造血干細(xì)胞移植后肺部感染

造血干細(xì)胞移植后肺部感染的診斷與處理移植后肺部并發(fā)癥的診斷感染與非感染性疾病的鑒別支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液檢查肺活檢鑒別診斷中應(yīng)當(dāng)常規(guī)篩查的病原細(xì)菌真菌病毒原蟲(chóng)支氣管肺泡灌洗液檢查細(xì)菌和真菌：鏡檢和培養(yǎng)肺孢子菌細(xì)胞學(xué)檢查：常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)和染色、流式細(xì)胞儀分析病毒檢測(cè)：PCR真菌相關(guān)物質(zhì)檢測(cè)：G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)病例1患者張XX，男性，64歲，入院時(shí)間：2017.9.17確診MDS-RAEBⅡ（IPSS-R

極高危）NR，異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后4月，發(fā)熱伴咳嗽氣急加重1周既往情況：2017.5.18行半相合異基因造血干細(xì)胞移植

+17d

白細(xì)胞數(shù)1.37

X10^9/L，中性粒細(xì)胞#

1.08

X10^9/L，粒系植入

+17d骨髓增生可，原始1.%，STR

CD3 96.8%

+1月骨髓嵌合度STR

100%

+30d

可逆性后部腦白質(zhì)病，停CSA換用米芙。

+32d出現(xiàn)雙側(cè)手掌魚(yú)際區(qū)明顯紅色皮疹，觸之有熱度，有痛感，腳掌有少量紅色皮疹。大腿有少量風(fēng)團(tuán)樣皮疹，考慮為aGVHD，予甲強(qiáng)龍40mg

qd。

+22d

G+菌(表葡)敗血癥此次入院情況入院前一周左右發(fā)熱，體溫最高39.8℃，伴有畏寒寒戰(zhàn)，伴有咳嗽咳痰，高熱，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，氣急。無(wú)皮疹，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛。查體：神志清，輕度喘息貌，雙肺呼吸音低，兩下肺可及濕性羅音；心率88次/分，律齊，雙下肢輕中度凹陷性水腫，指末氧飽和度90%。免疫抑制劑：驍悉2#

bid，甲潑尼龍4mg

qod實(shí)驗(yàn)室檢查2017.09.18血常規(guī)：WBC

4.69X109/L，N：1.57X109/L，HB：86g/L，PLT：90X109/L生 化：GLU：9.8mmol/L。白蛋白

27.40g/L

↓

，γGT：286.1U/L血

氣：PaO2

63mmHg，PH

7.41，PaCO2

40mmHg，SaO2

92%。BNP：109pg/ml，TnI(-);感染指標(biāo)：

IL-6

42.16pg/ml、

PCT:0.113、G實(shí)驗(yàn)：37.8pg/ml、血培養(yǎng)（-）EBVDNA：1.9X105拷貝/ml；CMVDNA（-）呼吸道病原體九聯(lián)IgM（-）2017.9.19胸部CT：兩肺散在斑片影，以右下肺為多，心臟增大，心包少量積液。治療：頭孢吡圬+利奈唑胺影像學(xué)：氣管鏡肺泡灌洗術(shù)2017.9.21：第一次氣管鏡檢查：雙側(cè)支氣管粘膜普遍充血，以左側(cè)明顯?？梢?jiàn)管腔內(nèi)較多膿性痰液灌洗液檢查：細(xì)胞學(xué)：白細(xì)胞4.388X109/L,多個(gè)核

90%，單個(gè)核

10%；白介素6：20.42pg/ml；葡聚糖：612pg/ml；細(xì)菌培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌，真菌培養(yǎng)：青霉PCR：EBVDNA

2.5X104拷貝/ml，CMVDNA（-）治療：美羅培南+威凡病例3汪XX，女，41歲，入院時(shí)間:2018.3.6確診AML-M4（DNMT3A+，NPM1+）10月，CR1,

