知書

附表29：勞動保障監(jiān)察行政處罰聽證案件審核表

附表30：行政處罰聽證通知書

附表31：聽證筆錄

附表32：聽證報告

附表33：勞動保障監(jiān)察案件撤銷立案審批表

附表34：勞動保障監(jiān)察行政處理決定書

附表35：勞動保障監(jiān)察行政處罰決定書

附表36：勞動保障監(jiān)察涉嫌犯罪案件移送書

附表37：勞動保障監(jiān)察涉嫌犯罪案件情況的調(diào)查報告

附表38：勞動保障涉嫌犯罪案件移送審批表

四、執(zhí)行階段標準流程及相關(guān)文書標準格式

（一）執(zhí)行階段標準流程

（二）執(zhí)行階段相關(guān)文書標準格式

附表39：勞動保障監(jiān)察扣押（查封、拍賣）財物申請書

附表40：勞動保障監(jiān)察糾正行政處罰（處理）決定通知書

附表41：勞動保障監(jiān)察延期（分期）繳納罰款通知書

附表42：勞動保障監(jiān)察行政處罰（處理）決定履行催告通知書

附表43：勞動保障監(jiān)察行政處罰強制執(zhí)行申請書

附表44：勞動保障監(jiān)察結(jié)案審批表

附表45：勞動保障監(jiān)察結(jié)案報告

五、其他文書標準格式

附表46：勞動保障監(jiān)察有關(guān)事項審批表

附表47：勞動保障監(jiān)察收件清單

附表48：勞動保障監(jiān)察文書專用紙

附表49：授權(quán)委托書

附表50：地址確認書

附表51：列入拖欠農(nóng)民工工資“黑名單”告知書

附表52：列入拖欠農(nóng)民工工資“黑名單”決定書

附表53：移出拖欠農(nóng)民工工資“黑名單”決定書

附表54：勞動保障守法誠信等級評價告知

附表55：用人單位工資支付行為信用等級評價告知

一、立案階段標準流程及相關(guān)文書標準格式

（一）立案階段標準流程

（二）立案階段相關(guān)文書標準格式

附表1

勞動保障監(jiān)察情況登記表

勞動保障

監(jiān)察方監(jiān)察時間

監(jiān)察員

被

檢單位名稱

查

單單位地址社會信用代碼

位

基

本法定代表人聯(lián)系電話

情

況勞資負責人聯(lián)系電話

檢

查

內(nèi)

容

及

情

況

被檢查單位（蓋章）

年月日

勞動保

障監(jiān)察

員意見簽字：年月日

監(jiān)察機

構(gòu)負責

人意見簽字:年月日

附表2

勞動保障監(jiān)察（舉報）投訴登記表

編號：（XXXX）X號

姓名性別聯(lián)系電話

投訴

住所郵編

人情

其他聯(lián)系方式

況

身份證件種類號碼

單位名稱或個人姓名

被投

地址郵編

訴人

主要負責人姓名職務(wù)電話

情況

其他聯(lián)系方式

投訴

內(nèi)容

摘要

投訴

請求

摘要

證據(jù)

材料

備注

本表填寫地

投訴人簽名：年月日勞動保障監(jiān)察員簽名：年月日

說明：1、本表由投訴人書寫，有困難的，可以口述，由勞動保障監(jiān)察員記錄后簽名;

2、投訴人超過1人的，另添紙逐一列明投訴人情況并簽名；

3、提供的證據(jù)材料須注明原件或復(fù)印件及數(shù)量。

附表3

施工企業(yè)欠薪投訴案件自述書

姓名籍貫性別

自身份證號聯(lián)系電話

述聯(lián)系地址

人證明人1聯(lián)系電話

證明人2聯(lián)系電話

被項目名稱施工地址

投施工企業(yè)

