心理學(xué) 心身疾病學(xué)習(xí)課件

第十章心身疾病

（psychosomaticdisease)中山三院精神科王相蘭1內(nèi)容心身疾病、心身醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展簡史心身疾病的分類心身疾病的特點心身疾病的發(fā)病機制心身疾病的診斷與防治原則幾種常見的心身疾病2心身疾病心理生理疾病（psychophysiologicaldisease）狹義：指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病。廣義：指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。3心身醫(yī)學(xué)（PsychosomaticMedicine）廣義：研究人類和疾病斗爭中一切與心身相關(guān)的現(xiàn)象，涉及醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會學(xué)等多種學(xué)科。狹義：研究心身疾病的病因、病理臨床表現(xiàn)、診治和預(yù)防的學(xué)科。人類對心身（MIND-BODY）關(guān)系的認識及心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展一、古代：中醫(yī)的心身醫(yī)學(xué)思想人具有“身”和“心”兩個方面：軀體為“形”，心理為“神”；五神（神、魄、魂、意、志）對應(yīng)五臟（心、肺、肝、脾、腎）。神：人精神、意識、思維活動的總稱；魂：運動功能，魂不隨神則出現(xiàn)夢游、囈語；意即意念，想象力；魄是神的表現(xiàn)形式，相當于感覺、生理反射等神經(jīng)活動；志即意志、記憶神、形相互依存：“形具而神生”，“神為形主宰”，故“得神者昌，失神者亡”。形神統(tǒng)一為健康狀態(tài)，“形衰則神無所主，神亂則形有所傷”七情致?。罕憩F(xiàn)：怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎。機理：怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。治療：悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝悲，思勝恐一、古代：西方醫(yī)學(xué)的心身思想一元論與二元論成為影響西方心身醫(yī)學(xué)思想發(fā)展的重要線索。古希臘：亞里士多德：一元論者。精神與肉體是不可分離；希波克拉底：一元論者。人體的血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁4種體液比例正常就屬健康，否則為病態(tài)；“靈魂”源自大腦，體液正常與否，對“靈魂”是否正常起決定作用；四種體液構(gòu)成比的不同形成四種氣質(zhì)；診治疾病應(yīng)注重患者的心理特征以及社會生活的影響柏拉圖：二元論者。精神可與物質(zhì)分離，靈魂可以脫離人體而獨立存在蓋倫：二元論者二、文藝復(fù)興時期以后心身關(guān)系認識的發(fā)展文藝復(fù)興時期（14~17世紀）：一元論成為主流18世紀：開始認識到只有大腦和神經(jīng)系統(tǒng)才有心理活動，為其后心身醫(yī)學(xué)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)受機械論、還原論影響，認為大腦“分泌”思想，類同肝臟分泌膽汁；通過手術(shù)可以“把心靈解剖出來”，總在尋找精神、靈魂或思維所屬的具體物質(zhì)結(jié)構(gòu)19世紀：心身同一論。生理學(xué)、心理學(xué)的研究成果極大地推動了心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使心身醫(yī)學(xué)能建立在科學(xué)研究及實證知識的基礎(chǔ)上，而不僅僅是主觀臆測三、現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)發(fā)展：歐洲概念提出：“心身”（psychosomatisch）：1918年德國精神科醫(yī)師海恩羅特（Heinroch），《睡眠障礙》一書“心身醫(yī)學(xué)”（psychosomaticmedicine）：1922年德特斯切（Deutsch）“心身疾病”（psychosomaticdisease）：1943年哈利得（Halliday）提出，1950年前后經(jīng)亞歷山大（Alexander）大力提倡而被廣泛接受20世紀初，弗洛伊德（Freud）為代表的精神分析學(xué)派著重研究了心身聯(lián)系，闡明情緒在精神障礙及軀體疾病發(fā)生中的重要意義，其關(guān)于心理發(fā)展、內(nèi)部沖突和無意識動機的理論，啟發(fā)并推動了心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展1956年，英國學(xué)者雷吉發(fā)起召開了歐洲心身醫(yī)學(xué)研究學(xué)術(shù)會議，并創(chuàng)刊身心醫(yī)學(xué)研究雜志《JournalofPsychosomaticResearch》三、現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