異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后1月余供者為其女兒，5/10相合，血型同

+11d，粒系巨核系植入

+2周，嵌合度STRMNC

97.6%

+3周，順利出院

+8d出現(xiàn)軀干皮疹，BSA30%，甲強(qiáng)龍40mg/d此次入院情況主訴：咳嗽，咳痰，白粘痰3天，伴乏力，活動(dòng)后氣短查體：兩肺未及干濕啰音，心音可，心律齊，HR80bpm，余無(wú)殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：1.4X109/L;

Hb:89g/L，PLT:48X109/L，N：91.4%，生 化：ALB：22g/L，LDH：614U/L，Tbil：24umol/L，余正常血?dú)夥治觯篜H：7.44，PaO2：59mmHg，PaCO2

45mmHg，SaO2

91%。BEcf：6.4免疫指標(biāo)：IgG：2.57g/L，IgM：0.04g/L，伏立康唑濃度：1.68ug/ml；

CSA：147ng/ml感染指標(biāo)：G實(shí)驗(yàn)：76pg/ml，CMVDNA：1.9X105拷貝/ml，EBVDNA陰性，CRP：58.6mg/L；PCT：0.157呼吸道病原體九聯(lián)：支原體IgM，甲流IgM，乙流IgM，副流感IgM，呼吸道合胞病毒IgM，軍團(tuán)菌IgM，腺病毒IgM，科薩其病毒IgM均為陰性。血培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)：細(xì)菌（-），痰真菌培養(yǎng)：毛蘚霉屬氣管鏡肺泡灌洗術(shù)2018.3.8灌洗液鏡檢：顏色：淡黃色，性狀渾濁，有核細(xì)胞：0.190X109/L,

N:18%,

L:26%，巨噬細(xì)胞：56%。真菌，細(xì)菌，寄生蟲(chóng)，PJP未見(jiàn)，鐵染色可見(jiàn)含鐵血黃色細(xì)胞灌洗液細(xì)胞因子：白介素6：31.31pg/ml灌洗液細(xì)菌/真菌培養(yǎng)陰性灌洗液CMVDNA：3.94X106拷貝/ml；EBVDNA陰性。TBDNA陰性。灌洗液GM：陰性灌洗液送檢華大基因研究所：CMV序列數(shù)高氣管鏡后：開(kāi)始發(fā)熱，氣急加重，治療：甲強(qiáng)龍80mg/d+馬斯平+膦甲酸鈉+科塞斯+丙球治療及轉(zhuǎn)歸治療一周后續(xù)情況：氣促、發(fā)熱有好轉(zhuǎn)，激素逐步減量3.16

CMVDNA

1.4X105拷貝/ml

，加更昔洛韋聯(lián)合膦甲酸鈉抗病毒3.26復(fù)查胸部CT：兩肺彌漫分布細(xì)支氣管炎，總體較前好轉(zhuǎn)。3.27

血CMVDNA一度轉(zhuǎn)陰結(jié)局患者在隨后的治療中，再次出現(xiàn)CMVDNA轉(zhuǎn)陽(yáng)并伴隨嚴(yán)重持續(xù)粒缺，血小板減少供者嵌合比例下降至78%，考慮移植物被排斥，給予供者淋巴細(xì)胞輸注等治療，無(wú)改善患者最后因血小板低并發(fā)腦出血死亡病例4王XX，女，35歲，入院時(shí)間:2018.4.8確診AML8年，異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后3月余2014.2診斷AML-M4，染色體：46，XX【20】；基因：IDH/R132，NPM1突變，2014.2-2017.10,多次化療，兩次復(fù)發(fā)，移植前診斷AML-CR3供者：胞弟，男，17歲，HLA

6/10相合，血型相同移植方案抗真菌預(yù)防：泊沙康唑克拉曲濱10mgd-6-d-2（總量50mg，30.7mg/m2）阿糖胞苷3.2gd-6-d-2（總量16g，9.8g/m2）白舒非180mgd-6-d-4（總量700mg，12.5mg/kg，相當(dāng)于口服馬利蘭15.6mg/kg）GVHD預(yù)防：ATG：150mgd-2，125mgd-1（總量275mg，4.9mg/kg）CTX