訴項目經(jīng)理聯(lián)系電話

人工程分項承包人聯(lián)系電話

自述事由拖欠工資被欠工資數(shù)額*

具體情況及訴求：

本人,省市人。20_年—月—日（人名或

單位名稱）叫本人到______________（公司）承建的__________________（項

目）從事______工種的工作，本人的工作由________（人名或單位名稱）

來安排，工資由_______〔人名或單位名稱）付給本人，約定日工資一元

（每—（計量單位）一元），截止到四_年_月_日，本人共干了—工

日（或完成了—工作量），_______（人名或單位名稱）應(yīng)付給本人的工

資總數(shù)為_______元，但實際只付給本人_______元，尚欠本人________元

的工資。要求予以幫助，追回被欠的工資。

本人以上所述都是事實，如有偽造，愿意承擔一切法律責任（自述人抄錄

一遍）。

自述人（簽字印指模）：時間：紅_年一月—日

附表4

勞動保障監(jiān)察立案審批表

例：寧勞監(jiān)立審（2020）1號

案由

單位名稱

地址

當事法定代表人姓名職務(wù)電話

人情勞工負責人姓名職務(wù)電話

況其他聯(lián)系方式

統(tǒng)一社會信用代碼

案件來源日常巡視檢查（）書面審查（）舉報（）投訴（）其他：

基本案情

立案依據(jù)

承辦人

意見

承辦人：年月日

監(jiān)察機構(gòu)

負責人審

批意見

審批人：年月日

備注

附表5

勞動保障監(jiān)察不予受理決定書

例：寧勞監(jiān)不受（2020）1號

投訴人：______________________________________________________________

地址：________________________________________________________________

我局于—年—月一日接到你關(guān)于

________________________________________（投訴主要內(nèi),容）的投訴°

根據(jù)《關(guān)于實施〈勞動保障監(jiān)察條例〉若干規(guī)定》第十八條規(guī)定，經(jīng)審查,

您的投訴不符合受理條件，決定不予受理，理由與依據(jù)如下：

同時，根據(jù)《關(guān)于實施〈勞動保障監(jiān)察條例〉若干規(guī)定》第十八條規(guī)定,

告知如下:

如不服本不予受理決定書，可以收到本決定書之日起60日內(nèi)向上一級勞

動保障行政部門或人民政府申請行政復(fù)

議，或者自收到本決定書之日起六個月內(nèi)向人民法俄提起行政訴訟。

（人力資源和社會保障行政部門印章）

年月日

本文書一式二份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

附表6

勞動保障監(jiān)察告知書

寧勞監(jiān)告知（2020）1號

你于—年月日前來寧德市勞動保障監(jiān)察支隊投訴（投訴內(nèi)容）

,根據(jù)《關(guān)于實施〈勞動保障監(jiān)察條例〉若干規(guī)定》第

十八條規(guī)定，請你提供_____________________________________________

_________________________________________等用關(guān)證明材料。最后補足

書面材料之日為投訴日。

（人力資源和社會保障行政部門印章）

年月日

備注：本文書一式二份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

二、調(diào)查階段標準流程和相關(guān)文書標準格式

（一）調(diào)查階段標準流程

（二）調(diào)查階段相關(guān)文書標準格式

附表7

勞動保障監(jiān)察回避申請表

案件名稱

申請人

（單位）

申請時間被申請回避人

申請回避

的理由

申請人

（單位）

（E[J章）

意見

簽字：年月日

監(jiān)察機構(gòu)