)：美國現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)研究逐漸在國際上占據(jù)重要地位精神分析學(xué)家杜巴（DunbarF）：1935年出版《情緒與軀體變化》，提出特殊人格是心身疾病發(fā)生的重要原因1939年創(chuàng)立《心身醫(yī)學(xué)雜志》（JournalofPsychosomaticMedicine）1944年倡導(dǎo)成立了美國心身學(xué)會（AmericanPsychosomaticSociety）WeissE、EnglishOS和Alexander在美國出版發(fā)行了《心身醫(yī)學(xué)雜志》、《心理生理學(xué)》、《心理神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)》、《腦、行為及免疫學(xué)》、《應(yīng)激》、《發(fā)展心理生物學(xué)》、《心身研究》等多種有關(guān)學(xué)術(shù)刊物，發(fā)表了大量關(guān)于心身醫(yī)學(xué)研究的成果，作出了巨大貢獻三、現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)：科學(xué)基礎(chǔ)美國：生理學(xué)家坎農(nóng)（Cannon）率先觀察特殊情緒狀態(tài)伴隨的生理功能改變，提出人體“戰(zhàn)斗、逃避、恐怖反應(yīng)”（fight，flight，frightreaction）的植物神經(jīng)系統(tǒng)功能變化。在其論著《疾病、饑餓、恐懼和憤怒時的變化》中報道了關(guān)于應(yīng)激的一系列研究，對心身醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義前蘇聯(lián)：巴甫洛夫的高級神經(jīng)活動理論是前蘇聯(lián)心身醫(yī)學(xué)研究的核心貝柯夫繼承巴甫洛夫的條件反射學(xué)說，對大腦皮質(zhì)和內(nèi)臟功能的關(guān)系進行了大量研究，建立“皮層內(nèi)臟相關(guān)學(xué)說”（Corticovisceralmedicine）。主張人是一個統(tǒng)一的整體，大腦皮層具有統(tǒng)率作用，其高級神經(jīng)活動促使機體內(nèi)環(huán)境保持相對穩(wěn)定，全身各器官功能相互協(xié)調(diào)，身心統(tǒng)一，并適應(yīng)外環(huán)境的變化。為心身醫(yī)學(xué)奠定了科學(xué)基礎(chǔ)。心身疾病的概念及其分類區(qū)別于“身心反應(yīng)”指繼發(fā)于軀體疾病的心理反應(yīng)，影響患者社會功能，還可能再繼發(fā)軀體障礙軀體疾病引起的一般心理反應(yīng)：自我意識轉(zhuǎn)變，對疾病的認知反應(yīng)或情緒反應(yīng)軀體疾病影響患者生活質(zhì)量而引起的心理反應(yīng)：原發(fā)性心理障礙（疾病導(dǎo)致殘疾等后果直接限制了患者心理功能）；繼發(fā)性社會后果的影響軀體疾病直接、間接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致的心理反應(yīng)：直接侵犯CNS、腦缺血缺氧、電解質(zhì)紊亂、激素異常、毒素作用等心身疾病概念的演變美國精神疾病診斷治療手冊(DSM)：DSM-I(1952)：心身疾病DSM-II(1968)：心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)，指由情緒因素引起的單一器官系統(tǒng)的軀體癥狀；分類按累及器官，如哮喘為“心理生理性呼吸系統(tǒng)反應(yīng)”。DSM-III(1980)及DSM-III-R(1987)：影響身體狀況的心理因素DSM-Ⅳ（1994）：影響醫(yī)學(xué)情況的心理因素，指對醫(yī)學(xué)疾患起不良影響的心理或行為因素。14心身疾病概念的演變WHO國際疾病分類（ICD）曾設(shè)“心理生理障礙”及“精神因素引起生理功能”分類ICD-10（1993）將“心身疾病”分別歸為“神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙”(F4)，及分散在“伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征”(F5)及其它分類中。15心身關(guān)系分類心身反應(yīng)（psychosomaticreactions）：心理刺激引起的生理反應(yīng)，刺激消除，反應(yīng)消失心身障礙（psychosomaticdisorders）：心理刺激引起的持續(xù)、明顯的生理狀態(tài)偏離，無組織、器官的病理性改變。內(nèi)臟神經(jīng)癥心身疾?。╬sychosomaticdiseases）：出現(xiàn)軀體器質(zhì)性病變16F.Alexander經(jīng)典七類心身疾病消化性潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎甲狀腺功能亢進類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性高血壓支氣管哮喘神經(jīng)性皮炎心身疾?。喊雌鞴傧到y(tǒng)分類消化系統(tǒng)：