2.8g（50mg/kg）d+2，1.4g（25mg/kg）d+3，CSA100mgd+4起，MMF720mgtidpo移植過(guò)程2018.1.5和1.6回輸異基因造血干細(xì)胞，計(jì)數(shù)有核細(xì)胞11.2X108/kgCD34+6.1X106/kg,CD3+

6.2X108/kg

+12d粒系植入，皮疹（BSA

30%），甲強(qiáng)龍40mg/日

+16d尿頻尿痛，病毒性膀胱炎（Bkv陽(yáng)性）皮疹消退，尿路癥狀好轉(zhuǎn)，激素減量出院門診隨訪情況2018.4.8胸部CT：兩肺上葉炎癥，但無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱。血常規(guī)：WBC：5.13×109/L，N

85.50%

，HB：118.00g/L，PLT：50.00×109/L，CRP：50.2mg/L，感染指標(biāo)：IL1β<5.00pg/ml，αTNF

：

8.61pg/ml ↑

,IL-10 5.78pg/ml，IL664.80pg/ml

↑，IL821.90pg/ml，IL2受體

562.00U/ml；Tspot檢查：陰性；九項(xiàng)呼吸道病原體IgM檢查：均為陰性。CMVDNA、ED病毒DNA(-)；G實(shí)驗(yàn)：

362.5pg/ml口服美卓樂(lè)+環(huán)孢素A抗排異，可樂(lè)必妥抗細(xì)菌，威凡抗真菌，伐昔洛韋氣管鏡肺泡灌洗術(shù)2018.4.12灌洗液檢查：鏡檢有形成分分析：無(wú)色、微濁標(biāo)本，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.110×109/L，中性粒細(xì)胞：2%，淋巴細(xì)胞6%，肺泡巨噬細(xì)胞72%，纖毛柱狀上皮20%。查見(jiàn)耶氏肺孢子菌滋養(yǎng)體及包囊，其它細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)未見(jiàn)PCR：CMVDNA：陽(yáng)性（2.34X105拷貝/ml，定量值僅供參考）。細(xì)菌/真菌培養(yǎng)：陰性。PMseqTM感染病原體高通量基因測(cè)序：檢出耶氏肺孢子菌（Pneumocystis

jirovecii）序列數(shù)：2125；檢出人類皰疹病毒5型（Human

herpesvirus

5,CMV）序列數(shù)：135；其它細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等未檢測(cè)治療及轉(zhuǎn)歸氣管鏡檢查后：出現(xiàn)發(fā)熱，干咳，胸悶，低氧血癥，復(fù)查胸部CT有進(jìn)展調(diào)整治療：SMZ+科塞斯+磷鉀酸鈉+甲強(qiáng)龍治療3周，癥狀好轉(zhuǎn)，熱退，激素減量，出院隨訪病例5鞠XX，女，35歲確診AML，異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后5月移植前病史：骨髓涂片：AML-M4b骨髓象基因檢測(cè)：NPM1（—），F(xiàn)LT3基因ITD突變（+）染色體：43-46，XX，-8，inv（9）（p11；q13）c，der（16）t（8；16）（q21；q23），-18【cp10】IA誘導(dǎo)后緩解，索拉菲尼靶向治療FLT3突變2016.8.骨髓庫(kù)找到全相合無(wú)關(guān)供者1人移植前情況移植前檢查TSPOT曾為陽(yáng)性，其后轉(zhuǎn)陰性有肺部感染史，胸部CT示：兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，威凡抗真菌治療2016.06.15

B超及上腹部MRI增強(qiáng)提示肝臟多發(fā)異常信號(hào)影2016.06.16行經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)，病理提示肉芽腫性結(jié)節(jié)及壞死。胸椎MRI增強(qiáng)：多數(shù)胸椎體信號(hào)異常，部分累及附件2016.06.17患者化療期間有過(guò)人葡萄球菌人亞種敗血癥2016-07-18