負責人意見

簽字：年月日

行政部門

負責人意見

簽字：年月日

備注

注：1、本文書一式二份，申請人（單位）、入卷各一份；

2、勞動保障監(jiān)察員的回避，由監(jiān)察機構(gòu)負責人決定；監(jiān)察機構(gòu)負責人的回避，由人

刀資源和社會保障行政部門負責人決定。

附表8

第—頁共—頁

勞動保障監(jiān)察現(xiàn)場檢查筆錄

時間：年—月—日—時—分至時分

地點：__________________________________________________

被檢查單位：__________________________________________________

地址：___________________________________________________

法定代表人（主要負責人）姓名職務(wù)電話

勞資負責人姓名職務(wù)電話

勞動保障監(jiān)察員所在行政部門：_________________________________

勞動保障監(jiān)察員姓名及證件編號：_______________________________

現(xiàn)場檢查事項及檢查情況記錄：_________________________________

注：1、本筆錄尾頁由被檢查單位負責人注明“筆錄內(nèi)容，情況屬實”，并簽字（蓋章），

拒絕簽字（蓋章）的由勞動保障監(jiān)察員注明拒簽情況；

2、本筆錄尾頁由勞動保障監(jiān)察員簽字、記錄人簽字。

附表9

第—頁共—頁

勞動保障監(jiān)察調(diào)查（詢問）筆貳

案由：______________________________________________________________

筆錄起至時間：年_月_日_時—分至_時_分

筆錄地點：__________________________________________________________

被詢問（調(diào)查）人姓名：性別：年齡：

住址：______________________________________________________________

身份證件種類：身份證號碼:________________________________________

工作單位：職務(wù):

聯(lián)系電話：其他聯(lián)系方式:

詢問（調(diào)查）人：（執(zhí)法證號：）

（執(zhí)法證號：）記錄入：

執(zhí)法人員表明身份、出示證件及被詢問（調(diào)查）人確認的記錄：我們是寧德

市勞動保障監(jiān)察支隊的勞動保障監(jiān)察員，這是我們的執(zhí)法證件（向當事人出示

證件，并記錄持證人員姓名和證件號），請您過目確認。

被詢問（調(diào)查）人對執(zhí)法人員表明身份、出示證件的確認記錄：已確認。

告知被詢問（調(diào)查）人申請回避的權(quán)利：不申請。

詢問內(nèi)容：__________________________________________________________

被詢問（調(diào)查）人簽署意見：____________________________________________________

被詢問（調(diào)查）人簽名或者蓋章：年_月_日

勞動保障監(jiān)察員簽名：年_月_日

江：詢問（調(diào)查）結(jié)束后，勞動保國監(jiān)察員應(yīng)將筆錄交給被詢問（調(diào)查）人核對，核對無誤后，由被詢問

:調(diào)查）人在每頁筆錄末尾處注明“以上筆錄我已看過，情況屬實”并簽名（修改處加蓋指紋）。

第—頁共—頁

（以下空白）

被詢問（調(diào)查）人簽署意見：____________________________________________________

被詢問（調(diào)查）人簽名或者蓋章：年_月_日

勞動保障監(jiān)察員簽名：年_月_日

在：詢問（調(diào)查）結(jié)束后，勞動保國監(jiān)察員應(yīng)將筆錄交給被詢問（調(diào)查）人核對，核對無誤后，由被詢問

:調(diào)查）人在每頁筆錄末尾處注明“以上筆錄我已看過，情況屬實”并簽名（修改處加蓋指紋）。

附表10

勞動保障監(jiān)察調(diào)查詢問通知書

例：寧勞監(jiān)詢（2020）1號

（簡要敘述投訴人投訴內(nèi)容，工作時間、工作地點、項目名稱、

違法事實摘要）o為了解你公司/單

位遵守國家勞動法律法規(guī)的情況，根據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》第十

五條第（三）項規(guī)定，現(xiàn)向你公司/單位調(diào)查（調(diào)查檢查事項，例:

你公司在X項目中的勞動用工情況）,請你公

司/單位收到本通知書之日起—（一般為五至十日）日內(nèi)，向我局

勞動保障監(jiān)察支隊提供以下相關(guān)文件資料，并派相關(guān)負責人（持單

位授權(quán)委托書）前來我局勞動保障監(jiān)察支隊作出解釋和說明：

］、;

2、;

