縣級醫(yī)院收費(fèi)合同范本

縣級醫(yī)院收費(fèi)合同范本第一篇范文：合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）：

住所地：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

乙方（以下簡稱“乙方”）：

住所地：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

鑒于甲方為縣級醫(yī)院，乙方為患者，雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)及乙方支付相應(yīng)費(fèi)用事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

（1）診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)；

（2）藥品、器械、材料等物品的供應(yīng)；

（3）住院、手術(shù)、檢查等醫(yī)療服務(wù)。

1.2乙方同意按照甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費(fèi)用。

二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2.1甲方按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2乙方應(yīng)按照甲方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費(fèi)用。

三、費(fèi)用支付

3.1乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前，按照甲方要求預(yù)付部分費(fèi)用。

3.2乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，按照甲方要求支付相應(yīng)費(fèi)用。

3.3乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，按照甲方要求結(jié)清全部費(fèi)用。

四、違約責(zé)任

4.1甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)向乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

4.2乙方未按照約定支付費(fèi)用，應(yīng)向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。

五、爭議解決

5.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

5.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

六、合同生效

6.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

6.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

七、附件

1.甲方醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

2.乙方身份證明；

3.其他與本合同相關(guān)的文件。

甲方（蓋章）：____________________

乙方（蓋章）：____________________

簽訂日期：____________________

第二篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

甲方（以下簡稱“甲方”）：

住所地：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

乙方（以下簡稱“乙方”）：

住所地：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

丙方（以下簡稱“丙方”）：

住所地：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

鑒于甲方為縣級醫(yī)院，乙方為患者，丙方為乙方指定的第三方支付機(jī)構(gòu)，為保障甲乙雙方及丙方的合法權(quán)益，經(jīng)三方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

（1）診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)；

（2）藥品、器械、材料等物品的供應(yīng)；

（3）住院、手術(shù)、檢查等醫(yī)療服務(wù)。

二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2.1甲方按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2乙方應(yīng)按照甲方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費(fèi)用。

三、費(fèi)用支付

3.1乙方同意通過丙方指定的第三方支付平臺支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

3.2丙方負(fù)責(zé)確保乙方支付費(fèi)用的及時(shí)性和安全性。

四、丙方責(zé)任與權(quán)利

4.1丙方負(fù)責(zé)為乙方提供便捷、安全的第三方支付服務(wù)。

4.2丙方有權(quán)對乙方支付行為進(jìn)行監(jiān)管，確保資金安全。

4.3丙方有權(quán)在乙方違約時(shí)，采取必要的措施保障自身權(quán)益。

五、甲方權(quán)益與責(zé)任

5.1甲方有權(quán)要求乙方按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

5.2甲方有權(quán)要求丙方協(xié)助處理乙方違約事宜。

5.3甲方有權(quán)要求丙方提供乙方支付情況的詳細(xì)報(bào)告。

六、乙方違約及限制條款

6.1乙方未按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為應(yīng)付款項(xiàng)的_____%。

6.2乙方在支付過程中出現(xiàn)欺詐、偽造等違法行為，甲方有權(quán)終止合同，并追究乙方法律責(zé)任。

6.3乙方不得利用丙方支付平臺進(jìn)行非法交易，否則承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、爭議解決

7.1三方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

7.2協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、合同生效

8.1本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

8.2本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

九、附件

1.甲方醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

2.乙方身份證明；

3.丙方支付平臺協(xié)議；

4.其他與本合同相關(guān)的文件。

十、總結(jié)

10.1第三方介入的意義和目的：

（1）保障甲乙雙方及丙方的合法權(quán)益；

（2）提高醫(yī)療服務(wù)支付效率；

（3）降低醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

10.2甲方為主導(dǎo)的目的和意義：

（1）確保甲方醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)權(quán)益；

（2）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；

（3）降低醫(yī)療服務(wù)成本。

甲方（蓋章）：____________________

乙方（蓋章）：____________________

丙方（蓋章）：____________________

簽訂日期：____________________

第三篇范文：第三方主體+乙方權(quán)益主導(dǎo)

甲方（以下簡稱“甲方”）：

住所地：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

乙方（以下簡稱“乙方”）：

住所地：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

丙方（以下簡稱“丙方”）：

住所地：____________________

法定代表人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

鑒于甲方為縣級醫(yī)院，乙方為患者，丙方為乙方指定的第三方支付機(jī)構(gòu)，為保障乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)益，經(jīng)三方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

（1）診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)；

（2）藥品、器械、材料等物品的供應(yīng)；

（3）住院、手術(shù)、檢查等醫(yī)療服務(wù)。

二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2.1甲方按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2乙方有權(quán)要求甲方公開收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并有權(quán)對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑。

三、費(fèi)用支付

3.1乙方同意通過丙方指定的第三方支付平臺支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

3.2丙方負(fù)責(zé)確保乙方支付費(fèi)用的及時(shí)性和安全性。

四、丙方責(zé)任與權(quán)利

4.1丙方負(fù)責(zé)為乙方提供便捷、安全的第三方支付服務(wù)。

4.2丙方有權(quán)對乙方支付行為進(jìn)行監(jiān)管，確保資金安全。

4.3丙方有權(quán)在乙方違約時(shí)，采取必要的措施保障自身權(quán)益。

五、乙方權(quán)益與責(zé)任

5.1乙方有權(quán)要求甲方按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

5.2乙方有權(quán)要求丙方提供支付服務(wù)過程中的詳細(xì)信息，包括支付記錄、資金流向等。

5.3乙方有權(quán)在醫(yī)療服務(wù)過程中，根據(jù)自身需求選擇支付方式。

六、甲方違約及限制條款

6.1甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為應(yīng)付款項(xiàng)的_____%。

6.2甲方不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，否則乙方有權(quán)拒絕支付，并追究甲方責(zé)任。

6.3甲方不得泄露乙方個(gè)人信息，否則承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、爭議解決

7.1三方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

7.2協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

八、合同生效

8.1本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

8.2本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

九、附件

1.甲方醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

2.乙方身份證明；

3.丙方支付平臺協(xié)議；

4.其他與本合同相關(guān)的文件。

十、總結(jié)

10.1乙方為主導(dǎo)的目的和意義：

（1）保障乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)益；

（2）提高乙方對醫(yī)療服務(wù)的滿意度；

（3）確保乙方支付費(fèi)用的安全性和透明度。

10.2弱化甲方為主導(dǎo)的意義和目的：

（1