PET-CT：1.白血病化療后，全身部分骨髓葡萄糖代謝略增高，SUV最大值約2.3，白血病浸潤(rùn)不除外。肝臟多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)伴葡萄糖代謝輕度增高，SUV最大值約3.7。脂肪肝。2.雙肺多發(fā)實(shí)變影，考慮炎癥；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；建議隨訪。3.左蝶竇、篩竇及上頜竇炎移植預(yù)處理方案預(yù)處理方案：福達(dá)拉濱45mg

d-6至d-2（總量225mg，30.8mg/m2/d）ARA-C

3.0gd-6-d-2（總量15g，2.05g/m2/d）白舒菲180mgd-6-d-5，120mgd-4,-3（總量600mg，12.5mg/kg）GVHD預(yù)防：ATG-F

200mgd-3-d-1（4.17mg/kg/天）+CSA

+短程MTX2016.8.15回輸供者干細(xì)胞。移植后：粒系植入（+13天），+2周STR-DNA-MNC示供者細(xì)胞100%移植并發(fā)癥

+2周，反復(fù)發(fā)熱，伴隨肝脾多發(fā)囊狀影，先后給與舒普深，澤坦，科塞斯，兩性霉素B，達(dá)托霉素，克倍寧，舒普深，斯沃等抗感染，還給予短暫3周左右診斷性抗癆治療，仍反復(fù)發(fā)熱，給予激素對(duì)癥退熱

+1月，咯血，胸部CT提示右肺多發(fā)實(shí)變，因血小板降至“0”伴額顳部硬膜下/外血腫，停抗癆治療，后痰培養(yǎng)提示黃曲霉，考慮肺部曲霉感染，給與威凡抗真菌，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，體溫正常，血象明顯改善，血小板回升其后隨訪中患者極易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，威凡改為斯皮仁諾抗真菌，SMZ

2#bid口服抗感染，并拔除Porter，但仍間歇發(fā)熱此次入院情況2017.1.24復(fù)查胸部CT：兩肺散在感染性病變，與2017.1.13老片比較炎癥范圍稍有增大，咳嗽加重，兩肺可及干濕羅音治療情況：美平+斯沃+威凡抗感染，喘定，博利康尼+普米克令舒霧化，順爾寧，甲強(qiáng)龍40mg/日等治療，威凡因肝損停用，給予科賽斯抗真菌?；颊甙Y狀有所改善，但仍咳白粘痰，痰不易咳出實(shí)驗(yàn)室檢查2017.2.6血常規(guī)：WBC4.94*10^9/L，N：61%，Hb90g/l，PLT

30*10^9/L生化常規(guī)：ALB：38g/L，球蛋白24g/L，ALT：227，AST：206，γGT：512，TBiL9.6.感染指標(biāo)：TSPOT：陰性。CRP：234mg/L，IL6：59.47pg/ml，葡聚糖：2313pg/ml,

PCT：0.086.血CMVDNA、EBVDNA陰性；痰培養(yǎng)細(xì)菌+真菌（-）無(wú)痛氣管鏡肺泡灌洗術(shù)2017.2.7灌洗液檢查：發(fā)現(xiàn)兩肺上葉吸出較多白色粘液痰，灌洗液鏡檢：卡氏肺皰子蟲(chóng)（-）灌洗液常規(guī)：白細(xì)胞：0.471X109/L，多個(gè)核36%，單個(gè)核

64%。灌洗液感染指標(biāo)：葡聚糖：280.9pg/ml，灌洗液病毒PCR：CMV-DNA（1.1X104拷貝/ml）、EBV-DNA、TBDNA（-）灌洗液真菌培養(yǎng)：青霉；2.11外送新華醫(yī)院灌洗液真菌培養(yǎng)：橘青霉生長(zhǎng)灌洗檢查后治療調(diào)整：荷普欣2.10-抗病毒，斯皮仁諾（2.12-2.19）及兩性霉素B（2.16-2.22）主訴氣管鏡檢查后胸悶癥狀明顯改善無(wú)痛氣管鏡肺泡灌洗術(shù)2017.4.15

患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，氣急，胸悶查體：BP：

85/27mmHg，P：102bpm，SaO2

69%，兩肺可及濕羅音治療：美平+斯沃+兩性霉素B+科塞斯+更昔洛韋+SMZ+甲強(qiáng)龍+丙球+面罩吸氧實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：5.79X109/L,HB

73g/L,PLT:48X109/