提供的以上資料如是復(fù)印件需加蓋單位公章。

不按本調(diào)查詢問書要求接受調(diào)查詢問［或不提供相關(guān)書面材

料）的，我局將依據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》第三十條規(guī)定處以2000

元以上2萬元以下的罰款。

地址：郵編：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

備注：本文書一式二份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

附表11

勞動保障監(jiān)察送達回證

受送達人

送達地點

案由

送達文件

名稱及文號

受送達人代收人

簽名（蓋章）簽名（蓋章）

年月日年月日

送達方式送達時間

郵寄憑證

郵寄時間

名稱及編號

拒收理由

簽名（蓋章）證件編號

送達人

見證人簽名

年月日

（蓋章）

備注

附表12

勞動保障監(jiān)察審計委托書

委托人：（人力資源和社會保障行政部門全稱）_________________

法定代表人：職務(wù)：

地址：______________________________________________________

受委托人：（受委托審計機構(gòu)全稱）____________________________

法定代表人：職務(wù)：

地址：______________________________________________________

依據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》第十五條第（五）項之規(guī)定，我機

關(guān)委托（受委托審計機構(gòu)全稱）

對（被審計單位全稱）的

（審刊事項）實施審計，并出具具有法律效力的審刊報告。

本委托書僅對本次審計有效，且不代替雙方依法簽訂的委托合

同。

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

注：本文書一式二份，受委托人、入卷各一份。

附表13

勞動保障監(jiān)察審計通知書

勞監(jiān)審?fù)ǎǎ┨?/p>

依據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》第十五條第（五）項之規(guī)定，我機

關(guān)現(xiàn)委托（審計機構(gòu)全稱）對你

（單位）_______________________________________

___________________________________________（審計事項）進行審

計。請你（單位）于年—月—日—時前準備好以下文件資

料，并接受審計：

如未按本通知要求提供文件資料接受審計，將依法給予行政處罰。

勞動保障監(jiān)察機構(gòu)地址：郵編：

勞動保障監(jiān)察員：聯(lián)系電話：

受委托審計機構(gòu)地址：聯(lián)系電話：

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

注：本文書一式二份，被審計單位（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

附表14

勞動保障監(jiān)察證據(jù)登記保存審批表

寧勞監(jiān)證存審(2020)1號

當事人

法定代表或負責人聯(lián)系方式

地址

主

要

案

情

證據(jù)登記保

存原因依據(jù)

勞動保障

監(jiān)察員意見

主辦監(jiān)察員：年月日

監(jiān)察機構(gòu)

負責人意見

分管領(lǐng)導(dǎo)

意見

行政部門

負責人意見

附表15

勞動保障監(jiān)察證據(jù)先行登記保存通知書

寧勞監(jiān)證存通（2020）1號

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定,

通知對被調(diào)查檢查人的下列物品在年月日至年

月日期間予以先行登記保存:

編

號證據(jù)名稱數(shù)量備注

保存地點：_____________________________________________

先行登記保存期巨，當事人或者有關(guān)人員不得銷毀或者轉(zhuǎn)移證

據(jù)，違者將依據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》第三十條規(guī)定處2000元以

上2萬元以下的罰款。

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

被調(diào)查檢查人簽名或者蓋章：年月日

勞動保障監(jiān)察員簽名：年月日

注：本文書一式二份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

附表16

勞動保障監(jiān)察證據(jù)先行登記保存處理決定書

寧勞監(jiān)證存處（2020）1號

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，

決定對年—月—日作出的號《勞

動保障監(jiān)察證據(jù)先行登記保存通知書》載明的先行登記保存的證

據(jù)，作出以下處理決定：

（人力資源和社會保障行政部門印章）

年月日

被調(diào)查檢查人簽名或者蓋章：年月日

勞動保障監(jiān)察員簽名：年月日

注：本文書一式二份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

附表17

福建省跨地區(qū)勞動保障監(jiān)察案件委托協(xié)查申請表

編號：寧勞監(jiān)委協(xié)申（2020）1號

單位名稱

被投訴人

單位地址

基本情況

單位聯(lián)系人

協(xié)查范圍□調(diào)查情況□證據(jù)核實□送達文書口督促整改口其他

涉嫌違法

事實摘要

協(xié)查調(diào)查事

項及內(nèi)容

（可附頁）

具體要求

附件

目錄

其他說明

申請機構(gòu)