胃、十二指腸潰瘍、

潰瘍性結(jié)腸炎、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、貪食癥、腸易激綜合征等。呼吸系統(tǒng)：

支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽等循環(huán)系統(tǒng)：④原發(fā)性高血壓、冠心病、心律不齊等。神經(jīng)系統(tǒng)：血管性頭痛、肌緊張性頭痛等。內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)：⑤甲亢、糖尿病等骨骼肌肉系統(tǒng)：⑥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌肉疼痛、痙攣性斜頸、書寫痙攣等。泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)性多尿、慢性前列腺炎、性功能障礙等。心身疾?。喊雌鞴傧到y(tǒng)分類皮膚系統(tǒng)：慢性尋麻疹、濕疹、斑禿、⑦神經(jīng)性皮炎、多汗癥、慢性蕁麻診、銀屑病等。耳鼻喉：梅尼埃病、暈動癥、咽部異物感等。眼科：原發(fā)性青光眼、眼瞼痙攣、弱視等。兒科：遺尿癥、夜驚、口吃等。婦產(chǎn)科：痛經(jīng)、功血、經(jīng)前期緊張綜合征、功能性不孕、月經(jīng)紊亂等外科：術(shù)后神經(jīng)癥、器官移植后綜合征、整形術(shù)后綜合征、腸粘連等口腔科：特發(fā)性舌痛癥、口腔潰瘍、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征等其他：癌癥等。19心身疾病的特點以軀體癥狀為主，有明確的病理生理過程特殊的個性特征是某種疾病的易患素質(zhì)疾病的發(fā)生、發(fā)展與心理社會應(yīng)激和情緒反應(yīng)有關(guān)生理因素是發(fā)病基礎(chǔ)，心理社會因素是觸發(fā)因素（“扳機”作用）通常發(fā)生在自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官心身綜合治療效果更好心身疾病發(fā)病機制精神動力學(xué)理論心身疾病發(fā)病的三個要素：未解決的心理沖突身體器官的脆弱易感傾向自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動迷走神經(jīng)功能亢進——哮喘、潰瘍病交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進——高血壓病、甲亢心理生理學(xué)理論側(cè)重于心身疾病病理機制的研究Cannon應(yīng)急反應(yīng)（emergencyreaction）：交感系統(tǒng)興奮；心跳、呼吸加快、血壓升高、瞳孔擴大；血液重新分布；血糖升高Selye一般適應(yīng)綜合征（generaladaptationsyndrome）：警戒期；阻抗期；衰竭期三個重要途徑：心理神經(jīng)中介途徑；心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑；心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑行為學(xué)習(xí)理論習(xí)得性無助（learnedhelplessness）：消極應(yīng)對方式繼發(fā)獲益強化行為的學(xué)習(xí)條件反射性生理反應(yīng)：生物反饋療法、系統(tǒng)脫敏療法等觀察學(xué)習(xí)：對他人行為的模仿綜合性觀點：心身疾病發(fā)生的環(huán)節(jié)心理社會刺激傳入大腦：認知評價、人格特征、社會支持、應(yīng)對方式等中介因素的作用大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工：與邊緣系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)化為情緒相關(guān)的內(nèi)臟活動；與運動區(qū)聯(lián)絡(luò)構(gòu)成隨意運動傳出傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引起生理反應(yīng)：神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)整體變化心身疾病發(fā)生：持續(xù)性刺激導(dǎo)致軀體耗竭狀態(tài)，脆弱易感器官（受遺傳、環(huán)境因素影響）出現(xiàn)病理性改變心身疾病的發(fā)病機制26心身疾病的診斷與防治原則心身疾病的診斷原則診斷要點疾病的發(fā)生與心理社會因素有關(guān)（和軀體癥狀有明確的時間關(guān)系）軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變或存在已知的病理生理變化排除神經(jīng)癥和重性精神疾病診斷程序：病史采集、體格檢查、心理評估、綜合分析28心身疾病的治療原則心、身同治原則：根據(jù)不同疾病、病情階段采取靈活而有針對性的綜合性措施心理干預(yù)目標：消除心理社會刺激因素：如改變對焦點事件的認知消除心理學(xué)病因：如改變行為模式消除生物學(xué)癥狀：如經(jīng)松弛訓(xùn)練、生物反饋治療降低血壓29心身疾病的預(yù)防一級預(yù)防：病因預(yù)防。普及相關(guān)科學(xué)知識（包括疾病與心理衛(wèi)生），指導(dǎo)健康生活方式，創(chuàng)造良好社會環(huán)境，消除危險因素二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。定期篩查，綜合干預(yù)三級預(yù)防：有效治療，減少殘疾，預(yù)防復(fù)發(fā)，減少并發(fā)癥，促進軀體和社會功能康復(fù)30常見心身疾病31高血壓病的心理社會因素社會因素：戰(zhàn)爭、社會動蕩、自然災(zāi)害等應(yīng)激因素心理因素：情緒因素:whitecoatsyndrome工作壓力：空中交通管制人員HP發(fā)生率比其他空勤人員高4倍。人格特征：順從、憤怒的扭曲表達等行為模式：高鹽飲食、少動、超重、煙酒等32冠心病與A型行為A型行為：高成就欲望、富于挑戰(zhàn)和競爭精神、爭強好勝、時間緊迫感，易激動、發(fā)怒和不耐煩B型行為：耐心、謙虛、放松、有安全感、適當自尊等33糖尿病的心理社會因素心理應(yīng)激：急劇或持續(xù)創(chuàng)傷性事件人格因素：被動、依賴、適應(yīng)不良、缺乏安全感、優(yōu)柔寡