（辦案機構(gòu)）

意見年月日

軼系人電話傳真

聯(lián)系地址郎編電子郵件

設(shè)區(qū)市勞動

保障監(jiān)察機

構(gòu)審核意見年月日

備注：1.“具體要求”欄中可根據(jù)案件重大緊急程度等情況予以說明，并提出具體協(xié)查要求。

2.“其他說明”欄中可與用關(guān)協(xié)查機構(gòu)先行溝通的情況進行簡要說明。

3.在選擇項目“口”中打“。

4.本表一式三份，設(shè)區(qū)市勞動保障監(jiān)察機構(gòu)審核通過后，一份設(shè)區(qū)市留存，一份報省,

一份返回申請機構(gòu)存檔。

附表18

福建省跨地區(qū)勞動保障監(jiān)察案件委托協(xié)查函

編號：寧勞監(jiān)委協(xié)函（2020）1號

根據(jù)《福建省跨地區(qū)勞動保障監(jiān)察案件協(xié)查辦法》，特提出以下協(xié)查要

求，請予以協(xié)助，并請于收到本函后個工作E內(nèi)將協(xié)查結(jié)果以書面形式

函復(fù)我方。

單位名稱

涉案單位

單位地址

基本情況

單位聯(lián)系人聯(lián)系方式

協(xié)查范圍口調(diào)查情況□證據(jù)核實□送達文書口督促整改口其他

涉嫌違法

事實摘要

協(xié)查調(diào)查事

項及內(nèi)容

（可附頁）

具體要求

附件

目錄

其他說明

委托機構(gòu)：聯(lián)系人：電話：傳真：

地址（郵編）：電子郵件：

辦案機構(gòu)：聯(lián)系人：電話：傳真：

地址（郵編）：電子郵件：

（委托機構(gòu)蓋章）

年月日

注：1.本表一式三份，委托方、受托方、上一級勞動保障監(jiān)察機構(gòu)各一份。

2.在選擇項目“匚1”中打“J"o

附表19

勞動保障監(jiān)察延長時限審批表

寧勞監(jiān)延長審(2020)1號

當事人

法定代表或負責人聯(lián)系方式

地址

、

王

要

案

情

延長

時限

原因

勞動保障

監(jiān)察員意見

主辦監(jiān)察員：年月日

監(jiān)察機構(gòu)

負責人意見

分管領(lǐng)導(dǎo)

意見

行政部門

負責人意見

附表20

勞動保障監(jiān)察中止調(diào)查審批表

寧勞監(jiān)中止審(2020)1號

當事人

法定代表或負責人聯(lián)系方式

地址

主

要

案

情

中止

調(diào)查

原因

經(jīng)辦

人員

主辦監(jiān)察員：

意見

年月日

支隊

審核

意見

三、處理階段標準流程和相關(guān)文書標準格式

（一）處理階段標準流程

違法事實不能成立；違

法行為較輕微且已主動

改正的；宣告破產(chǎn)、解

散、關(guān)閉，沒有財產(chǎn)進

行分配，又沒有相關(guān)義務(wù)

承受人的；應(yīng)當由勞動爭

議處理或訴訟程序辦理

的違法行為超過2年;不

屬于本機關(guān)職權(quán)范圍；不

屬于本機關(guān)管轄范圍；

撤銷立案

行政處理行政處罰

決定審批決定審批

行政處理行政處置

決定書決定書

（二）處理階段相關(guān)文書標準格式

附表21

勞動保障監(jiān)察案件調(diào)查報告

被調(diào)查人：

法定代表人：聯(lián)系方式：

地址：

（當事人的基本情況，包括單位名稱、社會信用代碼、地址、

法定代表人或負責人姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式等）

（案件來源和調(diào)查經(jīng)過，概括交代案件來源：包括線索由來、

登記時間、立案時間和批準立案部門等；調(diào)查經(jīng)過：包括辦案人員

組成、調(diào)查時間、調(diào)查方式等）

（當事人違法事實、違法行為定性、相關(guān)證據(jù)，引用法律條文

要具體到條、款、項、目）經(jīng)查,

上述事實有以下證據(jù)可以證明：

1.；

2.;

3.；

4.;

5.。

（案件處理意見，根據(jù)當事人的違法事實和法律條文，提出具

體處理意見：擬給予行政處罰的，依據(jù)法律條款和本地自由裁量制

度，明確的行政處罰的種類和幅度）

調(diào)查人:

日期：

附表22

勞動保障監(jiān)察責令限期改正指令書

例：寧勞監(jiān)令（2020）1號

（案由）

（認定的事實和證據(jù)）

你公司/單位的行為違反了________________________________

根據(jù)（限期整改依據(jù)）____________________________________

現(xiàn)責令你公司/單位（改正內(nèi)容和期限）_________________________

拒不履行本限期改正指令的，我局將依照《勞動保障監(jiān)察條例》

第三十條第一款第（三）項的規(guī)定對你公司予以行政處罰。

地址：郵編：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

注：本文書一式二份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

附表23

勞動保障監(jiān)察當場行政處罰決定書

寧勞監(jiān)當罰（）號

你單位于年月—日因的行為,違

反了之規(guī)定，事實確鑿?，F(xiàn)依據(jù)

之規(guī)定，決定對你（單位）作出如下行政處罰：

罰款按下列第項規(guī)定方式繳納：

1、當場繳納；

2、接到本處罰決定書之日起15日內(nèi)到

繳納罰款。逾期不履行本處罰決定的，將每

日按罰款數(shù)額的3%加處罰款并申請人民法院強制執(zhí)行。

如不服本處罰決定，可在接到本處罰決定之日起60日內(nèi)向

人民政府或人力資源和社會保障部門申請行政復(fù)議或在6個月

內(nèi)向人民法院起訴。申請行政復(fù)議和訴訟本處罰

決定不停止執(zhí)行。

行政機關(guān)名稱：__________________________________________

行政處罰時間：年—月—日—時—分（24小時制）

行政處罰地點：__________________________________________

勞動保障監(jiān)察員簽名（蓋章）：、

勞動保障監(jiān)察證件編號：、

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

注：本文書一式三份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達問證》）、入卷、備案各一份。

附表24

勞動保障監(jiān)察案件行政處罰（處理）內(nèi)部審批表

案件來源立案時間立案編號

社會信

名稱

用代碼

涉案單位

地址

基本情況

法定代表人聯(lián)系

方式

（主要負責人）

簡要案情及

違法事實

擬實施行政處

罰（處理）依

據(jù)及行政處罰

自由裁量依據(jù)

勞動保障

監(jiān)察員意見

簽字：年月日

監(jiān)察機構(gòu)

負責人意見

簽字：年月日

法制機構(gòu)

審核意見

簽字：年月日

行政部門

分管領(lǐng)導(dǎo)意見

簽字：年月日

行政部門

負責人審批意見

簽字：年月日

備注

附表25

第—頁共—頁

勞動保障監(jiān)察案件集體討論記錄

案件名稱：立案編號：

集體討論時間：年—月—日—時一分至一時一分

集體討論地點：_________________________________________________

主持人：職務(wù)：

記錄人：職務(wù)：

參加人（姓名、職務(wù)等）：_______________________________________

列席人：_______________________________________________________

討論記錄（主要包括：主辦監(jiān)察員、聽證主持人匯報案情，參加討論人

的意見和理由，結(jié)論性意見等）：_____________________________________

參加討論人簽字:

附表26

勞動保障監(jiān)察行政處理（處罰）事先告知書

寧勞監(jiān)罰告（2020）1號

經(jīng)調(diào)查，你公司/單位（違法行為）_________________________

______________________________________違反了（勞動保障法律、

法知或者規(guī)章的規(guī)定）

上述事實有以下證據(jù)可以證明：

1.；

2.;

3.o

根據(jù)（勞動保障法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定）,結(jié)合

《寧德市人力資源和社會保障局行政處罰裁量基準》，經(jīng)研究，擬

對你公司/單位作出如下處罰:

1.;

2...

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條和《勞動保障

監(jiān)察條例》第十九條的規(guī)定，你單位如對該行政處罰意見有異議，

可在接到本告知書之日起五個工作日內(nèi)向我局提出陳述和申辯；逾

期未提出陳述或者申辯，視為你單位放棄陳述和申辯的權(quán)利。

地址：郵編：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

注：本文書一式二份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

附表27

第—頁共—頁

勞動保障監(jiān)察當事人陳述（申辯）筆錄

時間：年—月—日—時一分至一時一分

地點：_________________________________________________________

陳述（申辯）人人：身份證號：

工作單位和職務(wù)：電話：

住址：郵編：

與本案關(guān)系：___________________________________________________

聽取陳述（申辯）人:__________________________________________

記錄人：工作單位：

陳述（申辯）的事實及理由：____________________________________

陳述（申辯）人簽字：記錄人簽字：

注：本筆錄應(yīng)由陳述（申辯）人注明：“陳述申辯筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實”并簽字（蓋

章），聽取陳述（申辯）人和記錄人簽名（蓋章）。

附表28

勞動保障監(jiān)察行政處理（處罰）聽證告知書

寧勞監(jiān)聽告（2020）1號

經(jīng)調(diào)查，你公司/單位（違法行為）_________________________

_________________________________________________________違

反了（勞動保障法律、法規(guī)或者規(guī)章的現(xiàn)定）___________________

上述事實有以下證據(jù)可以證明：

1.；

2.;

3.o

根據(jù)（勞動保障法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定）,結(jié)合

《寧德市人力資源和社會保障局行政處罰裁量基準》，經(jīng)研究，擬

對你公司/單位作出如下處罰：

1.;

2.;

3.o

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，被告

知人有權(quán)要求聽證。被告知人如果要求聽證，可以收到本通知之日

起三日內(nèi)提出聽證申請；逾期未提出聽證申清，視為被告知人放棄

聽證要求。

地址：郵編：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

注：本文書一式二份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

附表29

勞動保障監(jiān)察行政處罰聽證案件審核表

案件名稱立案編號

當事人聯(lián)系電話

聽證申請人聯(lián)系電話

申請聽證

具體事項

事實依據(jù)

及理由

法制機構(gòu)

審核意見

簽字：年月日

行政部門

負責人意見

簽字：年月日

備注

注：本文書適用應(yīng)當事人要求聽任的行政處罰案件，由行政部門法制機構(gòu)審核并簽署意見。

附表30

勞動保障監(jiān)察行政處理（處罰）聽證通知書

寧勞監(jiān)聽通（2020）1號

聽證申請人：

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，應(yīng)聽

證申請人的聽證要求，決定于年—月—日—時—分，在

就_________________________________________________________

一案舉行行政處罰聽證會，屆時憑本通知準時參加。若無故缺席，

視為聽證申請人放棄聽證要求。

聽證會可由聽證申請人的法定代表人（或者本人）參加，也可

委托1至2名代理人參加。

本次聽證會由—擔任主持人，—任聽證員，—任書記員。

在參加聽證前，須作好以下準備：

1、攜帶有關(guān)證據(jù)材料；

2、通知有關(guān)證人出席作證；

3、如委托代理人參加的，須提前辦理委托代理權(quán)限的授權(quán)手續(xù)；

4、如申請聽證主持人和其他人員回避的，應(yīng)及時提出申請。

屆時若無故缺席，視為放棄聽證。

地址：郵編：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

注：本文書一式二份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、入卷各一份。

附表31

聽證筆錄

案由：__________________________________________________________

時間：—年月日時分至時分

地點：__________________________________聽證方式：_____________

聽證申請人：_—法定代表人（負責人）________性別：—

工作單位：____________職務(wù)或職業(yè)：——身份證號：____________

住址（住所）：______________郵編：—______電話：____________

委托代理人：________________性別：_—身份證號：____________

工作單位：____________________職務(wù)：_______電話：____________

委托代理人：—_______________性別：_—身份證號：____________

工作單位：____________________職務(wù)：_______電話：____________

其他參加人：___________________________________________________

案件調(diào)查人：工作單位及職務(wù)：

案件調(diào)查人：工作單位及職務(wù)：

聽證主持人：聽證員：記錄入：

工作單位：______________________________________________________

聽證筆錄（正文）：_____________________________________________

尾面：有關(guān)參加人對聽證筆錄審閱后，注明“上述聽證筆錄內(nèi)容已閱,

記錄屬實?！?/p>

聽證申請人（簽名或蓋章）：年月日

委托代理人（簽名或蓋章）：_____、_____—年一—月―_0

其他參加人（簽名或蓋章）：年月日

案件調(diào)查人（簽名或蓋章）：_____、___________年——月―0

聽證主持人（簽名或蓋章）：年月日

聽證員（簽名或蓋章）：年月日

記錄人（簽名或蓋章）：年月日

附表32

聽證報告

案由：__________________________________________________________

聽證時間：年月日時分至0r

分

聽證地點：______________________________________________________

聽證主持人：記錄人：

聽證申請人：法定代表人（負責人）：

委托代理人：、

案件調(diào)查人：、工作單位：

當事人申辯質(zhì)證的主要內(nèi)容：_____________________________________

爭論焦點問題：_________________________________________________

主持人意見和建議：_____________________________________________

聽證主持人簽名：

聽證員簽名：

年月日

附表33

勞動監(jiān)察案件撤銷立案審批表

寧勞監(jiān)撤審(2020)1號

當事人

法定代表或負責人聯(lián)系方式

地址

主

要

案

情

執(zhí)行情況

勞動保障

監(jiān)察員意見

主辦監(jiān)察員：年月日

監(jiān)察機構(gòu)

負責人意見

附表34

勞動保障監(jiān)察行政處理決定書

寧勞監(jiān)理決（2020）1號

經(jīng)調(diào)查，你公司/單位（違法行為）_________________________

違反了（勞動保障法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定）_________________

上述事實有以下證據(jù)可以證明：

1.；

2.o

根據(jù)（勞動保障法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定）,決定

對你單位作出如下行政處理：

1.;

2.o

逾期不履行本行政處理決定，依據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》第三

十條第一款第（三）項之規(guī)定，給予行政處罰。

如不服本行政處罰決定，可以收到本決定書之日起60日內(nèi)

向（上一級勞動保障行政部門）或人民政府申請行政

復(fù)議，或者自收到本行政處罰決定書之日起六個月內(nèi)依法向人民法

院提起行政訴訟，但不得停止執(zhí)行本行政處罰決定。逾期不履行本

行政處罰決定，又不申請行政復(fù)議或不向人民法院起訴，我局將申

請人民法院強制執(zhí)行C

（人力資源社會保障行政部門印章）

年月日

備注：本決定書一式四份，當事人（填寫《勞動保障監(jiān)察送達回證》）、備案、入卷、決

院各一份。

附表35

勞動保障監(jiān)察行政處罰決定書

寧勞監(jiān)罰決（2020）1號

經(jīng)調(diào)查，你公司/單位（違法行為）_________________________

違反了（勞動保障法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定）_________________

上述事實有以下證據(jù)可以證明：

1.；

2.o

根據(jù)（勞動保障法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定）,結(jié)合

《寧德市人力資源和社會保障局行政處罰裁量基準》，經(jīng)研究，決

定對你公司/單位作出如下處罰:

1.;

2.o

你公司/單位在收到本處罰決定書之日起15日內(nèi)到（賬戶所在

據(jù)行）繳納